始于圍絕經(jīng)期的更年期和老年期婦女健康保健策略

陶敏芳

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的2018年人口數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)大陸總?cè)丝?3.953 8億人中60歲及以上人口占17.9%，老年人比例再創(chuàng)新高，提示社會(huì)老齡化程度不斷加重。老年人對(duì)老齡化社會(huì)的貢獻(xiàn)與負(fù)擔(dān)取決于健康狀況，而老年人最常見的健康問題是非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、惡性腫瘤、骨質(zhì)疏松癥、認(rèn)知功能障礙等。其中，心血管疾病、惡性腫瘤、肺部感染、非胰島素相關(guān)的糖尿病是中國(guó)老年人的主要疾病負(fù)擔(dān)來(lái)源。預(yù)測(cè)到2030年，中國(guó)人口快速老齡化將導(dǎo)致慢性非傳染性疾病的負(fù)擔(dān)至少增加40%[1]。老年人的健康狀況除了受個(gè)體遺傳基因影響外，較大程度上還受其生活方式、生活環(huán)境等影響。因此，全面公共衛(wèi)生健康行動(dòng)的實(shí)施需要制訂有效、可行的健康保健策略來(lái)幫助每一位老年人實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

在老齡化人口中，65歲以上人群呈現(xiàn)女多男少的現(xiàn)象，意味著中老年女性的健康需求更為突出。老年女性患阿爾茨海默病、高血壓性心臟病、糖尿病和骨關(guān)節(jié)病的傷殘調(diào)整壽命年(DALY)高于老年男性[1]。除了年齡外，月經(jīng)變化尤其是絕經(jīng)(menopause)現(xiàn)象是女性不同于男性的衰老預(yù)警一個(gè)重要指標(biāo),這為啟動(dòng)女性的老年相關(guān)疾病一級(jí)預(yù)防起到了“鳴哨”作用。2001年由27位國(guó)際婦產(chǎn)科專家在生殖衰老分期專題討論會(huì)發(fā)布了生殖衰老分期系統(tǒng)(stages of reproductive aging workshop，STRAW)，將生育期之后的階段分為絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)期，兩個(gè)時(shí)期各分為早期和晚期[2]。絕經(jīng)過(guò)渡期是從生育期向絕經(jīng)的過(guò)渡時(shí)期；圍絕經(jīng)期包括絕經(jīng)過(guò)渡期和絕經(jīng)后1年。絕經(jīng)過(guò)渡期的開始為圍絕經(jīng)期的開始，即兩次月經(jīng)周期長(zhǎng)度變異與正常周期相差>7 d，圍絕經(jīng)期結(jié)束于絕經(jīng)后1年；該時(shí)期也就是俗稱的“更年期”。

絕經(jīng)是女性一生最后一次月經(jīng)，標(biāo)志著卵巢功能永久性的衰竭。中國(guó)女性的平均絕經(jīng)年齡為49.3歲[3]。圍絕經(jīng)期女性的卵巢功能從旺盛狀態(tài)逐漸衰退至完全消失。卵巢功能衰竭導(dǎo)致的雌激素水平下降使絕經(jīng)后女性全身各系統(tǒng)、器官加速衰老。早期癥狀主要為圍絕經(jīng)期綜合征(perimenopausal syndrome)，包括月經(jīng)失調(diào)、潮熱、盜汗、心悸等血管舒縮功能失調(diào)表現(xiàn)，以及焦慮、抑郁和睡眠障礙等精神神經(jīng)癥狀。隨著絕經(jīng)后時(shí)間的延長(zhǎng)，可出現(xiàn)中期癥狀，包括內(nèi)、外生殖器和泌尿系統(tǒng)加劇退化而出現(xiàn)反復(fù)尿路感染、性功能減退等。晚期可發(fā)生因代謝紊亂造成體重增加、向心性肥胖而導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)病率增高，骨和骨關(guān)節(jié)改變表現(xiàn)為骨痛、骨量減少甚至骨質(zhì)疏松、骨折等，以及認(rèn)知功能障礙等。早、中期癥狀可嚴(yán)重影響圍絕經(jīng)期女性的生活質(zhì)量，晚期出現(xiàn)的慢性非傳染性疾病是危害中老年女性健康的主要原因。通過(guò)科學(xué)干預(yù)可以延遲和(或)避免發(fā)生健康問題。世界各國(guó)(尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家)均高度重視絕經(jīng)人群的健康管理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每天大約有6 000名女性進(jìn)入更年期，到2030年我國(guó)絕經(jīng)人口將達(dá)到2.8億人。盡早、有效的干預(yù)是預(yù)防和(或)延遲中老年女性絕經(jīng)相關(guān)健康問題的關(guān)鍵，在人口老齡化時(shí)代對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)早期(即更年期)的女性進(jìn)行規(guī)范管理尤其具有現(xiàn)實(shí)意義。

然而，由于始于圍絕經(jīng)期健康保健的理念在我國(guó)尚未得到普遍認(rèn)知[4]，(圍)絕經(jīng)期尚無(wú)規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)，(圍)絕經(jīng)期保健的專職醫(yī)務(wù)人員不足等原因，眾多有圍絕經(jīng)期綜合征的女性飽受各種癥狀的折磨，并且隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，各種衰老性疾病的發(fā)病率不斷增高，使更年期和老年期女性的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響、醫(yī)療負(fù)擔(dān)明顯增加，科學(xué)、有效的健康保健策略應(yīng)當(dāng)盡早被大力推廣。

圍絕經(jīng)期健康保健策略包括對(duì)圍絕經(jīng)期機(jī)體生理變化的了解、生活方式的調(diào)整、飲食結(jié)構(gòu)的改變、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，以及必要的醫(yī)療干預(yù)措施。絕經(jīng)雌激素治療是緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀最有效的治療方法，能顯著改善癥狀，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生率并減少骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用也可降低絕經(jīng)后女性心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2016年國(guó)際絕經(jīng)協(xié)會(huì)形成共識(shí)并推薦絕經(jīng)雌激素治療為維持圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女健康的全部策略(其他包括合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、戒煙和適量飲酒等)中的一部分[5]。然而，我國(guó)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)雌激素治療的普及率依然較低，臨床使用率<5%，而發(fā)達(dá)國(guó)家可達(dá)40%。提示我國(guó)大部分絕經(jīng)女性正在忍受絕經(jīng)相關(guān)癥狀的折磨，衰老性疾病的圍絕經(jīng)期預(yù)防率極低，退化性疾病的發(fā)病率隨著年齡增加而增高。造成這些情況的主要原因是對(duì)絕經(jīng)雌激素治療認(rèn)知不足和宣傳不科學(xué)。

絕經(jīng)雌激素治療已有60年歷史，1960年Robert Wilson撰寫的WomenforEver一書闡述了雌激素治療給絕經(jīng)后女性帶來(lái)的福音，確立了絕經(jīng)雌激素治療的價(jià)值，也掀起了西方發(fā)達(dá)國(guó)家女性接受雌激素治療的熱潮。然而，雌激素治療在對(duì)絕經(jīng)癥狀和絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥取得良好療效的同時(shí)，也顯現(xiàn)出一些不良反應(yīng)，如單純雌激素治療使婦女子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率增高，曾一度引起恐慌。該不良事件在補(bǔ)充雌激素治療的同時(shí)添加孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜后得以消除。隨著雌激素臨床使用的獲益效果顯現(xiàn)，學(xué)者們針對(duì)絕經(jīng)后女性心血管疾病發(fā)生增加的現(xiàn)象，也試圖采用雌激素治療以降低絕經(jīng)后女性心血管疾病發(fā)生率，但未能獲得預(yù)期效果，反而增加了高齡(60歲以上)絕經(jīng)后婦女的心血管疾病、卒中事件和乳腺癌等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其中，最著名的是婦女健康倡議(Women’s Health Initiative，WHI)進(jìn)行的一項(xiàng)激素替代治療(HRT)研究[6-7]，為1993年啟動(dòng)的隨機(jī)雙盲研究，共納入了161 808例50～79歲的女性。研究聚焦于絕經(jīng)后女性的心血管疾病、乳腺癌、骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生情況，探索雌激素替代治療的作用。不幸的是，在研究5.2年后，雌激素+孕激素組的中期評(píng)估顯示心血管疾病事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了29%、腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了41%、浸潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了26%、結(jié)腸癌和髖骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分別減少37%和34%。故而，在全世界范圍內(nèi)暫停了絕經(jīng)雌激素治療。在隨后的10年里，相關(guān)專家對(duì)這項(xiàng)研究進(jìn)行了重新分析和評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)此研究存在諸多缺陷，例如納入人群年齡偏大(平均64歲)、參加者肥胖比例過(guò)高(雌激素+孕激素組平均BMI為28.5 kg/m2，雌激素組平均BMI為30.1 kg/m2)、研究對(duì)象丟失率過(guò)高(38%～54%)等。該研究在終止后對(duì)前期研究對(duì)象進(jìn)行了追蹤，累積18年的隨訪結(jié)果顯示，絕經(jīng)雌激素治療不影響全因、心血管和癌癥死亡率，為WHI研究畫上圓滿的句號(hào)[8]。同時(shí)，也達(dá)成了絕經(jīng)雌激素治療的共識(shí)：即絕經(jīng)雌激素治療是緩解女性絕經(jīng)癥狀最有效的方法，對(duì)絕經(jīng)10年內(nèi)、年齡<60歲的女性啟動(dòng)雌激素治療利大于弊[5]。圍繞絕經(jīng)雌激素治療與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的研究還包括心臟和雌激素/孕激素替代研究(Heart and Estrogen/progestin Replacement Study，HERS)[9]、護(hù)士健康研究(Nurses’ Health Study，NHS)[10]等。

絕經(jīng)雌激素治療最具爭(zhēng)議的是誘發(fā)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。WHI研究顯示雌激素+孕激素組浸潤(rùn)性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加了26%。針對(duì)雌激素治療與乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)的研究還包括法國(guó)的一項(xiàng)關(guān)于女性癌癥風(fēng)險(xiǎn)因素的前瞻性隊(duì)列研究[11](Etude Epidémiologique auprès de femmes de l’Education Nationale，E3N)、百萬(wàn)婦女研究(MWS)等。以上研究的結(jié)論為：①雌激素對(duì)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議，乳腺癌是雌激素治療的禁忌證；②孕激素對(duì)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)意見一致,即合成孕激素增加乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議使用天然或接近天然的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜，降低乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。上述結(jié)論為如何安全選擇雌激素治療提供了臨床依據(jù)。

近年來(lái)，隨著我國(guó)女性生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變，血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。絕經(jīng)雌激素治療是否會(huì)增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也是關(guān)注熱點(diǎn)。目前形成的共同認(rèn)識(shí)是絕經(jīng)雌激素治療與血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性缺乏臨床循證學(xué)依據(jù)?？傮w來(lái)說(shuō)，我國(guó)絕經(jīng)后女性，尤其是年齡<60歲、絕經(jīng)10年以內(nèi)女性的血栓發(fā)生率較低。因此，采用絕經(jīng)雌激素治療應(yīng)在年齡<60歲、絕經(jīng)10年以內(nèi)時(shí)盡早啟動(dòng)，可得到最大獲益和最小風(fēng)險(xiǎn)。

此外，絕經(jīng)雌激素治療是一種醫(yī)療行為，臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。由于雌激素受體分布于全身各個(gè)部位，建議開具雌激素處方的醫(yī)師應(yīng)具備一定臨床經(jīng)驗(yàn)，提供最優(yōu)的治療方案，避免在有雌激素相關(guān)疾病或臨床慎用情況時(shí)使用。另外，患者每年至少接受一次全面獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)其個(gè)體化調(diào)整絕經(jīng)雌激素治療方案。鼓勵(lì)對(duì)有條件的女性建立圍絕經(jīng)期健康檔案，這對(duì)提高醫(yī)師的健康管理水平，監(jiān)測(cè)、預(yù)防、延緩衰老性疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要意義。基于信息化的圍絕經(jīng)期健康檔案管理，可提高健康管理的效率、精準(zhǔn)性，并有利于臨床研究的開展。

綜上所述，隨著社會(huì)老齡化的加劇，作為人口大國(guó)，我國(guó)絕經(jīng)人口日益增加。同時(shí)，伴隨我國(guó)經(jīng)濟(jì)文化的不斷發(fā)展，人民對(duì)生活質(zhì)量的要求也不斷提高。因而，尋求更年期保健的女性數(shù)量也不斷增加，始于圍絕經(jīng)期的更年期和老年期婦女的健康保健具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。