兒童早期發(fā)展：為父母提供支持，迎接挑戰(zhàn)

田 園 于廣軍

2001年，聯(lián)合國大會——兒童問題特別會議提出了兒童發(fā)展目標(biāo)：每個兒童都應(yīng)該有一個盡可能好的人生開端；每個兒童都應(yīng)該接受良好的基礎(chǔ)教育；每個兒童都應(yīng)該有機(jī)會充分發(fā)掘自身潛能，成長為一名有益于社會的人。20年來，兒童早期發(fā)展(Early Childhood Development，ECD)已成為國際社會的廣泛共識。腦科學(xué)研究已證實，生命早期是個體具備最大發(fā)育潛力的時期，是遺傳-環(huán)境交互機(jī)制相互作用的關(guān)鍵時期。兒童的體格、認(rèn)知、行為、情緒、精神、社會適應(yīng)性等在這一時期快速發(fā)展，個體在這一階段的經(jīng)歷會對大腦神經(jīng)回路的重塑和各器官生物學(xué)功能的完善產(chǎn)生重要影響，乃至決定一生的發(fā)展軌跡和生命歷程，并且這種影響具有代際傳遞性[1-2]。0～3歲是兒童發(fā)掘各種潛能的最佳時期，是最具低成本、高回報優(yōu)勢的時期。經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織、世界銀行等均指出：投資于ECD既可以提升兒童的發(fā)展水平，又對促進(jìn)國家人力資本的形成和積累至關(guān)重要；能有效提高人口素質(zhì)，減少社會差距[3-4]。

1 ECD和養(yǎng)育照護(hù)框架

聯(lián)合國兒童基金會關(guān)于ECD的定義：兒童的體格、認(rèn)知、情感、社會適應(yīng)和語言等方面的綜合發(fā)展。2018年，WHO、聯(lián)合國兒童基金會和世界銀行等基于全球前沿的研究證據(jù)，聯(lián)合發(fā)布了《養(yǎng)育照護(hù)促進(jìn)兒童早期發(fā)展——助力兒童生存發(fā)展，改善健康，發(fā)掘潛能的指引框架》,目的是促進(jìn)養(yǎng)育照護(hù)政策、方案、服務(wù)的全面提升。該框架圍繞兒童體格、運動、語言、認(rèn)知、社會情緒5個領(lǐng)域的全面發(fā)展，聚焦于“良好的健康、充足的營養(yǎng)、回應(yīng)性的照護(hù)、早期學(xué)習(xí)、兒童安全和保障”5個方面提出了推動兒童實現(xiàn)最佳早期發(fā)展的建議?？蚣転楦鲊贓CD方面的政策投入和服務(wù)設(shè)置，以及提高父母等照護(hù)者的科學(xué)養(yǎng)育能力等提供了指導(dǎo)，為實現(xiàn)3歲以下兒童全面發(fā)展，實現(xiàn)人類健康、發(fā)掘人類潛能，實現(xiàn)國家發(fā)展與全球戰(zhàn)略，實現(xiàn)全球可持續(xù)發(fā)展等目標(biāo)提供指引[5]。

2 重視和靈活運用父母和家庭環(huán)境這個關(guān)鍵變量，推動ECD

兒童生長發(fā)育的外部環(huán)境具有復(fù)雜系統(tǒng)的各種特性：多維度、動態(tài)演化，這也決定了影響ECD的因素從微觀到宏觀分類眾多。以布朗芬布倫納的生態(tài)系統(tǒng)理論作為指導(dǎo)，可一窺究竟。這一系統(tǒng)提出了5個與兒童發(fā)展相關(guān)的子系統(tǒng)，由內(nèi)至外、由小到大如下。①微系統(tǒng)，位于核心，由遺傳、個體特征、家庭、社區(qū)等兒童生活的直接環(huán)境組成。②中系統(tǒng)，由各個微系統(tǒng)之間的聯(lián)系和關(guān)系構(gòu)成。③外系統(tǒng)，是兒童并未直接參與，但卻對其發(fā)育產(chǎn)生影響的環(huán)境，如父母的職業(yè)及其工作環(huán)境。④宏觀系統(tǒng)，如教育水平、衛(wèi)生水平、社會現(xiàn)狀、政府規(guī)劃等。⑤時序系統(tǒng)，即兒童成長過程中，時間和各系統(tǒng)中要素的交互過程和影響。由此可見，ECD需要提供高屋建瓴式的系統(tǒng)框架，應(yīng)從醫(yī)療保健、保育保教、社會保障、政府規(guī)劃等層面全面推進(jìn)有利于ECD的措施[6]，但也需要于細(xì)微處著手，即抓住父母和家庭環(huán)境所構(gòu)成的微系統(tǒng)。

父母和家庭是兒童早期、直接、頻繁接觸的個體和環(huán)境，兒童實現(xiàn)早期發(fā)展所需的各種支持、其他各類系統(tǒng)所能提供的支持，均將通過父母和家庭環(huán)境這一中間變量來傳遞?；蚩梢詻Q定兒童有哪些發(fā)展?jié)撃芎涂赡艿陌l(fā)展水平，而父母所提供的早期環(huán)境卻制約著兒童發(fā)展?jié)撃艿陌l(fā)揮和現(xiàn)實能力的獲得，并成為引起兒童個體差異的核心因素之一[7]。分析國內(nèi)外開展的諸多ECD項目后發(fā)現(xiàn)，各類干預(yù)研究的干預(yù)內(nèi)容，需要通過照護(hù)者的有效行為傳遞到兒童[8-9]，照護(hù)者的職業(yè)類型、受教育程度、文化水平、知識儲備量、情緒和心理狀況等是ECD項目取得預(yù)期效果的關(guān)鍵[3,7,10]。

3 借助兒童保健系統(tǒng)管理服務(wù)，為父母提供支持、迎接挑戰(zhàn)

父母和家庭環(huán)境對ECD的作用如此直接、強(qiáng)烈、持久，然而卻從未有過與父母這一“職業(yè)”或“崗位”相對應(yīng)的規(guī)范化培訓(xùn)或真正意義上的“家長學(xué)?！?，這是對父母育兒的挑戰(zhàn),也是對ECD的挑戰(zhàn)。父母和家庭需要得到支持，從而獲得與ECD有關(guān)的知識，以使幼兒發(fā)展?jié)撃鼙辉缙诎l(fā)現(xiàn)、充分挖掘[11]。

ECD服務(wù)本質(zhì)上是一項圍繞生命早期個體的綜合干預(yù)，是健康促進(jìn)與養(yǎng)育、參與、照顧和保護(hù)等各項措施的有機(jī)整合，更需要協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)在基層進(jìn)行推動。在兒童發(fā)展的最初階段，衛(wèi)生部門是為養(yǎng)育照護(hù)提供支持的主要部門[5,10]。因此，兒童健康工作者特別是兒童保健工作者，就與父母和家庭一樣，處于0～3歲幼兒ECD實踐的最前沿。

3.1 重視對兒童和父母的同期干預(yù)，不斷強(qiáng)化父母的養(yǎng)育照護(hù)理念 在兒童保健的實際工作中，除確保嬰幼兒獲得高質(zhì)量的衛(wèi)生保健服務(wù)外，還應(yīng)提高父母對衛(wèi)生保健的認(rèn)識。突破預(yù)防和疾病治療的限制范圍，幫助父母樹立其是兒童健康和早期發(fā)展第一責(zé)任人的理念，把促進(jìn)嬰幼兒的養(yǎng)育照護(hù)納入兒童保健服務(wù)實踐中。

3.2 持續(xù)傳遞科學(xué)實用、可操作性強(qiáng)的知識 圍繞ECD的5個方面內(nèi)容，通過兒童健康管理服務(wù)、線上和線下多種形式的父母學(xué)習(xí)小組實踐、專題講座等途徑，幫助父母掌握母乳喂養(yǎng)、科學(xué)添加輔食、實踐順應(yīng)喂養(yǎng)、創(chuàng)設(shè)安全環(huán)境等必備知識。提供的信息除適合不同年齡階段、具有操作性和實用性外，也應(yīng)具有一定前瞻性和干預(yù)性，以充分利用兒童個體發(fā)展的敏感性等關(guān)鍵特點，使ECD工作事半功倍[7, 12]。在兒童語言發(fā)育的關(guān)鍵期，在控制其他變量的情況下，主要照護(hù)者的養(yǎng)育知識量與嬰幼兒今后的語言發(fā)展速度和程度顯著相關(guān)[13]。以高危兒的早期發(fā)展服務(wù)實踐為例[14]，當(dāng)兒童出現(xiàn)語言發(fā)育遲緩時，常已錯過最佳干預(yù)期，應(yīng)在發(fā)展關(guān)鍵期到來之前，就幫助父母掌握必要的信息，提早且持續(xù)改善語言的早期發(fā)展環(huán)境，不斷引導(dǎo)父母關(guān)注早期語言輸入方法，學(xué)習(xí)基于共同關(guān)注的語言交流方式，注重給予兒童更多語言表達(dá)機(jī)會等。

3.3 關(guān)注養(yǎng)育技能培訓(xùn)和回應(yīng)性照護(hù)能力的提升 相較于在父母早期養(yǎng)育服務(wù)上起步較早的國家，我國在父母兒童養(yǎng)育技能的培訓(xùn)方面，仍存在明顯差距。研究者分析了ECD服務(wù)在我國的覆蓋情況，結(jié)果表明：通過系統(tǒng)服務(wù)包和基本服務(wù)包，ECD服務(wù)在健康、營養(yǎng)、安全和保障等方面的人群覆蓋率(50%～90%)較好，但在回應(yīng)性照護(hù)和父母培訓(xùn)教育的基本服務(wù)包方面，人群覆蓋率<50%[15]。這也反映了很多家庭對兒童回應(yīng)性照護(hù)的認(rèn)識不夠，缺乏相關(guān)技能知識，且無法科學(xué)健康地養(yǎng)育兒童的現(xiàn)實[13, 15-16]。

對兒童保健工作者來說，除盡可能提供干預(yù)措施和相關(guān)服務(wù)(出生后立即進(jìn)行皮膚接觸、早產(chǎn)或低出生體重兒袋鼠式護(hù)理等)，還應(yīng)持續(xù)和積極地借助傳統(tǒng)和新媒體等途徑，為父母提供回應(yīng)性照護(hù)的相關(guān)信息、咨詢和支持，向家庭解釋何為回應(yīng)性照護(hù)。指導(dǎo)父母觀察并積極地回應(yīng)兒童的動作、聲音、手勢和口頭請求；學(xué)習(xí)如何與兒童之間保持回應(yīng)性交流，發(fā)展適宜性、刺激性的互動。此外，積極提供有關(guān)早期學(xué)習(xí)的信息，解釋和示范如何提供早期學(xué)習(xí)機(jī)會，關(guān)注親子游戲和親子閱讀，利用日常照料的機(jī)會為兒童積累重要的早期學(xué)習(xí)經(jīng)驗。

3.4 推動父母改善養(yǎng)育行為，建立反饋機(jī)制，防止淡出效應(yīng) ECD離不開父母養(yǎng)育行為的持續(xù)改善，而針對ECD項目“淡出”效應(yīng)的研究[8]提示：當(dāng)照護(hù)者養(yǎng)育行為無法真正改善時，干預(yù)期所顯現(xiàn)出來的干預(yù)效應(yīng)，會隨著干預(yù)結(jié)束而逐漸“淡出”，兒童發(fā)展逐漸回到干預(yù)前的軌跡上，無法獲得良好的遠(yuǎn)期結(jié)局。因此，相較不斷向父母提供ECD必需的“硬件”(如書、玩具等)或向照護(hù)者提供知識類育兒信息，推動照護(hù)者行為的建立則更為關(guān)鍵。這就要求兒童保健工作者重視幫助照護(hù)者改善和建立科學(xué)的養(yǎng)育行為習(xí)慣，對照護(hù)者的養(yǎng)育行為改變給予積極關(guān)注和反饋。同樣以高危兒的語言發(fā)展促進(jìn)為例，在父母理解早期語言環(huán)境的關(guān)鍵性后，并不能確定他們就會為孩子創(chuàng)造一個適合的語言環(huán)境，考慮到父母的文化水平等限制，還應(yīng)明確地告訴他們?nèi)绾胃纳坪⒆拥恼Z言環(huán)境，讓家長不斷學(xué)習(xí)自我覺察，記錄行為改變的過程，同時與兒童保健工作者或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行分享和討論。相關(guān)專業(yè)人員應(yīng)及時為家長行為的改變提供反饋，幫助家長思考和調(diào)整自己的養(yǎng)育行為。持續(xù)、定期反饋的重要意義還在于，讓家長有參與和獲得感，感到被支持和鼓勵，從而提升其教育的參與度和效果。

3.5 識別和重視有特殊需要的兒童，向父母提供綜合性的支持 有發(fā)育障礙風(fēng)險或已出現(xiàn)發(fā)育障礙的兒童，其父母育兒壓力更大，易出現(xiàn)精神、心理問題和不良育兒行為，不良育兒行為又作用于兒童個體，使其發(fā)展結(jié)局欠佳[14]。兒童保健工作者要早期識別需要干預(yù)的兒童和(或)父母，為這些兒童和家庭提供以家庭為中心的支持，開展早期診斷、綜合干預(yù)、必要的治療，乃至協(xié)調(diào)社會工作者、福利機(jī)構(gòu)人員等資源，以持續(xù)、多學(xué)科的模式為兒童及其家庭提供支持[17]。

4 總結(jié)與展望

習(xí)近平總書記曾明確指出：“家庭是社會的基本細(xì)胞，是人生的第一所學(xué)?！?。父母是兒童健康和早期發(fā)展的第一責(zé)任人，兒童健康和兒童保健工作者的建議與指導(dǎo)，對這一關(guān)鍵中間變量具有重要影響。作為父母在ECD實踐中最重要的同伴和引導(dǎo)者，相關(guān)專業(yè)人員需要為父母提供支持，共同面對挑戰(zhàn)。兒童保健工作者或?qū)？漆t(yī)師不僅要關(guān)注嬰幼兒的健康水平和發(fā)展?jié)摿ΓP(guān)注父母的身心健康狀況、生活質(zhì)量和照護(hù)能力；積極持續(xù)地對父母進(jìn)行指導(dǎo)，幫助其熟練掌握養(yǎng)育嬰幼兒的技能；不斷整合資源，把對嬰幼兒的支持與對其父母和其他照護(hù)者的支持相結(jié)合，為兒童的早期發(fā)展創(chuàng)造最佳環(huán)境，推動各項促進(jìn)和保障ECD的措施落實，讓每一個孩子都健康成長，盡可能地實現(xiàn)其發(fā)展?jié)摿Α?/p>