常見心血管急癥的應(yīng)對(duì)策略

藍(lán)維偉

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524001；2.解放軍92146部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，廣東 湛江 524001）

0 引言

冬春季是心血管急癥的高發(fā)時(shí)期，具有發(fā)病率高、病情危重、死亡率高的特點(diǎn)，常見的急癥類型包括心源性休克、主動(dòng)脈夾層、快速心房顫動(dòng)等，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。急診是應(yīng)對(duì)各種急癥的第一道大門，心血管急癥患者在急診科就診患者中的比例較高，是急診醫(yī)護(hù)人員面臨最危險(xiǎn)、最重大的一類疾病[1]。急診的早期識(shí)別、正確處理與心血管急癥患者預(yù)后關(guān)系緊密。臨床中主要根據(jù)患者的臨床癥狀表現(xiàn)、心電圖、主動(dòng)脈CT血管造影（CTA）、既往病史等相關(guān)信息，判斷患者病情，對(duì)于心血管急癥患者，需予以絕對(duì)臥床、控制心率、血壓、止痛鎮(zhèn)靜等基礎(chǔ)治療，多數(shù)心血管急癥患者需接受緊急或限期手術(shù)治療[2]。而規(guī)范心血管急癥的救治流程，對(duì)挽救患者生命、改善預(yù)后具有重要的意義。本文現(xiàn)就常見心血管急癥的科學(xué)應(yīng)對(duì)策略展開了如下探討。

1 主動(dòng)脈夾層的處理方法

1.1 診斷。主動(dòng)脈夾層指的是主動(dòng)脈中層出現(xiàn)縱向撕裂的病癥，其間充滿了血液，是導(dǎo)致心血管急癥患者死亡的常見主動(dòng)脈急癥[3]。一旦患者未得到及時(shí)、有效的治療，發(fā)病后2周的病死率約為89%，患者缺乏特異性癥狀，臨床表現(xiàn)多樣，約有38%-40%的患者在首診時(shí)出現(xiàn)漏診情況。主動(dòng)脈夾層患者臨床主要表現(xiàn)為撕裂痛、劇痛，常伴有坐臥不安、煩躁焦慮等癥狀，部分患者無疼痛癥狀。主動(dòng)脈夾層患者的疼痛部位可為醫(yī)師確認(rèn)夾層位置提供參考依據(jù)，前胸痛、胸骨后疼痛，提示病變部位處于升主動(dòng)脈；下頜疼痛、頸部，提示病變部位處于主動(dòng)脈弓；腹部、腰部疼痛提示病變累及腹主動(dòng)脈；肩胛間區(qū)疼痛提示病變部位處于胸降主動(dòng)脈，疼痛移行位置與夾層進(jìn)展方位保持一致。輔助檢查方法主要包括實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心電圖、胸部X線、超聲心動(dòng)圖、CT、MRI，其中實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏可靠的生化指標(biāo)；部分患者心電圖無異常；胸部X線表現(xiàn)為縱膈和主動(dòng)脈結(jié)增寬，但難以準(zhǔn)確區(qū)分高血壓和主動(dòng)脈夾層；超聲心動(dòng)圖無法探及主動(dòng)脈弓及大多數(shù)降主動(dòng)脈，受肺氣腫、體位、體型等因素制約，影響成像質(zhì)量，而經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確性與操作者專業(yè)水平關(guān)聯(lián)密切；CT是診斷主動(dòng)脈夾層的首選方法，患者主要表現(xiàn)為內(nèi)膜漂浮、主動(dòng)脈增寬、可見假腔和真腔，診斷敏感性、特異性可達(dá)到98%-100%；對(duì)于病情不嚴(yán)重、診斷不明的疑似病例，MRI具有較高的特異性、敏感性，可清晰顯現(xiàn)撕裂內(nèi)膜、夾層的程度和類型、真假腔、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈不同分支的血流速度。臨床中通過基本病史、體格檢查，可為醫(yī)師鑒別主動(dòng)脈夾層提供參照，但仍需結(jié)合影像學(xué)檢查確診主動(dòng)脈夾層。

1.2 處理方法。臨床治療主動(dòng)脈夾層除常規(guī)對(duì)癥治療、一般處理外，還需遵循“急診早期處理”原則，使用阿片類藥物控制患者疼痛感，降低交感神經(jīng)張力，控制血壓，使用β受體阻滯劑可達(dá)到上述治療目的。并在使用β受體阻滯劑后給予患者硝酸甘油、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑，或與β受體阻滯劑同步應(yīng)用，避免反射性增加心率。待患者血壓恢復(fù)正常后，仍需持續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，必要時(shí)可采用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑或選擇性β阻滯劑，其中低血壓患者應(yīng)在使用升壓延誤或液體復(fù)蘇治療前，排除假性低血壓。對(duì)于心臟壓塞患者，為挽救患者生命爭取時(shí)間，可在急診術(shù)前行心包穿刺減壓處理。外科手術(shù)方法主要包括區(qū)域性血管置換術(shù)、象鼻手術(shù)、全降主動(dòng)脈置換術(shù)、血栓隔離、介入性腔內(nèi)隔離術(shù)、開窗術(shù)等。主動(dòng)脈夾層預(yù)后較差，病死率較高，長期并發(fā)癥包括局部動(dòng)脈瘤形成、再次夾層、進(jìn)行性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；分支血管受累、低血壓、胸痛消失是患者住院死亡的獨(dú)立預(yù)示因子。

2 心源性休克的處理方法

2.1 診斷。心源性休克指的是由心排出量不足、心臟泵血功能衰竭、組織缺氧缺血致使微循環(huán)障礙所引發(fā)的臨床綜合征。患者滿足下述表現(xiàn)即可判斷為心源性休克：①收縮壓≤90 mmHg，或平均動(dòng)脈壓降低≥30 mmHg，或高血壓患者收縮壓降低60 mmHg，且持續(xù)時(shí)間≥30 min；②心排指數(shù)（CI）≤2.2L（min·m2）；③臟器低灌注，伴有肢體發(fā)冷、發(fā)紺、神態(tài)改變、尿量減少[＜0.5 mL/（kg·h）]癥狀；④肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15 mmHg。臨床中應(yīng)盡早給予心源性休克患者電解質(zhì)、水、酸堿平衡、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，明確患者病因、誘因，使用血管活性藥物改善及穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)。

2.2 處理方法。臨床中需結(jié)合心源性休克患者的誘因、病因給予對(duì)癥處理，其中急性心肌梗死引發(fā)的心源性休克應(yīng)進(jìn)行下述處理：①對(duì)于低血壓與休克導(dǎo)致的病例，應(yīng)予以患者氧療、正性肌力藥、縮血管藥治療；盡快置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；如患者的發(fā)病時(shí)間處于急診冠脈血運(yùn)重建時(shí)間窗中，需盡快安排患者接受冠脈造影、血運(yùn)重建術(shù)治療；②對(duì)于心室游離壁破裂、嚴(yán)重急性二尖瓣反流、室間隔破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥引起急性心肌梗死，導(dǎo)致心源性休克的病例，需行外科急診手術(shù)治療；③對(duì)于右心室心肌梗死引發(fā)的急性心梗死，導(dǎo)致心源性休克的患者，需實(shí)施緊急心包穿刺操作。嚴(yán)重快速型室性心律失?；颊咧?，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者需行緊急電復(fù)律；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定患者應(yīng)結(jié)合患者病情使用抗心律失常藥物。對(duì)于嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊?，需先靜脈使用異丙腎上腺素、阿托品，如條件允許需盡快安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)于心臟瓣膜病導(dǎo)致心源性休克的患者，應(yīng)行外科急診手術(shù)治療。對(duì)于暴發(fā)性心肌炎患者，在使用強(qiáng)心藥物和血管活性藥物的基礎(chǔ)上盡早實(shí)施心室輔助裝置（如ECMO）和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療。對(duì)于電解質(zhì)、水、酸堿平衡紊亂引起的心源性休克患者，需做好下述處理：①監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)，當(dāng)肺毛細(xì)血管楔壓＜14 mmHg、心排指數(shù)＜2.2L（min·m2）時(shí)需及時(shí)為患者補(bǔ)液，并結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化及時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量，通常每日補(bǔ)液量約為1500-2000 mL。當(dāng)患者的肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)到18-20 mmHg時(shí)，需調(diào)慢補(bǔ)液速度；②測定血清白蛋白，如合并低蛋白血癥（＜30 g/L），需及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，但還需注意控制輸注速度，防止速度過快；③監(jiān)測電解質(zhì)、血?dú)夥治?，及時(shí)糾正酸堿、電解質(zhì)平衡紊亂。

3 快速心房顫動(dòng)的處理方法

3.1 診斷。心房顫動(dòng)是臨床高發(fā)心律失常病癥，快速性房顫是急診常見可的心律失常類型之一，房顫發(fā)生與血栓栓塞、心力衰竭、卒中等關(guān)系緊密，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)[4]。快速性心房顫動(dòng)是指發(fā)作時(shí)心房顫抖的病癥，快速心室率持續(xù)時(shí)間通?！?8 h，常見病因包括高血壓、肺部感染、甲亢等疾病。心房顫動(dòng)可通過體格檢查、臨床癥狀進(jìn)行初步判斷，但仍需結(jié)合心電圖檢查明確診斷，患者心電圖表現(xiàn)為P波消失，呈一系列快速、連續(xù)、不規(guī)則的心房激動(dòng)波，又被稱作顫動(dòng)波，在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅵ導(dǎo)聯(lián)、AVF導(dǎo)聯(lián)最為明顯。房顫患者的心房血流速度緩慢，血流狀態(tài)明顯異常，且腸伴有內(nèi)皮損傷，容易形成血栓，并附著在凹凸不平的梳狀肌，患者經(jīng)復(fù)律治療時(shí)容易引起血栓脫落，并經(jīng)血運(yùn)系統(tǒng)達(dá)到其他靶器官，造成栓塞，危及患者的生命安全。因此急診處理快速心房顫動(dòng)的的關(guān)鍵在于“一抗栓”、“二評(píng)估”、“三降律”、“四轉(zhuǎn)復(fù)”[5]。

3.2 處理方法。抗栓治療貫穿快速心房顫動(dòng)治療的始終，醫(yī)師在對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行臨床評(píng)估前，應(yīng)先給予患者抗栓治療，防止血栓引發(fā)腦栓塞、肺栓塞等不良預(yù)后。臨床中部分快速心房顫動(dòng)患者無需接受抗栓治療，包括年齡≤65歲、心臟功能、結(jié)構(gòu)正常的孤立性房顫、或存在抗栓禁忌癥的患者，其余病例應(yīng)接受抗栓治療。對(duì)于卒中、血栓中高?；颊?，也應(yīng)盡快使用肝素，短期口服抗凝劑，對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過48 h且超聲檢查未見血栓征象的病例，需在復(fù)律前給予患者全身肝素化抗凝處理。心房顫動(dòng)小于48 h的患者，經(jīng)肝素抗凝治療后進(jìn)行電復(fù)律或藥物治療的安全性較高；對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間超過48 h、未接受抗凝治療的患者，在復(fù)律前需接受華法林口服治療3周，待復(fù)律成功后繼續(xù)抗凝4周，防止心耳部收縮、延遲恢復(fù)，導(dǎo)致新血栓形成。對(duì)于房顫復(fù)發(fā)、合并二尖瓣病、栓塞病史、心肌病的患者，抗凝時(shí)間需超過4周。并積極控制心室率，對(duì)于未發(fā)生預(yù)激綜合征的患者，建議使用艾司洛爾、普蔡洛爾、美托洛爾等β受體阻滯劑或地爾硫?、維拉帕米等非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療，以減緩心室率。當(dāng)其他方法治療效果欠佳或存在禁忌癥時(shí)，應(yīng)給予患者胺碘酮靜脈給藥治療，控制心室率。

4 結(jié)論

綜上所述，心血管急癥是心血管病領(lǐng)域危險(xiǎn)性最大、死亡率最高、消耗資源最多的重大疾病。主動(dòng)脈夾層、心源性休克、快速心房顫動(dòng)作為常見的心血管急癥，具有病情復(fù)雜、危重的特點(diǎn)，病死率較高。為了保障患者的預(yù)后和治療安全性，急診醫(yī)師應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，結(jié)合患者癥狀表現(xiàn)、既往病史、輔助檢查等手段明確患者病況，把握救治的黃金時(shí)機(jī)，正確處理心血管急癥患者。