營養(yǎng)環(huán)境評價體系的應用研究綜述※

卜俊芝 何 宏 嚴利強 王玉寶

(浙江旅游職業(yè)學院，浙江 杭州 311231)

對大多數人來說，健康的生活方式是一個需要意志力和持久性的選擇，但是很多的飲食決定是在低意識水平下做出的。如果不能創(chuàng)造健康的飲食環(huán)境，那么通過個人行為改善飲食行為的努力就會收效甚微。因此，包括世界衛(wèi)生組織、國際肥胖特別組織、美國疾控中心等多個組織機構均認同這樣的觀點——環(huán)境干預和政策干預是影響個體飲食、運動行為以及個體體重的最有力措施之一[1]。在追求體驗經濟的環(huán)境下，讓消費者在餐飲過程中親身浸入營養(yǎng)環(huán)境中，主動做出健康的餐飲選擇，比被動說教效果好。目前，各國均頒布膳食指南甚至營養(yǎng)立法等政策來改善營養(yǎng)環(huán)境?！盃I養(yǎng)環(huán)境”(Nutrition Environment)越來越受到公共衛(wèi)生專家和決策者的關注，成為潛在可改變飲食環(huán)境的決定因素。目前，我國也開始關注營養(yǎng)環(huán)境的建設，國家衛(wèi)健委連續(xù)發(fā)布《營養(yǎng)健康食堂建設指南》《營養(yǎng)健康餐廳建設指南》《餐飲食品營養(yǎng)標識指南》3項指南，提出營造營養(yǎng)健康環(huán)境，為推進健康中國建設夯實營養(yǎng)健康基礎。

創(chuàng)建營養(yǎng)健康的食品環(huán)境以及評價營養(yǎng)環(huán)境的健康程度，需要具體可量化的評價工具，國外已有很多關于營養(yǎng)環(huán)境評價工具(Nutrition Environment Measure Survey，NEMS)的研究[2-6]，而國內關于營養(yǎng)環(huán)境的研究就極少[7-8]，對其評價工具的研究幾乎沒有。因此，本文借鑒國外有關營養(yǎng)環(huán)境評價工具應用的研究成果，以期為創(chuàng)建符合我國飲食文化特點的中國餐飲營養(yǎng)環(huán)境評價工具提供一些參考，助力我國營養(yǎng)健康餐廳和營養(yǎng)健康食堂的建設。

1 營養(yǎng)環(huán)境的概念由來

聯合國世界糧食安全委員會糧食安全和營養(yǎng)問題高級別專家小組(High Level Panel of Experts on Food Security and Nutrition，HLPE)在其許多出版物中呼吁塑造有利于營養(yǎng)健康的食物環(huán)境。食物環(huán)境是一個綜合概念，人所處的物理、經濟、政策和社會文化環(huán)境等等因素綜合影響人們的食物消費行為。HLPE認為可以對食品環(huán)境采取適當的行動來創(chuàng)造支持健康飲食的營養(yǎng)環(huán)境，也有證據表明消費者營養(yǎng)環(huán)境和飲食結果之間存在正相關作用。例如，超市為改善零售食品環(huán)境的健康狀況而采取的干預措施在影響飲食行為方面已顯示出有希望的結果。這些干預措施包括利用定價、金錢獎勵、健康產品可選擇性、放置位置和促銷信息來增加健康食品的可獲得性、吸引力和購買性。此外，在食品服務環(huán)境中管理食物的位置或順序被發(fā)現會影響食物選擇[9]。因此，作為促進干預措施和健康飲食政策的背景，營養(yǎng)環(huán)境有很大的希望。

人的行為影響因素分為個人內部、人際、組織、社區(qū)、物理環(huán)境和政策6個層次。針對多個層面的干預措施被認為是促進健康行為的最有效措施。[3]如何評價多層面對行為的影響，學者們提出了一個基于生態(tài)學方法的營養(yǎng)環(huán)境研究概念模型。營養(yǎng)環(huán)境包括了4種類型的營養(yǎng)環(huán)境，即社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境、團體組織營養(yǎng)環(huán)境、消費者營養(yǎng)環(huán)境和信息環(huán)境。社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境，它著重評價社區(qū)食物來源的分布，包括社區(qū)中存在的商店和餐館等食品店的數量、類型、位置和可達性；團體組織營養(yǎng)環(huán)境，指在工作場所、學校、運動俱樂部或家中向確定的群體提供食物的健康狀況；消費者營養(yǎng)環(huán)境，描述食品店的店內環(huán)境，包括商店和餐館健康食品的可選擇性、價格、質量和促銷推廣情況等；信息環(huán)境，體現媒體報道和廣告對消費者營養(yǎng)健康選擇的影響。其中，消費者營養(yǎng)環(huán)境和社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境產生的影響最為廣泛。越來越多的國外學者把研究重點投向了與飲食行為相關的“營養(yǎng)環(huán)境”這一方向，通過改善營養(yǎng)環(huán)境進而提升國民飲食健康狀況。

2 營養(yǎng)環(huán)境評估工具的研究

量化和評價消費食品環(huán)境需要有效、可靠的評價工具。Glanz等人在2007年開發(fā)的營養(yǎng)環(huán)境測量調查工具(Nutrition Environment Measure Survey,NEMS)[3]，它是一項觀察性的清單量表，最初是美國農業(yè)部基于飲食和營養(yǎng)指南而開發(fā)的。根據政府或者健康協會對健康飲食的建議，對評分員進行NEMS工具中的評價指標進行解讀和應用培訓，實地觀察消費者營養(yǎng)環(huán)境，對其健康食品的可獲得性、質量、價格等促進健康飲食的影響因素根據量表進行評分，用kappa統計量評估二分類變量和連續(xù)變量的類內相關系數(ICC)來評估所有食物類別、得分和總得分之間的信度，用其置信區(qū)間(CI)來評估評分員之間的信度，該工具提供了一個綜合得分，可幫助決策者確定營養(yǎng)環(huán)境狀況以及干預方向。不同研究者通過調整原始的NEMS，應用于不同類型的食物環(huán)境如食品店、餐館、街角商店的NEMS系列[9]，使其在不同的區(qū)域和國際環(huán)境中使用，還設計了針對兒童[1,10]、大學生[11]、軍人[12-13]等人群的NEMS工具，此外還有應用于評估食品政策的有效性等[14]，這些工具都在相應的食物環(huán)境研究中得到了有效性驗證。

2.1 不同消費環(huán)境的NEMS系列

2.1.1 NEMS-R(NEMS Restaurant Measures)

NEMS-R是一種有效的觀察性措施，旨在測量餐廳的主菜單和兒童菜單上提供的食品和飲料的相對健康程度，它關注健康飲食的可選擇性，促進健康飲食的舉措，阻礙健康飲食的障礙、價格策略和標識/促銷等，以評估餐廳對健康飲食的支持程度[8]。評估美國餐廳的營養(yǎng)環(huán)境，主要包括以下指標：健康主菜的選擇，無添加醬汁的水果和蔬菜，全麥面包和烤薯片，健康飲料(無糖汽水、100%果汁、低脂或脫脂牛奶、牛奶替代品、其他低熱量飲料)，兒童菜單(兒童菜單的可用性以及非油炸主菜的可用性，100%的果汁，1%的脂肪或脫脂牛奶)，健康食品的宣傳(菜肴營養(yǎng)信息和低脂肪、低卡路里等健康標識)，健康飲食的障礙(無限量供應等鼓勵過多食物攝入)，價格策略(健康食品的價格具有競爭性、鼓勵小分量)。得分越高，說明有更多的健康選擇和促進健康飲食的舉措，有更好的營養(yǎng)環(huán)境。

Brian等[4]利用NEMS-R模型評估美國217家餐館的營養(yǎng)環(huán)境，研究表明只有21%的可坐下就餐的餐館和36%的快餐店有健康主菜，不到7%的菜單提供了營養(yǎng)信息，很少有餐廳強調健康菜單項目。餐館里出現鼓勵不健康飲食標識是健康飲食標識的3～4倍。不健康的主餐價格和健康主餐一樣的價格或者更便宜，而且很少有餐廳會提供小份的減價食物。研究證實要讓消費者在大多數餐廳選擇更健康的食物顯然是非常困難的。Kathryn等[5]應對同樣的情況提出了相應的改善對策，快餐店的首要任務是改變價格以減少過度飲食的動機，并增加健康食品的供應。對于可坐下就餐的餐館來說，重點是提供健康的主菜、健康食品的宣傳和營養(yǎng)信息。NEMS-R模型也表明，高貧困社區(qū)的人群所處的營養(yǎng)環(huán)境更糟糕，特別需要干預措施來改善罹患肥胖癥的高風險境況。

2.1.2 NEMS-S(NEMS Store Measures)

評估食品商店的營養(yǎng)環(huán)境，原則就是收集不同商店間可比較的食物種類和食品信息，包括食品商店的類型和位置、健康食品的可獲得性和菜品營養(yǎng)信息、定價(購買健康食品的成本是否更高)、促銷(促銷活動包括鼓勵選擇健康和不健康食品的標志和展示)和健康食品的放置位置，并評估蔬菜和水果的質量。NEMS-S是為數不多的具有信度和效度的審計工具之一，已被反復用于消費者營養(yǎng)環(huán)境的研究。美國版本的NEMS-S有11種食品指標來評估健康選項的可獲得性以及價格差異：低脂或脫脂牛奶、新鮮水果、新鮮蔬菜、瘦肉級牛肉、無脂或降脂熱狗、低熱量冷凍晚餐、低脂烘烤食品、無糖汽水和100%果汁、全麥面包、烤薯片和低糖谷類食品。得分越高，說明健康食品更容易獲得，健康食品價格更低，產品質量更好，或者是這些因素的綜合。James等[6]利用NEMS-S比較了亞拉巴馬州9個鄉(xiāng)村縣的雜貨店和便利店健康食品的可用性、價格和質量，提出雜貨店和便利店都可以作為戰(zhàn)略干預點來改善農村的營養(yǎng)環(huán)境。

2.1.3 NEMS-CS(NEMS Corner Store Measures)

NEMS-CS作為NEMS-S的一個適應版本開發(fā)出來，擴大了NEMS-S應用范圍，用于測量城市街角商店的食品環(huán)境，在NEMS-S的內容中還加入冷凍和罐裝水果和蔬菜，以及健康谷物、其他零食和飲料的評估。NEMS-S和NEMS-CS這兩種工具都按照量表對食品環(huán)境的食品可得性、價格和質量這3方面進行得分匯總。得分越高，說明健康食品更容易獲得，健康食品價格更低，產品質量更好，或者是這些因素的綜合。

2.1.4 NEMS-V(NEMS Vending Tool)

自動售賣機中高糖、高能量的飲料及食品常常是不健康的因子。2012年美國愛荷華州公共衛(wèi)生部使用NEMS-V評估工具幫助改善愛荷華州的自動售賣機營養(yǎng)環(huán)境。Markwell等[13]應用NEMS-V模型探究工地上的自動售賣機營養(yǎng)環(huán)境，發(fā)現年輕工人以及工作時間太長這兩個因素造成配方咖啡及不健康飲料的銷售量增加，可以優(yōu)化自動售賣機改善工人健康狀況。學者們利用NEMS-V模型發(fā)現已有健康自動售貨合同的自動售貨機中提供的不健康產品更少，驗證了加拿大資助的公共娛樂和體育場所健康自動售貨機政策有效性[14]，研究證據表明實施此類政策可大大改善兒童接觸到不健康食品而導致肥胖的情況。

2.1.5 NEMS-P(THE Perceived Nutrition Environment)

Glanz博士和他的工作人員后續(xù)開發(fā)了感知營養(yǎng)環(huán)境(NEMS-P)的工具[3]。與其他NEMS工具不同，NEMS-P不是一種觀察性客觀測量工具，該模型假設感知營養(yǎng)環(huán)境和客觀測量的營養(yǎng)環(huán)境是相關的，這兩者相互作用通過食品購買行為(如購物頻率、購物計劃)、餐館就餐頻率和家庭食品環(huán)境直接和間接地影響飲食行為。因此，本模型調查項目包括社區(qū)營養(yǎng)環(huán)境、消費者營養(yǎng)環(huán)境、家庭食品環(huán)境、食品購買行為、飲食行為、背景特征這幾個方面。家庭食品環(huán)境包括家庭內健康和不健康食品的可獲得性。食品購買行為與家庭食品環(huán)境之間存在著某種關系，而家庭食品環(huán)境又直接影響著人們的飲食行為。在這個模型中，社會心理因素被定義為購買行為及飲食行為中體現的對營養(yǎng)、食品不安全的感知和食品購買動機。背景特征包括健康行為、社會人口學變量、自我報告的健康狀況、BMI和節(jié)食史。利用卡方檢驗和方差分析構建各類因素的貢獻度。顯而易見，各國的飲食習慣和消費模式各不相同，因此Alba[15]將Glanz開發(fā)的感知營養(yǎng)環(huán)境(NEMS-P)進行修改，應用于評估西班牙食物環(huán)境的感知和觀察特征，有助于制定有效的政策干預措施，以減少當地人群的超重概率。

2.2 不同消費人群的NEMS研究

2.2.1 兒童營養(yǎng)環(huán)境的調查

學齡兒童和青少年午餐就餐主要在學校，Evenhuis等[1]人也報道學校兒童的營養(yǎng)攝入受到學校食物環(huán)境的顯著影響。因此，全球展開利用NEMS工具分析學校的營養(yǎng)環(huán)境的研究。研究顯示大多數學校的營養(yǎng)環(huán)境不佳，主要存在供應商出售的大多是提神飲料、碳酸飲料和油炸食品，而為學生準備的綠色蔬菜和水果卻不足。為了增加學校食堂的健康食品供應，解決食堂食品處理人員的關注和知識是很重要的。然而，食品從業(yè)人員的食品營養(yǎng)知識得分明顯低于普通公眾。學者們就展開了一項學校營養(yǎng)計劃[2]，主要包括營養(yǎng)教育和創(chuàng)建學校健康食品環(huán)境的校本干預計劃，營養(yǎng)教育課程由教師采用模塊化實施，健康學校食品環(huán)境則由食堂食品管理人員按照馬來西亞教育部制定的標準食堂指南實施。通過增加學校銷售符合健康營養(yǎng)指導方針的全谷類食品的供應，并取消在學校環(huán)境中提供或銷售不健康食品，如加糖飲料和高能量、營養(yǎng)不良的食品，為學校提供膳食標準。結果顯示，干預組的學生營養(yǎng)知識、態(tài)度和實踐、飲食行為、體育活動、身體組成、心理健康、認知表現和與健康有關的生活質量均有提升。

然而事實上，一年中孩子醒著的時間20%是在學校，但其余80%時間所在的家庭和娛樂場所的營養(yǎng)環(huán)境更需要關注。僅僅針對學校營養(yǎng)環(huán)境可能不足以解決孩子營養(yǎng)不良或營養(yǎng)過剩問題。人們選擇食物主要基于口味、成本和便利性，其次是健康和品種，不過每個人對這些維度的重視程度也各不相同，但兒童尤其容易受到外部影響，因為他們沒有考慮到今天不健康的飲食選擇會對未來造成后果。但是成人可以做出成熟的選擇，或者為孩子塑造一個健康飲食的榜樣。所以營養(yǎng)環(huán)境的改善，不僅需要政策和物理環(huán)境變化，而且重點是改變食物供應商、學校員工、教師、家長和學生的對于營養(yǎng)健康的重視。Dana等[10]從供貨商角度提出策略，通過調整健康食品以有競爭力的價格取代不健康的食品，同時鼓勵人們用健康食品替代不健康食品，結果表明，價格調整和環(huán)境變化增加了低脂食品的可獲得性和推廣，導致青少年購買更多的低脂食品，而對學校收入也沒有不利影響。Allison等[16]對韓國7所小學和8所中學的學校營養(yǎng)環(huán)境以及學生的家庭營養(yǎng)環(huán)境，進行了為期兩年的跟蹤調查，多水平回歸分析結果顯示，干預兩年后，兒童的水果、蔬菜和纖維攝入量顯著增加，而總脂肪攝入量和含糖飲料每日熱量攝入百分比顯著下降，家庭烹飪頻率增加，增加營養(yǎng)成分標簽的閱讀頻率以及增加了蔬菜和水果的消耗量。研究論證了綜合學校干預對低收入兒童及其家庭的健康存在潛在的持續(xù)影響。

綜合來看兒童營養(yǎng)環(huán)境的改善，從以前簡單地對消費者需求做出反應，到現在通過積極地操縱食品供應，創(chuàng)建健康的營養(yǎng)環(huán)境，甚至將營養(yǎng)干預再前移至托兒所。學者們在家庭托兒所中展開營養(yǎng)環(huán)境調研并改善營養(yǎng)環(huán)境的計劃[17]，結果表明參與改善營養(yǎng)環(huán)境計劃的家庭托兒所大大減少兒童在護理期間對精制谷物和高脂肪食物的攝入量，也促進后期健康飲食行為。研究也鼓勵食物提供者應與兒童坐在一起，吃同樣的食物，樹立健康飲食行為的榜樣，并為兒童和家庭提供營養(yǎng)教育機會。要確保家庭中實施支持兒童健康飲食行為的一貫做法，還得制定書面的營養(yǎng)政策并向養(yǎng)育家庭傳播這些政策。

2.2.2 大學生營養(yǎng)環(huán)境的調查

在加利福尼亞四年制大學或附近的餐飲場所和食品店使用校園餐飲營養(yǎng)環(huán)境測量問卷(NEMS-CD)對所有18個校園餐飲場所進行評估，而利用NEMS-S對2個校園食品商店和37個校外食品商店進行評估[2]。結果發(fā)現，快餐店在健康的主菜供應方面的綜合得分最高，而坐著就餐的餐廳得分較低。美食廣場通過提供更健康的配菜和飲料選項，為人們提供了更多的健康選擇。學者們也采用NEMS-R工具評估巴西大學的食物環(huán)境[11]，只有16%的銷售點提供了食品成分或產品的營養(yǎng)信息。校園健康食品和營養(yǎng)質量的總體選擇大多受到產品的供應和較高價格的限制。

綜合來看，大學校園營養(yǎng)環(huán)境可以提出積極措施，這些措施包括增加整體健康主菜的比例，改善健康配菜和飲料的種類，在購買點提供營養(yǎng)信息，提供標識和實施定價策略，以促進更健康的飲食選擇?？傊?，這些結果為規(guī)劃干預措施提供了參考。

2.2.3 軍人營養(yǎng)環(huán)境的調查

Julia等[12]通過商店營養(yǎng)環(huán)境測量調查(NEMS-S)、餐館營養(yǎng)環(huán)境測量研究(NEMS-R)和軍事營養(yǎng)環(huán)境評估工具(mNEAT)對基地內外食品店進行評估，以確定食品店對健康飲食的支持程度。結果表明盡管基地提供的健康選擇比平均水平好，但軍事基地周圍的整體環(huán)境幾乎不支持健康飲食。健康食品可選擇少，也很難找到商家做出健康選擇、定價和促銷的引導信息，故而提出軍人營養(yǎng)環(huán)境提升的迫切需求。

3 營養(yǎng)環(huán)境評估工具的應用拓展

3.1 作為政府改善民生健康狀態(tài)的有利舉措

利用NEMS-S工具評估城市商店的營養(yǎng)環(huán)境，發(fā)現市民慢性病與缺乏新鮮果蔬和民族文化食品有關，這為改善營養(yǎng)環(huán)境的政策制定提供了理論依據。為了改善低收入人群的健康，許多國家實施食品援助計劃，常見在街頭分設食品室，也叫食品柜和食品銀行。如何發(fā)揮食品室的最大化功效一直是人們關注的焦點。與改變庫存或傳統營養(yǎng)教育方法相比，注重在食品分發(fā)室安置健康宣傳和提供營養(yǎng)信息的干預措施成本更低，也更可行。Cassandra等[18]創(chuàng)建了營養(yǎng)環(huán)境食品配膳評估工具(NEFPAT)，提出了6條優(yōu)化食品室功效的建議。如果將基于NEMS工具評估得到的營養(yǎng)標準納入國家資助的食品援助計劃，再加上當地非營利組織的全面培訓和技術援助，有可能改善健康狀況。

3.2 開發(fā)營養(yǎng)環(huán)境地圖

位于愛荷華州中北部的Cerro Gordo縣公共衛(wèi)生部多年來一直在使用NEMS評估工具。利用NEMS-R工具對該縣的每一家餐館進行了評估，并將評分整理成一本書，提出了餐廳可以改善的戰(zhàn)略指南，為居民提供一個更健康的飲食環(huán)境。他們還發(fā)布了一款NEMS智能手機應用程序，當公眾一打開手機可獲得該縣的各家餐廳的NEMS-R評分分值，進而促進該縣餐廳營養(yǎng)環(huán)境的改善。還有將NEMS系統評分與商店的地圖位置相關聯，形成餐飲店營養(yǎng)環(huán)境的地圖，可以獲得健康食品密度指標[19]。這種互聯網+的研究可以幫助地方政府和組織將干預措施定位于營養(yǎng)密度低的地區(qū)，這樣更能提高營養(yǎng)干預的針對性和有效性。此外，這種綜合調查和網絡地圖的方法可以在其他城市復制，可以擴大應用范圍。

3.3 借助社交媒體簡化NEMS

NEMS系列工具均需要現場評估與審計，這是非常耗時以及成本昂貴的，樣本量非常大的時候更甚。目前越來越多的人愿意通過社交媒體如國外的Twitter、Facebook、Yelp，國內的美團、大眾點評等分享食品環(huán)境信息，社交媒體上大量基于網絡的信息有望成為一種成本效益高的替代選擇，取代親自審核消費者營養(yǎng)環(huán)境。比如已有不少學者研究健康食品相關的Twitter帖子與健康食品商店的臨近程度的關系，并創(chuàng)建健康食品的可獲得性指標。研究人員記錄了社交媒體上健康食品相關帖子的流行程度與當地社區(qū)的社會經濟特征之間的聯系。最近的研究也表明了與食品相關的社交媒體帖子與縣和州一級的健康結果之間的關系。Ying等[20]通過比較Yelp評論中關于食物價格和質量的評論與食品店直接觀察審計工具即NEMS-S 獲得的信息，來檢驗使用社交媒體評估消費者營養(yǎng)環(huán)境的可行性。結果發(fā)現雖然Yelp無法取代親自審核收集特定食品的可用性、質量和成本的詳細信息，但Yelp有希望作為一種具有成本效益的方式，收集食品商店的總體成本、質量和體驗信息，這些信息可能與營養(yǎng)結果有關。

3.4 實現不同消費場所類型的NEMS工具縱向比較

NEMS、NEMS-CS、NEMS-R等工具是適用于不同食品消費場所的營養(yǎng)環(huán)境測評，如何實現不同NEMS工具之間的縱向比較呢？為了在不同的食品銷售等級之間進行比較，將NEMS分數轉化為比率分數，比率得分越高，說明營養(yǎng)環(huán)境越健康。[21]結果得到除便利店及全面性餐廳外，其余四類食肆的平均比率得分均有顯著差異，驗證了方法的有效性。

4 結語

應用營養(yǎng)環(huán)境評價工具評估和改善消費者的營養(yǎng)環(huán)境，已經成為國外提升國民健康素質的有效途徑，而針對中國和其他相似飲食文化的營養(yǎng)環(huán)境研究較少，部分原因是缺乏有效和可靠的測量工具。NEMS對環(huán)境依賴性較強，在飲食文化不同的國家之間存在顯著差異。Yang Liu等[22]在美版NEMS-S工具基礎上，對食品類別中進行了調整，加入谷物、干豆類、淀粉塊莖等適應中國人的飲食習慣，創(chuàng)建了中國版本的C-NEMS，然后在沈陽10家大型超市和10家便利店進行了C-NEMS-S有效性驗證?？墒浅泻捅憷曛皇侵袊M者的一個飲食來源，而有關中國飯店、餐館等業(yè)態(tài)評估工具還有待研究。因此，在國外研究基礎上，開發(fā)適合中國消費者的不同消費類型的營養(yǎng)環(huán)境如餐廳、酒店、家庭等一系列的標準化評估工具是優(yōu)先事項，然后可以基于評估結果確定健康飲食的有效政策和干預措施。為了減少對健康食品與不健康食品、健康飲食的促進策略和阻礙措施等界定時的主觀性，應采用標準化指南。這樣有助于創(chuàng)造中國消費者的營養(yǎng)環(huán)境，支持健康的選擇，整體提升國民健康水平。