頭暈眩暈的評估

江自望，米明珊*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

各種廣泛的被用于描述和分類的概念層出不窮。美國兩位學(xué)者Drachman和Hart在1972年將頭暈分為眩暈、失衡、暈厥前期或暈厥、頭重腳輕、非特異性頭暈。癥狀描述符合可能指示潛在的原因。雖然頭暈的分類不是完全準(zhǔn)確的，但臨床醫(yī)生可能會發(fā)現(xiàn)這五種分類在描述鑒別診斷時(shí)還是有幫助的。

1 眩暈概述

眩暈是與頭暈相關(guān)的最常見的分類。一般定義為靜止時(shí)的運(yùn)動(dòng)感覺或正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)的扭曲運(yùn)動(dòng)感覺。旋轉(zhuǎn)的感覺也與垂直運(yùn)動(dòng)有關(guān)。根據(jù)疾病發(fā)生的部位,眩暈可分為周圍性和中樞性。臨床實(shí)踐中將腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變造成的眩暈稱為中樞性眩暈；反之,稱為周圍性眩暈。眩暈是前庭系統(tǒng)功能障礙的結(jié)果，包括內(nèi)耳的許多復(fù)雜的組成部分和大腦中復(fù)雜的神經(jīng)連接。前庭系統(tǒng)還對運(yùn)動(dòng)和步態(tài)、平衡、站姿、視覺、空間定位和記憶等各方面都有作用。前庭神經(jīng)系統(tǒng)的輕微紊亂都可能導(dǎo)致眩暈。雖然頭暈和眩暈有時(shí)可以互換使用，但眩暈描述了一種特殊的感覺，被認(rèn)為是頭暈的一種廣義癥狀表現(xiàn)[2]。

2 運(yùn)動(dòng)失衡概覽

失衡是文獻(xiàn)中經(jīng)常使用的術(shù)語，用來描述行走時(shí)的內(nèi)在感覺、不平衡或不穩(wěn)定。如果病人報(bào)告有跌倒的感覺，臨床醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)為這是一種不平衡的描述?！安环€(wěn)定”一詞可以代替“不平衡”一詞，而且對于病人描述坐、站或行走時(shí)所經(jīng)歷的不穩(wěn)定可能是更有效的表達(dá)。

3 暈厥前期和暈厥概要

暈厥前期是指一種威脅或即將昏厥的感覺。相反，暈厥的定義包括實(shí)際的暫時(shí)的意識喪失?；柝室辉~可代替暈厥前或暈厥。頭暈的分類對于臨床醫(yī)生描述和區(qū)分眩暈和不平衡(描述運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)障礙)是很重要的，因?yàn)闀炟食３Ｊ谴竽X灌注不足或心臟異常活動(dòng)的結(jié)果。

4 頭重腳輕

這是一個(gè)模糊的主觀感受描述術(shù)語，可以用wooziness來解釋，也可以用相近于昏厥的感覺來解釋。由于相似，頭暈常與暈厥前期相混淆。為了進(jìn)一步模糊這一區(qū)別，頭暈還可能與眩暈或不平衡狀態(tài)有關(guān)。由于概念定義重疊，出現(xiàn)了不強(qiáng)調(diào)不平衡、暈厥前期和頭暈的意識。

5 精神因素性頭暈

精神因素性頭暈即心因性頭暈與抑郁、焦慮、恐慌等精神障礙有關(guān)，癥狀常不明顯，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)年。心因性頭暈可被認(rèn)為屬于非特異性頭暈或暈厥前暈厥類。換氣過度可能與這種類型的頭暈有關(guān)。因此如果報(bào)告有焦慮伴頭暈，則應(yīng)完成系統(tǒng)評估以確定是否有精神原因或病人因持續(xù)的頭暈癥狀而感到痛苦。

6 非特異性的頭暈

非特異性頭暈通常難以描述,缺乏診斷性的體格檢查結(jié)果，各種各樣的病因都與非特異性的頭暈有關(guān),如情緒低落焦慮換氣過度和藥物不良反應(yīng)。

7 鑒別診斷

暈眩的鑒別表很長，這可能是令新手和有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生都畏懼的表現(xiàn)癥狀。雖然頭暈是一種癥狀由各種不同的病因引發(fā)，有些病因是更常見的。一項(xiàng)關(guān)于門診接診的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與眩暈相關(guān)的前庭周炎是導(dǎo)致持續(xù)頭暈的最常見原因，約占40%。大約25%的暈?；颊邔儆谄渌愋偷臅炟是?、失衡或多因素引起；大約15%的人有精神上的原因，大約10%有一個(gè)主要原因，剩下的10%有一個(gè)不清楚的病因。在老年人中，中風(fēng)是最常見的導(dǎo)致眩暈的主要原因。酒精和一些藥物也被認(rèn)為是造成頭暈的原因；藥物涉及23%的在初級保健機(jī)構(gòu)的老年人頭暈。直立性低血壓也會引起頭暈，某些藥物會加重這些癥狀?？赡芤鸶鞣N頭暈的藥物有抗癲癇藥、抗高血壓藥、抗生素(如氨基糖苷類)、抗糖尿病藥、鎮(zhèn)靜劑、治療精神分裂癥的藥物、皮質(zhì)類固醇、阿斯匹林和速尿等利尿劑等。了解每個(gè)病因的主要臨床表現(xiàn)可允許神經(jīng)科醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的臨床診斷。

8 臨床表現(xiàn)

與大多數(shù)臨床診斷一樣，可以從患者的病史中得出許多關(guān)鍵點(diǎn)；僅從病史中就可發(fā)現(xiàn)75%的患者有頭暈的診斷。臨床醫(yī)生必須能夠識別與嚴(yán)重情況相關(guān)的危險(xiǎn)信號，并將其與良性情況區(qū)分開來。

頭暈患者還可能有其他相關(guān)癥狀，如惡心、嘔吐、出汗、耳鳴、聽力損失、耳痛、視覺變化。頭痛、畏光、視力聽力變化可能與前庭偏頭痛有關(guān)。如果病人有陽性的神經(jīng)學(xué)表現(xiàn)、眩暈和惡心，且這些癥狀與體位無關(guān)，臨床醫(yī)生應(yīng)該懷疑眩暈的主要原因是什么。頭暈的病人也可能報(bào)告不穩(wěn)定，不平衡，或步態(tài)的其他變化；相反人是否報(bào)告以下神經(jīng)癥狀:蹣跚或共濟(jì)失調(diào)步態(tài)，嘔吐，頭痛，復(fù)視，中樞性眩暈患者往往嚴(yán)重不穩(wěn)定，行走不摔倒有困難。腦干受累與眩暈，如中央前庭病變，應(yīng)注意病視力喪失，口齒不清，面部或身體麻木，虛弱，笨拙，或不協(xié)調(diào)[2]。

9 眩暈的病因分類

眩暈被描述為一種運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺,可以隨著病人位置的變化或者靜止時(shí)而表現(xiàn)出來。眩暈主要包括外周型和中心型兩個(gè)原因，也有混合型眩暈，約90%的眩暈病例屬于外周型眩暈。常見的外周型原因包括良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)、前庭神經(jīng)炎和梅尼埃病。

9.1 常見的混合型眩暈：前庭偏頭痛

前庭性偏頭痛是一種常見的混合性眩暈，當(dāng)偏頭痛患者或有偏頭痛病史的患者也有眩暈的病史時(shí)，就可以診斷為前庭性偏頭痛。在30到50歲的病人中更常見，在女性中更常見。家族史也是一個(gè)公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，使病史成為診斷的重要因素。前庭偏頭痛是兒童眩暈的常見原因，但對他們來說，解釋眩暈癥狀可能更困難。頭痛可能同時(shí)伴有頭暈。前庭偏頭痛的診斷有非常具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，包括:A現(xiàn)在或過去的歷史偏頭痛；B至少滿足以下五項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中兩個(gè):中等或嚴(yán)重的前庭緊張癥狀(干擾或妨礙日?；顒?dòng))出現(xiàn)并持續(xù)5分鐘至72小時(shí)C至少一半的發(fā)作與以下至少一種偏頭痛特征有關(guān):（1）至少符合兩個(gè)偏頭痛體征；（2）畏光畏聲；（3）視覺先兆；

9.2 常見的外周型眩暈

9.2.1 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV) BPPV是一種內(nèi)耳疾病。指頭部迅速運(yùn)動(dòng)至某一個(gè)或多個(gè)特定頭位時(shí)，出現(xiàn)短暫的陣發(fā)性的眩暈及眼震，又稱變位性眩暈，在眩暈病中極為常見，該病發(fā)率高，約占所有周圍性眩暈的20～40%，占老年人群的9%，婦女發(fā)病率比男性高約1.6-2:1。

9.2.2 前庭神經(jīng)炎 前庭神經(jīng)炎是第二常見的導(dǎo)致眩暈的原因，也是與周圍前庭系統(tǒng)有關(guān)的另一種診斷。其發(fā)病機(jī)制涉及前庭窩神經(jīng)部分炎癥，最常由病毒感染引起。男女發(fā)病率大致相同且癥狀較為一致。癥狀是突然的，持續(xù)的，可以持續(xù)幾天到幾周。眩暈可能與惡心、步態(tài)不穩(wěn)有關(guān)，聽力不受影響。

9.2.3 梅尼埃病 梅尼埃病病因未完全明確,病理機(jī)制多與內(nèi)淋巴積水有關(guān)。臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和耳悶脹感。本病多發(fā)生于30～50歲的中、青年人，兒童少見。男女發(fā)病無明顯差別。雙耳患病者占10%～50%。

9.3 病因診斷中值得商榷的問題

（1）椎基底-動(dòng)脈供血不足（VBI） VBI曾廣泛運(yùn)用于臨床眩暈的診斷，近年來出現(xiàn)以后循環(huán)缺血（PCI）為標(biāo)準(zhǔn)的診斷思路。事實(shí)上PCI僅后循環(huán)的腦梗死或TIA。盡管一些回顧統(tǒng)計(jì)性分析眩暈發(fā)作患者后循環(huán)梗死發(fā)作概率增高，但眩暈的常見病因卻不是二者，因此對于眩暈病因不明的患者應(yīng)深究病因或隨訪，而不是武斷診斷為VBI或PCI。

（2）頸性眩暈 是指頸椎及有關(guān)軟組織 （關(guān)節(jié)囊、韌帶、神經(jīng)、血管、肌肉等） 發(fā)生器質(zhì)性或功能性變化所引起的眩暈，亦稱Barr-lieon綜合征。頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制。（a）椎基底動(dòng)脈供血不足；（b）頸椎失衡學(xué)說；（c）頸椎交感神經(jīng)刺激；（d）中醫(yī)之頸椎眩暈。但多數(shù)國內(nèi)外專家對頸性眩暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎態(tài)度，需進(jìn)一步研究及證實(shí)。