運用品管圈活動縮短ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間臨床踐行評價

許 艷，李 丹，顧玲玲

（淮安市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 223002）

體外心肺復(fù)蘇（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR），是指如果患者能去除潛在的、可逆的致病因素下，在接受傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇后，仍不能恢復(fù)自主心律，或者還是反復(fù)出現(xiàn)心臟驟停，最終不能維持自主心律，對于這類患者進(jìn)行體外循環(huán)膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO），為患者提供循環(huán)及氧氣支持，從而對人進(jìn)行生命支持[1-3]。搶救心搏驟停(CA)患者，ECPR可改善血流動力學(xué)狀況及存活率和神經(jīng)功能預(yù)后，因此推薦經(jīng)過20 min高質(zhì)量心肺復(fù)蘇仍不能完成自主循環(huán)恢復(fù)（Restoration of spontaneous circulation,ROSC）的患者積極行ECPR，心搏驟停至ECMO循環(huán)建立時間越短則ECPR成功率越高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率就越低[4-5]。ECMO上機(jī)需要切合醫(yī)院實際的規(guī)范的流程，以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊間的密切合作，才能順利完成。中國臺灣大學(xué)醫(yī)院的報道認(rèn)為，E-CPR救治人員到達(dá)搶救者床旁后, 應(yīng)在15 min內(nèi)建立起體外生命支持輔助循環(huán)[6]。而經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，淮安市第二人民醫(yī)院急診科ECPR患者ECMO上機(jī)平均時間為59min。近年來，諸多臨床報道顯示，積極開展品管圈活動，可在改善ECMO上機(jī)流程及醫(yī)護(hù)合作提升護(hù)理質(zhì)量方面發(fā)揮其獨特的優(yōu)勢[7]?；诖?，我們于2019年09月～2020年09月開展了以“縮短ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間”為主題的“品管圈”活動，經(jīng)臨床踐行驗證，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院急診科于2019年09月～2020年09月間開展“品管圈”活動，選取活動開展前（2019年01月～2019年08月）在急診科行ECPR的5例患者ECMO上機(jī)平均時間作為對照組（C組），選取活動開展后（2019年12月～2020年07月）間在急診科行ECPR的6例患者ECMO上機(jī)平均時間作為“品管圈”組（Q組）。兩組患者均為院內(nèi)心跳呼吸驟停或心跳呼吸驟停入院經(jīng)ROSC后心跳不能維持，予以靜脈-動脈ECMO（VA-ECMO）循環(huán)呼吸支持患者。均采用Medtronic（美敦力）提供的ECMO套包，肝素涂抹股動脈、股靜脈插管，Medtronic Bio-consol 560和Biocal 370變溫水箱。ECMO上機(jī)時間指從值班主任確認(rèn)患者符合ECMO上機(jī)指征，家屬簽署知情同意書開始計時，到ECMO機(jī)器成功運轉(zhuǎn)結(jié)束。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次品管圈活動通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 原有ECPR患者ECMO上機(jī)流程

ECPR適應(yīng)癥患者，當(dāng)班醫(yī)師與家屬談話，取得知情同意，同時匯報科主任，護(hù)士長，ECPR團(tuán)隊響應(yīng)，做好ECMO前運行準(zhǔn)備（包括環(huán)境、ECMO設(shè)備、物品、藥品、患者），人員分三組：一組繼續(xù)病人搶救治療及ECMO上機(jī)前的用藥和監(jiān)測、一組行ECMO動靜脈置管、一組行ECMO機(jī)器預(yù)充，完成置管和預(yù)充，連接管路并開機(jī)運行，監(jiān)測機(jī)器運行及患者情況，由接受過培訓(xùn)的專人做好各項工作的詳細(xì)記錄。

1.3 方 法

1.3.1 成立“品管圈”小組

“品管圈”小組成員由10人組成（含急診科副主任、護(hù)士長、副主任醫(yī)師兩名），確定圈名為“生命同行圈”，寓意我們一直守護(hù)在患者身邊，與時間賽跑，與生命同行，快速完成ECPR患者ECMO上機(jī)。本次品管圈活動由護(hù)士長任圈長，科主任為輔導(dǎo)員，科副主任及兩名副主任醫(yī)師和6名?？谱o(hù)理人員為圈員，全體均自愿參加活動，通過圈員“頭腦風(fēng)暴法”討論確定“縮短ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間”為主題開展歷時12個月的“品管圈”活動。

1.3.2 主題選定

召開圈會，運用頭腦風(fēng)暴法，列出我院急診科行ECPR的患者ECMO上機(jī)平均時間方面現(xiàn)存的問題與不足，從上級重視程度、重要性、迫切性、圈能力四個維度（依照最高分5分、普通3分、最低1分，總分最高者為本次活動改善主題）[8-9]，得出最高分為“縮短急診ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間”，因此將其作為本次 QCC 活動主題。

1.3.3 現(xiàn)狀把握及要因分析

根據(jù)流程圖制作查檢表，查檢項目包括醫(yī)患溝通時間、ECMO團(tuán)隊響應(yīng)時間、ECMO運行前準(zhǔn)備時間、管路預(yù)充時間、動靜脈置管時間及其他等項目，全體圈員根據(jù)“80/20”原則[6]，得出ECMO運行前準(zhǔn)備及動靜脈置管為本次改善的重點。分別繪制魚骨圖進(jìn)行原因分析并運用真因查檢表進(jìn)行真因驗證，發(fā)現(xiàn)物品準(zhǔn)備不充分、流程不完善、培訓(xùn)考核不完善三條真因。（見圖1）。

圖1 改善前柏拉圖

1.3.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈員學(xué)歷、職稱、工作年限，臨床操作水平等計算出圈能力為71.96分，對照組ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間為59 min，因此，根據(jù)公式[10]得出ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）=59 min-（59 min×77.78%×71.96%）=25.97 min。

1.3.5 對策擬定與實施

1.3.5.1 修訂并完善ECMO相關(guān)流程，制定ECMO操作相關(guān)考核表。

活動開展前急診科僅有ECMO上機(jī)流程，無切合科室的ECMO預(yù)充、動靜脈置管及護(hù)理配合流程，僅借用其他醫(yī)院流程或憑經(jīng)驗進(jìn)行操作，品管圈團(tuán)隊制定了ECPR患者ECMO上機(jī)管理規(guī)定及急診科ECMO準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強對ECPR患者ECMO上機(jī)流程的管理，明確了ECMO團(tuán)隊成員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，使得ECMO團(tuán)隊成員相對固定，便于針對性的培訓(xùn)與考核。重新修訂ECMO上機(jī)流程并細(xì)化急診科ECMO啟動流程、ECMO預(yù)充流程、ECMO置管流程、ECMO置管護(hù)理配合等各個分支流程，使ECPR患者ECMO上機(jī)流程更規(guī)范，增強了可操作性。制定了ECMO預(yù)充操作評分標(biāo)準(zhǔn)、ECMO置管術(shù)操作評分標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)護(hù)團(tuán)隊操作操作的評價與考核。

1.3.5.2 組建2組ECMO團(tuán)隊，并實施模擬訓(xùn)練

活動期間，對照急診科ECMO人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將科室符合條件的醫(yī)生護(hù)士分成兩組，每周一組備班，保證ECMO團(tuán)隊及時響應(yīng)。并組織ECMO適應(yīng)癥，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病人管理，預(yù)充、動靜脈置管及并發(fā)癥防治等專題講座。每組ECMO團(tuán)隊成員進(jìn)行分工，分為病人準(zhǔn)備組、預(yù)充組及置管組，并實施集中培訓(xùn)、線上培訓(xùn)相結(jié)合的針對性培訓(xùn)，所有成員熟練掌握ECMO相關(guān)理論和單項技能后，再進(jìn)行分組演練和全組配合演練的模擬培訓(xùn)，經(jīng)過相關(guān)理論和操作培訓(xùn)，ECMO團(tuán)隊成員的理論成績由均分67分上升至94分，操作成績由均分71分提高至90分。

1.3.5.3 配備集束化ECMO備物車

品管圈活動前ECMO備物分別放置在兩個收納箱里和一個儀器柜里，放置區(qū)域不集中，無明顯區(qū)分、無標(biāo)識，且無菌輔料等物品準(zhǔn)備過多，大型液體準(zhǔn)備不足、導(dǎo)管擴(kuò)張器型號不齊，影響取用。品管圈小組成員梳理ECMO上機(jī)所需物品及具體數(shù)量，制作ECMO備物清單，清單內(nèi)容增加了多種型號的導(dǎo)絲、導(dǎo)管和擴(kuò)張器，按清單目錄備齊ECMO所需物品。根據(jù)清單物品種類和大小，訂制集束化ECMO備物車，將所有用物規(guī)范放置與ECMO備物車內(nèi)，并標(biāo)識醒目，便于取用，避免因在收納箱內(nèi)翻找用物、多處取物及ECMO團(tuán)隊成員對物品不熟悉而延誤ECMO物品準(zhǔn)備。集束化ECMO備物車投入使用后，ECMO物品準(zhǔn)備時間由平均13min降低至6min鐘。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間比較

與C組相比，Q組ECPR患者ECMO上機(jī)時間更短，平均上機(jī)時間由活動開展前的59 min縮短至25 min（P＜0.01）。

2.2 有形成果

根據(jù)“品管圈”方法相應(yīng)公式計算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改進(jìn)后時間-改進(jìn)前時間）/（目標(biāo)時間-改進(jìn)前時間）×100%=（25-59）/（25.97-59）×100%=102.93%，進(jìn)步率=（改進(jìn)前時間-改進(jìn)后時間）/改進(jìn)前時間×100%=（59-25）/59×100%=57.63%，說明此次“品管圈”活動取得良好效果[11]。ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間由活動開展前的59 min縮短至25 min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 無形成果

以問卷調(diào)查形式從解決問題能力、責(zé)任心、溝通技巧、自信心、團(tuán)隊凝聚力、積極性、品管手法、專業(yè)知識等八個方面進(jìn)行圈員素質(zhì)調(diào)查，每項最高10分，最低1分。結(jié)果表明，活動結(jié)束后圈員各條目方面較活動前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中團(tuán)隊凝聚力和解決問題能力的提升最為明顯。（見圖2）。

圖2 品管圈活動前后圈員各項能力的比較

3 討 論

3.1 ECPR能加心臟驟停患者冠脈氧合的血流，從而增加ROSC 的機(jī)會，同時對腦、肝、腎等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆終末器官損傷和缺氧性腦損傷從而增加長期生存率，ECPR 團(tuán)隊早期實施ECPR,患者平均低流量時間縮短，生存率明顯升高[12-13]。經(jīng)過品管圈隊員們?nèi)T們集思廣益，優(yōu)化了ECMO上機(jī)流程，并結(jié)合科室設(shè)備和人員狀況，細(xì)化了ECPR患者ECMO啟動流程、ECMO預(yù)充流程、ECMO置管流程、ECMO置管護(hù)理配合等各個分支流程，使ECPR患者ECMO上機(jī)過程中醫(yī)護(hù)分工明確，步驟清晰，便于培訓(xùn)和掌握。ECMO團(tuán)隊成員的理論成績由均分67分上升至94分，操作成績由均分71分提高至90分。而備物齊全、分區(qū)明確、標(biāo)識清晰的集束化ECMO備物車，避免成員因反復(fù)尋找物品、多處取物等因素而延誤備物時間。線上、線下針對性培訓(xùn)，分組單項和團(tuán)隊整體的模擬演練等綜合措施，縮短了ECPR患者ECMO平均上機(jī)時間。而據(jù)張現(xiàn)普，黃永義等相關(guān)文獻(xiàn)報道，在最短的時間內(nèi)建立有效循環(huán)，是提高心搏驟?；颊逧CPR救治成功率的關(guān)鍵[14-15]。

3.2 “品管圈”活動提高了圈員的整體素質(zhì)

心搏驟?；颊咝蠩CMO治療是一項需要團(tuán)隊合作的重大技術(shù)，為我院十大技術(shù)項目之一，“品管圈”活動開展前隊員專業(yè)知識不足，配合不夠，有時預(yù)充、動靜脈置管已經(jīng)完成，但患者還沒有全身肝素化等原因影響上機(jī)時間，“品管圈”活動促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的密切交流，針對性培訓(xùn)補充了ECMO團(tuán)隊理論和技能的不足，分組及團(tuán)隊合作模擬有助于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊ECMO上機(jī)過程中的疏忽點、薄弱環(huán)節(jié)，使得圈員的專業(yè)知識和溝通協(xié)調(diào)能力明顯提升，使醫(yī)護(hù)之間更全面地了解彼此在配合中的需求，有助于ECMO團(tuán)隊的成長，使得ECPR患者ECMO上機(jī)更快速、更規(guī)范。

4 小 結(jié)

心搏驟停至ECMO循環(huán)建立時間越短ECPR成功率越高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越輕。本次品管圈實踐活動的開展，可為患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，減少組織缺血缺氧時間，為患者贏得寶貴搶救時機(jī)。同時，既增強了護(hù)士的業(yè)務(wù)技能，也提高了護(hù)理工作效率，增強了職業(yè)自信心。保證了危重患者的救治質(zhì)量，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，更加符合新醫(yī)改形勢下急診急救服務(wù)新要求。