基于康復(fù)治療師對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用程度探索醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)新模式

盧楊 江樂(lè) 蔡玨婷 李鑫華

摘要：敘事醫(yī)學(xué)作為一門新興專業(yè)，2011年正式進(jìn)入我國(guó)得到了一定的發(fā)展，但受傳統(tǒng)醫(yī)療模式的影響，發(fā)展受到了一定的限制;康復(fù)治療學(xué)自上個(gè)世紀(jì)八十年代由國(guó)外引入我國(guó)，本課題旨在通過(guò)研究康復(fù)治療師在臨床中對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的應(yīng)用程度以及醫(yī)學(xué)生對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度，探索敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于康復(fù)科治療中的可行性，探究醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的新模式。

關(guān)鍵詞：敘事醫(yī)學(xué)? 康復(fù)治療師? 醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)

【中圖分類號(hào)】 R-0? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）17--02

哥倫比亞大學(xué)長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院醫(yī)生麗塔·卡倫于2001年正式提出“敘事醫(yī)學(xué)概念”。麗塔·卡倫認(rèn)為，敘事醫(yī)學(xué)是用敘事的能力來(lái)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)對(duì)患者的故事進(jìn)行認(rèn)知、吸收、闡釋、并為之感動(dòng)[1]。敘事醫(yī)學(xué)包括3個(gè)要素：即關(guān)注患者的故事，再現(xiàn)醫(yī)者的實(shí)踐，接納醫(yī)患間的共情[2]?！叭裹c(diǎn)”：人與人之間的關(guān)聯(lián)性、人與人之間的共情、人類的情感，特別是負(fù)面情感。“兩個(gè)工具”：細(xì)讀、反思性寫作。敘事醫(yī)學(xué)作為一門專注人文關(guān)懷的專業(yè)，在緩解醫(yī)患矛盾，促進(jìn)醫(yī)患溝通等方面具有重要意義。但自2011年引入我國(guó)，因傳統(tǒng)醫(yī)療模式根基牢固、醫(yī)療壓力大等因素，作為一門新興專業(yè)在推廣方面反響平平。因此，需要為敘事醫(yī)學(xué)的推廣找到適合發(fā)展的科室，形成完整的服務(wù)鏈，提高國(guó)民認(rèn)知度，促進(jìn)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展。康復(fù)科的患者大多只有部分肢體存在功能障礙且思維清晰，康復(fù)過(guò)程中與治療師有更多相處的時(shí)間，而治療師也可以利用這寶貴的時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行生理與心理的雙重康復(fù)，這恰恰是敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于醫(yī)者的要求。探討敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于康復(fù)科治療過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)和不足，也可為當(dāng)代醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提供新思路。

一、調(diào)查對(duì)象及方法

（一）調(diào)查對(duì)象

研究對(duì)象主要為兩大類：一是在臨床工作的康復(fù)治療師作為主要調(diào)查對(duì)象，接受康復(fù)治療的患者及其家屬作為輔助調(diào)查對(duì)象;二是各所醫(yī)學(xué)院校全日制醫(yī)學(xué)生。

（二）調(diào)查工具

一般調(diào)查問(wèn)卷，在翻閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上由研究者自行編寫，涉及敘事醫(yī)學(xué)、平行病歷、對(duì)敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和應(yīng)用的意愿程度、個(gè)人感受等。

（三）調(diào)查方法

1.訪談法。與醫(yī)學(xué)生、康復(fù)治療師、患者及其家屬當(dāng)面交流，直接獲得問(wèn)卷結(jié)果。

2.問(wèn)卷法。采用問(wèn)卷星線上問(wèn)卷調(diào)查。本次投放醫(yī)師問(wèn)卷71份，回收71份，有效問(wèn)卷71份;患者及其家屬問(wèn)卷共投放8份，回收8份，有效問(wèn)卷8份;醫(yī)學(xué)生問(wèn)卷共投放241份，回收241份，有效問(wèn)卷241份。

二、結(jié)果與分析

學(xué)界對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展普遍認(rèn)同，需兩條腿走路，一方面要將其理念落實(shí)到日常臨床診療中，另一方面更要滲透到臨床醫(yī)學(xué)教育里[3]。本次針對(duì)康復(fù)治療師、患者及其家屬和醫(yī)學(xué)生這三類發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷便是以此為出發(fā)點(diǎn)，調(diào)查對(duì)象為康復(fù)治療師和患者及其家屬的問(wèn)卷主要研究敘事醫(yī)學(xué)理念在臨床中的貫徹程度;調(diào)查對(duì)象為醫(yī)學(xué)生的問(wèn)卷主要是調(diào)查在醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)過(guò)程中敘事醫(yī)學(xué)等人文理念的普及程度。

（一）臨床康復(fù)治療方面

康復(fù)治療師具有專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備，由于患者及其家屬醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備不足，在康復(fù)評(píng)定、康復(fù)方案制定，康復(fù)手法的實(shí)施等過(guò)程中處于主導(dǎo)地位，具有系統(tǒng)的康復(fù)理念與措施，因此在臨床康復(fù)治療方面的問(wèn)卷中以康復(fù)治療師為主要調(diào)查對(duì)象，同時(shí)隨機(jī)選取部分患者，以受試者的角度評(píng)估康復(fù)過(guò)程。在調(diào)查對(duì)象為患者及其家屬的問(wèn)卷中，通過(guò)詢問(wèn)患者在治療過(guò)程中的主觀感受以及與治療師的交流，以患者的角度評(píng)價(jià)治療師在康復(fù)治療過(guò)程中是否做到了關(guān)注患者的故事，再現(xiàn)醫(yī)者的實(shí)踐，接納醫(yī)患間的共情。以下列為問(wèn)卷中部分問(wèn)題及選項(xiàng)占比：

1.醫(yī)師問(wèn)卷：

問(wèn)題5.請(qǐng)問(wèn)您對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的了解程度是：

在調(diào)查對(duì)象中，入職時(shí)間五年以下占比40.85%，入職時(shí)間5-10年占比8.45%。70.42%的調(diào)查對(duì)象表示從未寫過(guò)與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的平行病歷（醫(yī)患故事/醫(yī)療工作感悟），26.76%的調(diào)查對(duì)象表示“偶爾書寫，難以堅(jiān)持”。

敘事醫(yī)學(xué)自傳入我國(guó)至今已有十年的時(shí)間，由第八題可知所有的調(diào)查對(duì)象并沒(méi)有接受過(guò)有關(guān)敘事醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，且60.56%的調(diào)查對(duì)象對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)并沒(méi)有概念，這不僅表明我國(guó)在臨床教學(xué)階段對(duì)敘事醫(yī)學(xué)方面的重視程度不夠，也表明即便臨床工作之后，受工作，家庭，科室運(yùn)行模式，社會(huì)環(huán)境等諸多因素的影響，敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)務(wù)工作者中的普及也受到很大的影響。

問(wèn)題10.在患者敘述病史的時(shí)候，面對(duì)患者敘述著看似與病情無(wú)關(guān)的內(nèi)容，您的態(tài)度是：

問(wèn)題11.您在為患者制定康復(fù)計(jì)劃的時(shí)候是否會(huì)征求患者的意見(jiàn)：

有59.15%的調(diào)查對(duì)象同意“讓患者有更多機(jī)會(huì)表達(dá)自己的想法，會(huì)更加有利于促進(jìn)患者康復(fù)”這一說(shuō)法。在就“在我和病人關(guān)系中，了解他們的肢體語(yǔ)言和口頭溝通同樣重要”這一問(wèn)題的提問(wèn)中，分別有49.3%和35.21%的研究對(duì)象表示“比較認(rèn)同”和“完全認(rèn)同”。

由上述結(jié)果可知，無(wú)論是在問(wèn)診過(guò)程中還是在制定康復(fù)方案時(shí)康復(fù)治療師都十分注重與患者的溝通。這不僅建立起了良好的醫(yī)患信任關(guān)系，更有利于治療師工作的順利進(jìn)行以及患者的身心健康。

在敘事醫(yī)學(xué)的推廣方面咨詢所得的21條建議中，有5條建議表示需要建立一定體系，從業(yè)內(nèi)成員出發(fā)，滲透臨床工作中;10條建議表示應(yīng)加大推廣力度。

從調(diào)查看，敘事醫(yī)學(xué)作為一門新興專業(yè)，即便是在具有專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)的醫(yī)務(wù)工作者中推廣程度也不盡如人意，而與敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)的平行病歷受傳統(tǒng)醫(yī)療模式、醫(yī)療資源緊張、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)等因素的影響下，切實(shí)貫徹的醫(yī)務(wù)工作者也并不多。由于臨床康復(fù)過(guò)程中的需要，科室的要求等原因，康復(fù)治療師在臨床康復(fù)過(guò)程中仍在一定程度上運(yùn)用一些與敘事醫(yī)學(xué)密不可分的手段，增加與患者的交流，增進(jìn)醫(yī)患之間的信任，增強(qiáng)康復(fù)治療的效果。

2.患者及其家屬問(wèn)卷

問(wèn)題3.醫(yī)生在問(wèn)診的時(shí)候，處于下列那種情況：[單選題]

問(wèn)題7.請(qǐng)問(wèn)康復(fù)治療師在為您治療過(guò)程中，是否會(huì)隨時(shí)詢問(wèn)您的個(gè)人感受：

75%的調(diào)查對(duì)象表示“康復(fù)治療師在制定方案時(shí)會(huì)尊重我的意愿”;在就“請(qǐng)問(wèn)康復(fù)治療師在治療過(guò)程中是否會(huì)對(duì)您進(jìn)行一定程度的心理開(kāi)導(dǎo)”提問(wèn)時(shí)，有87.5%的患者表示“經(jīng)?！?。

綜合上述問(wèn)卷結(jié)果可知，無(wú)論是最初的問(wèn)診階段，還是康復(fù)方案的制定以及康復(fù)方案的實(shí)施等臨床治療過(guò)程中，治療師多數(shù)會(huì)在意患者的主觀感受尊重患者及其家屬的意愿，從而制定或調(diào)整治療手法以及方案。

（二）臨床醫(yī)學(xué)教育方面

當(dāng)代醫(yī)學(xué)生作為未來(lái)醫(yī)療事業(yè)的中流砥柱，對(duì)于醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)素質(zhì)及技能的培養(yǎng)無(wú)異于是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)過(guò)程中的重中之重。調(diào)查對(duì)象為醫(yī)學(xué)生的問(wèn)卷主要是針對(duì)當(dāng)下醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中敘事醫(yī)學(xué)等具有人文關(guān)懷的專業(yè)普及程度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。下列為相關(guān)問(wèn)題及選項(xiàng)占比：

在調(diào)查對(duì)象中有55.6%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為需要在醫(yī)學(xué)生的教育中增設(shè)敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程，有8.3%的醫(yī)學(xué)生認(rèn)為非常需要。有81.74%的醫(yī)學(xué)生出于提高自己臨床溝通技巧、提高診療效果、提升自身的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)等原因的考量表示愿意學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程。有41.49%的醫(yī)學(xué)生對(duì)于“敘事醫(yī)學(xué)是否可以改善就醫(yī)體驗(yàn)，改善醫(yī)患關(guān)系”表示“不確定”。在就“您認(rèn)為目前臨床發(fā)展敘事醫(yī)學(xué)面臨的最大困難是”提問(wèn)時(shí)，20.33%的受訪者認(rèn)為“相關(guān)的理論和制度的建設(shè)和完善程度”;31.95%的受訪者認(rèn)為“患者的原因，如了解程度和配合度的差異”。

上述問(wèn)卷結(jié)果指出敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)生中的普及程度并不高，對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的了解水平也參差不齊，主要是因?yàn)獒t(yī)學(xué)生尚在學(xué)習(xí)階段，院校相關(guān)課程普及程度不夠，醫(yī)學(xué)生對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)的理解程度不夠，對(duì)于臨床工作了解有限。八成以上的同學(xué)愿意開(kāi)展敘事醫(yī)學(xué)的相關(guān)課程，對(duì)這一新興專業(yè)表現(xiàn)出濃厚的興趣。而不愿意學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容主要有以下幾方面原因：首先是課業(yè)壓力大;其次是教學(xué)形式與內(nèi)容相對(duì)單一且枯燥;第三是對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于臨床實(shí)踐沒(méi)有信心。

三、措施

大部分治療師雖然沒(méi)有系統(tǒng)的接受過(guò)敘事醫(yī)學(xué)等專業(yè)的系統(tǒng)培養(yǎng)，由于需要，也會(huì)通過(guò)不斷詢問(wèn)患者的感受來(lái)確保治療效果和調(diào)整治療方案;在當(dāng)代醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式中，針對(duì)敘事醫(yī)學(xué)等人文專業(yè)的課程開(kāi)展相對(duì)不足，雖然大部分學(xué)生對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)有一定的求知欲，但是由于學(xué)業(yè)壓力大、專業(yè)認(rèn)知度不足等諸多原因?qū)е乱徊糠轴t(yī)學(xué)生并不愿意學(xué)習(xí)相關(guān)課程。下列是針對(duì)本次問(wèn)卷調(diào)查中反映出的問(wèn)題，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)方面提出的措施：

（一）培養(yǎng)專業(yè)自信，提高專業(yè)技能

可在教學(xué)過(guò)程中增加醫(yī)院實(shí)習(xí)的占比，增加對(duì)本專業(yè)理性的了解與感性的認(rèn)知，對(duì)于敘事醫(yī)學(xué)在該學(xué)科中的應(yīng)用程度有更加深刻的認(rèn)識(shí)。從而讓醫(yī)學(xué)生接受敘事醫(yī)學(xué)的課程安排。同時(shí)明確臨床治療過(guò)程中對(duì)于各學(xué)科技能的要求，有目的性的注重某些學(xué)科的學(xué)習(xí)。

（二）定期教學(xué)檢查，調(diào)整培養(yǎng)方案

醫(yī)學(xué)專業(yè)作為救死扶傷的神圣專業(yè)，無(wú)論是理論學(xué)習(xí)還是臨床實(shí)踐，都不能忽視。對(duì)于本專業(yè)不適用的課程要果斷刪除，避免給醫(yī)學(xué)生增加不必要的學(xué)業(yè)壓力;及時(shí)進(jìn)行教學(xué)調(diào)整，如條件允許下，開(kāi)展小班教學(xué)和實(shí)習(xí)，確保教學(xué)質(zhì)量。

（三）對(duì)教職員工進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)

敘事醫(yī)學(xué)在我國(guó)推廣時(shí)間較短，從調(diào)查數(shù)據(jù)可知，大多數(shù)醫(yī)務(wù)工作者并未系統(tǒng)地接受過(guò)敘事醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)，醫(yī)學(xué)院校可以向?qū)I(yè)教師、帶教醫(yī)務(wù)工作者開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)交流工作坊，

系統(tǒng)學(xué)習(xí)敘事醫(yī)學(xué)的理論，并指導(dǎo)實(shí)踐教學(xué)和臨床。

（四）增加人文素質(zhì)課程，創(chuàng)新教學(xué)方法

敘事醫(yī)學(xué)，當(dāng)前僅個(gè)別院校（如南方醫(yī)科大學(xué)），因此，針對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)課程可先納入選修課，逐步過(guò)渡到必修課，教學(xué)形式可采用理論知識(shí)加實(shí)踐活動(dòng)，多渠道開(kāi)展教育。

（五）促進(jìn)多學(xué)科滲透，注重潛移默化的影響

在專業(yè)授課中，可以輸入人文醫(yī)學(xué)的元素，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患溝通的重要性，注重醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷，運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)的理論，培養(yǎng)和提升醫(yī)學(xué)生的共情能力。此外，也要加強(qiáng)各學(xué)科老師之間的溝通與聯(lián)系，增強(qiáng)教學(xué)的邏輯性，系統(tǒng)性，全面性。

（六）設(shè)置最低學(xué)分要求，確保學(xué)無(wú)遺漏

醫(yī)學(xué)院校可要求學(xué)生畢業(yè)前有關(guān)人文醫(yī)學(xué)教育類選修課不得低于某一設(shè)定學(xué)分，同時(shí)以論文，答卷等多種形式進(jìn)行考核，保證同學(xué)們都可以學(xué)到相關(guān)知識(shí)，參加工作后可以更好的位患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]高靜，黃蘭英，廖文娟，張莎莎.敘事醫(yī)學(xué)融入臨床的在地化探索——以上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院為例[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2021，42（16）：48-51.

[2]郭璐怡，高一飛，馮天元.建構(gòu)醫(yī)患溝通新模式——以敘事醫(yī)學(xué)視角[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2021，35（03）：75-78.

作者簡(jiǎn)介：1.盧楊， 女，漢族，正科級(jí)專職組織員，碩士研究生，研究方向：思想政治教育，單位：河北醫(yī)科大學(xué);

2. 江樂(lè)，男，漢族，河北醫(yī)科大學(xué)在校本科生，康復(fù)治療學(xué)專業(yè)。

3. 蔡玨婷，女，漢族，? 河北醫(yī)科大學(xué)在校本科生，康復(fù)治療學(xué)專業(yè)。

4. 李鑫華，漢族，碩士研究生，輔導(dǎo)員，研究方向：思想政治教育，河北醫(yī)科大學(xué)

【基金項(xiàng)目】本文為河北醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)計(jì)劃項(xiàng)目“關(guān)于敘事醫(yī)學(xué)在康復(fù)科應(yīng)用的研究對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的啟示與幫助”，（ 編號(hào)： USIP2021169） 研究成果。