新生兒急性呼吸窘迫綜合征的臨床特征及預后相關性分析

劉 慧 程 偉 伍 莉 汪 麗

新生兒急性呼吸窘迫綜合征(neonatal acute respiratory distress syndrome，ARDS)是臨床常見的危重癥之一，病死率高，嚴重影響患兒的生存質(zhì)量。與原發(fā)性肺表面活性物質(zhì)(pulmonary surfactant，PS)缺乏所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)不同，新生兒ARDS是由各種原因?qū)е碌睦^發(fā)性Ⅱ型肺泡上皮細胞受損、PS破壞/失活，主要發(fā)生于中晚期早產(chǎn)兒和(或)足月兒[1～3]。目前其具體的發(fā)病機制、臨床特征及治療策略仍處于探索階段。本研究通過對63例胎齡32～42周的中晚期早產(chǎn)兒及足月兒ARDS臨床特征及影響預后的相關因素進行分析總結(jié)，以便指導臨床，降低ARDS患兒的病死率及改善預后。

對象與方法

1.研究對象：收集2018年1月～2019年3月在陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院住院，胎齡32～42周的新生兒ARDS病例63例，其中男患兒34例，女患兒29例，胎齡36.24±3.19周，出生體重2780±774g。

2.診斷標準及排除標準：新生兒ARDS的診斷標準參照2017年蒙特勒診斷標準[4]，按氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)將ARDS分為輕度(OI為4.0～7.9)、中度 (OI為8.0～15.9) 及重度 (OI為16.0以上)。低白蛋白血癥診斷標準[5]：胎齡<35周，白蛋白低于2.5g/dl，胎齡≥35周，白蛋白低于3.0g/dl。排除標準：①胎齡<32周及胎齡>42周；②暫時性呼吸增快、NRDS、先天性膈疝及肺泡毛細血管發(fā)育不良等先天性畸形引起的呼吸困難；③先天性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓、遺傳代謝性疾病。

3.研究方法：收集ARDS患兒的臨床資料，包括：性別、胎齡、出生體重、生產(chǎn)方式、胎膜早破 (premature rupture of membranes，PROM)、絨毛膜羊膜炎 (chorioamnionitis，CA)、確診時的血氣分析、入院時血清白蛋白及球蛋白水平、吸入性肺炎 (胎糞、膽汁、奶、血性羊水)、機械通氣時間/吸氧時間、呼吸機參數(shù)、PS使用次數(shù)、住院時間、并發(fā)癥及結(jié)局。并對出院患兒進行專人隨訪。根據(jù)有無死亡及遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，分為死亡/后遺癥組及痊愈組。

結(jié) 果

1.影響ARDS預后的相關分析：63例患兒中住院期間死亡3例；14例放棄治療，其中7例死亡；46例好轉(zhuǎn)/治愈出院。對出院的53例患兒進行隨訪，其中3例患兒死亡，18例患兒存在語言、運動和(或)智力發(fā)育遲緩。病死率約20.6% (13/63)， 存活患兒致殘率為36.0% (18/50)。死亡/后遺癥組31例，痊愈組32例。單因素分析發(fā)現(xiàn)死亡/后遺癥組胎齡、低白蛋白血癥、低球蛋白血癥較痊愈組低 (P<0.05)，詳見表1。將單因素分析P<0.05的變量納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示低白蛋白血癥是影響ARDS預后的獨立危險因素，詳見表2。

表1 死亡/后遺癥組與痊愈組單因素分析

表2 影響ARDS預后的Logistic回歸分析

2.臨床特征：42例患兒接受了PS治療，26例使用PS后病情有所好轉(zhuǎn)(26/42， 61.9%)。死亡/后遺癥組中，重度ARDS、PS使用≥3次的患兒占比顯著高于痊愈組(P<0.05)，而無創(chuàng)通氣時間、單獨吸氧時間及住院時間較痊愈組短(P<0.05)。兩組有創(chuàng)通氣率及有創(chuàng)通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 死亡/后遺癥組與痊愈組臨床特征比較[n(%), M(Q1， Q3)]

3.與痊愈組比較，死亡/后遺癥組二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)、吸入氧濃度(fraction of inspired oxygen，F(xiàn)iO2)及呼吸機平均氣道壓(mean airway pressure，MAP)更高(P<0.05)，而氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)及堿剩余(base excess，BE)更低(P<0.05)，詳見表4。

表4 死亡/后遺癥組與痊愈組臨床特征比較 [M(Q1， Q3)]

4.并發(fā)癥：所有患兒均未并發(fā)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurit, ROP)及壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC), 兩組各并發(fā)支氣管肺發(fā)育不良 (bronchopulmonary dysplasia, BPD)1例。與痊愈組比較，死亡/后遺癥組更易并發(fā)高血糖、持續(xù)肺動脈高壓(persistent pulmonary hypertension，PPHN)、肺出血、心力衰竭、腎功能損害及顱內(nèi)出血(P<0.05)，詳見表5。

表5 死亡/后遺癥組與痊愈組并發(fā)癥比較[n(%) ]

討 論

ARDS是由各種原因?qū)е碌姆尾考毙匝仔苑磻?，以肺泡毛細血管?nèi)皮細胞損傷、肺泡毛細血管通透性增加及滲出性肺水腫形成為主要病理改變，以嚴重低氧血癥、呼吸窘迫、肺順應性降低為主要臨床特征。新生兒ARDS是常見的臨床危重癥，是導致新生兒致死、致殘的主要原因之一。本研究發(fā)現(xiàn)，新生兒ARDS的病死率為20.6%， 致殘率為36.0%，該結(jié)果與國際新生兒ARDS多中心研究中期報告[6]及唐爍等[2]的研究結(jié)果一致。Aman等[7]研究發(fā)現(xiàn)，白蛋白水平對判斷肺毛細血管通透性及ARDS有較高的敏感度和陰性預測值，對ARDS有附加診斷價值，血清蛋白水平的下降與急性肺損傷/ARDS的嚴重程度呈正相關。本研究Logistic回歸分析顯示低白蛋白血癥是影響ARDS預后的獨立危險因素，預示血清白蛋白水平對預測ARDS預后具有重要意義。大量臨床研究表明，白蛋白是影響預后的一個重要指標，血清白蛋白越低，提示預后越差[5,8,9]。白蛋白具有許多重要的生理功能，包括維持膠體滲透壓、蛋白質(zhì)結(jié)合和轉(zhuǎn)運、改變血管通透性等。新生兒白蛋白合成能力有限，炎性介質(zhì)又可直接抑制負責白蛋白合成的基因轉(zhuǎn)錄，在病情危重情況下，毛細血管通透性增高導致白蛋白外漏，這些病理生理過程都可導致新生兒低白蛋白血癥[8]。由此認為，本研究中ARDS患兒血清低白蛋白水平可能與肺泡毛細血管通透性增高和肺泡間隙蛋白質(zhì)滲漏增加有關。

PS不僅能減少新生兒ARDS的機械通氣時間及用氧時間，還能延緩病情進展[3]。本研究66.7%的ARDS患兒接受了PS治療，絕大多數(shù)使用PS后病情有所好轉(zhuǎn)，證實了PS在治療新生兒ARDS有一定的臨床療效。一項關于PS治療兒童ARDS的臨床研究也表明，使用PS后患兒的PO2、PO2/FiO2、OI及pH得到明顯改善 (P<0.05)[10]。盡管如此，對于一些病情危重的患兒，若原發(fā)病得不到控制，補充的外源性PS可能被不斷消耗，需要多次補充PS。本研究死亡/后遺癥組中，重度ARDS及使用PS≥3次的患兒占比明顯高于痊愈組(P<0.05)，表明ARDS程度越重或需多次補充外源性PS的ARDS患兒結(jié)局較差。而痊愈組無創(chuàng)通氣時間、單獨吸氧時間及住院時間較死亡/后遺癥組長，兩組間有創(chuàng)通氣率及有創(chuàng)通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與死亡/后遺癥組中部分患兒因病情危重、在機械通氣下死亡或放棄治療有關。

血氣分析是評估血液中氣體分壓和酸堿含量的常用診斷工具，在臨床中應用非常廣泛，尤其是對病情的評估相當重要。ARDS患兒由于肺部病變重，肺通氣不足，肺順應性差，氣道阻力大，常導致CO2潴留、OI高。本研究發(fā)現(xiàn)，死亡/后遺癥組所需的FiO2及呼吸機MAP較痊愈組更高(P<0.05)，而血氣分析中PO2和BE更低、PCO2更高(P<0.05)，表明呼吸窘迫及低氧血癥越嚴重的患兒所需的呼吸機參數(shù)越高。

新生兒ARDS作為最嚴重的新生兒肺部疾病之一，嚴重的低氧血癥及呼吸窘迫可導致全身血流動力學發(fā)生改變而導致組織缺血缺氧，造成多臟器損傷，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[11, 12]。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡/后遺癥組中的患兒更易并發(fā)PPHN、肺出血、心力衰竭、腎功能損害及顱內(nèi)出血。此外，機體在窒息、感染或嚴重疾病的情況下易并發(fā)高血糖，而嚴重高血糖又會影響患兒的預后，兩者互為因果[13]。Wintergerst等[13]研究報道，血糖水平與病死率呈正相關，血糖>110mg/dl、>150mg/dl及>200mg/dl病死率分別為5.7%、7.4%及9.9%，而血糖<110mg/dl的病死率僅為1.5%，與本研究中死亡/后遺癥組患兒更易并發(fā)高血糖的結(jié)論一致。與NRDS不同的是，本研究63例ARDS患兒中僅2例并發(fā)BPD，無病例并發(fā)ROP及NEC。Luo等[1]研究報道49例新生兒ARDS患兒中僅4例并發(fā)BPD，無病例并發(fā)ROP及NEC,而胎齡<32周的NRDS患兒BPD、ROP及NEC的發(fā)生率分別為34.0%、30.2%及1.9%[14]。這可能與ARDS常見于中晚期早產(chǎn)兒和(或)足月兒，對缺氧、氧中毒、呼吸機損傷等的耐受性較極早及早期早產(chǎn)兒強有關，今后仍需開展大樣本量、多中心臨床試驗予以驗證。

綜上所述，新生兒ARDS的致死、致殘率高。在診療過程中需警惕低白蛋白血癥的發(fā)生，嚴密監(jiān)測血氣分析，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，糾正低氧血癥，維持血糖穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以降低新生兒ARDS的病死率及改善預后。