蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析

譚相如　陳軍

【摘要】 目的 探討蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法、臨床療效。方法 回顧性分析68例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料。結(jié)果 蛛網(wǎng)膜下腔出血大部分患者通過頭顱CT及腰穿確診， 突發(fā)劇烈頭痛是其主要臨床表現(xiàn)， 大量出血、再出血及繼發(fā)腦血管痙攣為主要死亡原因。本組68例患者中， 治愈38例；中重殘20例， 其中大量出血致殘10例， 遲發(fā)性缺血性障礙3例， 再出血4例， 腦積水3例；死亡10例， 其中大量出血4例， 再出血2例， 腦積水2例， 遲發(fā)性缺血性障礙2例。結(jié)論 蛛網(wǎng)膜下腔出血病因復(fù)雜， 臨床表現(xiàn)多樣， 早期病因診斷、針對病因給予治療、預(yù)防再出血及繼發(fā)腦血管痙攣是降低再出血率及死亡率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血；臨床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.36.022

蛛網(wǎng)膜下腔出血占急性腦卒中的10%， 出血性腦卒中的20%[1-4]， 是臨床常見的急性出血性腦血管病， 患者致殘率和病死率較高[5]。本文回顧性總結(jié)分析2013年1月～2016年6月本院收治的68例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料， 進(jìn)一步了解蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)結(jié)果和治療效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2016年6月本院收治的68例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料， 其中男38例， 女30例；年齡38～76歲， 平均年齡57.5歲；安靜狀態(tài)下發(fā)病18例， 活動中發(fā)病50例；既往有高血壓31例， 冠心病10例， 腦梗死7例， 糖尿病16例， 腦出血3例。

1. 2 輔助檢查 頭顱CT未發(fā)現(xiàn)異常9例， 頭顱CT有出血表現(xiàn)者59例。頭顱CT單部位表現(xiàn)為高密度灶40例， 其中鞍上池、腦溝7例、外側(cè)裂10例、四疊池14例、顳葉溝回6例、前縱裂3例；多部位表現(xiàn)為高密度灶19例， 其中鞍上池、環(huán)池、腦溝、四疊池、側(cè)腦室、后角等9例， 腦溝、側(cè)腦室、后角5例， 鞍上池、四疊池、環(huán)池5例；有35例在病情穩(wěn)定后行CT血管成像（CTA）檢查， 發(fā)現(xiàn)動脈瘤32例， 其中后交通動脈12例， 大腦前動脈4例， 前交通動脈4例， 頸內(nèi)動脈2例， 大腦中動脈2例， 血管畸形8例；未發(fā)現(xiàn)異常3例。頭顱CT未發(fā)現(xiàn)有出血表現(xiàn)患者9例， 均腰椎穿刺腦脊液檢查， 表現(xiàn)為淡紅或黃變2例， 血性腦脊液7例。

1. 3 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱、頭痛6例， 劇烈頭痛25例， 嘔吐8例， 四肢強直性抽搐3例， 意識障礙10例， 胡言亂語、行為異常5例， 一過性暈厥5例， 頭暈或眩暈5例， 肢體麻木無力3例。體征：昏迷9例（深昏迷3例， 中度昏迷3例， 淺昏迷3例）， 嗜睡3例， 血壓高26例， 肢體輕癱4例， 動眼神經(jīng)麻痹4例， 發(fā)熱5例， 呼吸心跳停止2例， 精神癥狀5例， 復(fù)視6例， 雙側(cè)巴氏征陽性3例， 腰部疼痛5例。

1. 4 治療方法 ①避免精神刺激， 絕對臥床休息， 保持大便通暢， 積極防治上消化道出血、肺部感染等并發(fā)癥[6]。②止血藥物：應(yīng)用抗纖溶16-氨基己酸， 12～24 g加入5%葡萄糖溶液500 ml， 靜脈滴注， 2次/d。③治療顱內(nèi)壓增高：應(yīng)用10%甘油果糖溶液250 ml， 靜脈滴注， 1～2次/d。速尿40～60 mg，

靜脈注射， 2～4次/d， 20%甘露醇125～250 ml， 快速靜脈滴注， 每6～8小時1次[7]。④對于頭痛嚴(yán)重的患者， 給予腰穿放出血性腦脊液， 同時注入同等量生理鹽水進(jìn)行置換。⑤防治腦血管痙攣：微量泵泵入尼莫地平注射液， 1～2 mg/h， 連用7～10 d[8]。

2 結(jié)果

蛛網(wǎng)膜下腔出血大部分患者通過頭顱CT及腰穿確診， 突發(fā)劇烈頭痛是其主要臨床表現(xiàn)， 大量出血、再出血及繼發(fā)腦血管痙攣為主要死亡原因。本組68例患者中， 治愈38例；中重殘20例， 其中大量出血致殘10例， 遲發(fā)性缺血性障礙3例， 再出血4例， 腦積水3例；死亡10例， 其中大量出血4例， 再出血2例， 腦積水2例， 遲發(fā)性缺血性障礙2例。

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床上分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類， 是由多種原因所致腦底部或腦及脊髓表面的血管破裂， 血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔造成的。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率為10.6/10萬人年， 大約處于急性腦血管病的第三位。

蛛網(wǎng)膜下腔出血有以下特點[9-12]：①頭痛：頭痛是主要癥狀， 與血液刺激腦膜、血管及顱內(nèi)壓增高有關(guān)， 患者表現(xiàn)為劇烈頭痛。②發(fā)熱：發(fā)熱為丘腦下部或腦干受刺激時， 所引起的出血吸收熱。③嘔吐：嘔吐的原因是顱內(nèi)壓增高刺激延髓嘔吐中樞所致， 出血量少、未出現(xiàn)嘔吐患者是由于顱內(nèi)壓增高不明顯。④腦膜刺激征：是本病主要陽性體征， 頸抵抗感、克氏征陽性。⑤動眼神經(jīng)麻痹：提示該側(cè)基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈可能存在動腦瘤的可能。⑥精神癥狀：患者表現(xiàn)為胡言亂語、煩躁不安。⑦意識障礙：主要為顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致腦血管痙攣、腦出血后血液刺激腦血管、腦組織缺氧， 水腫引起了腦功能障礙。

對疑似蛛網(wǎng)膜下腔出血， CT檢查陰性患者應(yīng)及時行腰穿檢查盡早明確診斷[13]。一旦確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血盡量早期行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。DSA檢查是蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的最直接、最可靠的檢查方法， 并能為血管內(nèi)栓塞治療或外科手術(shù)治療提供指導(dǎo)[13]。由于出血后第3～21天腦脊液中纖維蛋白裂解產(chǎn)物增加可使出血處形成的凝血塊分解自溶， 導(dǎo)致再出血[14， 15]。再出血者臨床表現(xiàn)嚴(yán)重， 預(yù)后差。因此， 應(yīng)盡早明確出血原因， 選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福?防止再出血， 降低病殘率和病死率。

參考文獻(xiàn)

[1] 王新德. 各類腦血管疾病的診斷要點. 中華神經(jīng)精神雜志， 1988， 21（1）：60.endprint

[2] 王忠誠， 于春光， 趙繼宗， 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血793例臨床分析. 中華神經(jīng)外科學(xué)雜志， 1993， 9（1）：1.

[3] 陳方， 唐洲平， 朱遂強. 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血. 神經(jīng)損傷與功能重建， 2008， 3（2）：119-121.

[4] 劉愛華， 李佑祥， 楊中華. 中腦周圍非動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床特點. 中國卒中雜志， 2008， 3（5）：311-314.

[5] 徐寧， 王宏磊， 羅祺， 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血506例臨床分析. 吉林大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2004， 30（1）：138-140.

[6] 劉亞武， 祁吉. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)診斷及治療. 國際醫(yī)學(xué)放射學(xué)雜志， 2008， 31（1）：69-72.

[7] 陳灝珠. 實用內(nèi)科學(xué). 第10版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 1997：2216-2219.

[8] 田春光， 曲艷萍， 李昕. 老年人單發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2002， 20（11）：659.

[9] 王維治. 神經(jīng)病學(xué). 第4版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：

148-154.

[10] 毛更生， 吳中學(xué)， 王忠誠. 動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究進(jìn)展. 中國卒中雜志， 2008， 3（5）：344-347.

[11] 陳平， 張辰吳. 老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血76例臨床分析. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志， 2004， 21（2）：181.

[12] van Gijn J， Rinkel GJE. 蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷、病因和治療. 國際腦血管病雜志， 2002， 10（1）：3-24.

[13] 董洪林. 蛛網(wǎng)膜下腔出血再出血43例造影分析. 中國實用神經(jīng)疾病雜志， 2006， 9（2）：93.

[14] 宋東林， 石進(jìn)， 呂強， 等. 蛛網(wǎng)膜下腔出血時腦脊液檢查的意義. 中國神經(jīng)精神疾病雜志， 1995（1）：22-23.

[15] 馬曉峰， 陳芷若. TCD在蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣診斷方面的應(yīng)用. 國際內(nèi)科學(xué)雜志， 1996， 23（3）：116-118.

[收稿日期：2017-09-11]endprint