姚懷齊，連楷浼，劉璇芝，林 騰

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，廣東 汕頭 515041)

甲狀腺癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%，其中以起源于濾泡上皮細(xì)胞的乳頭狀癌最為常見(jiàn)[1]。由于甲狀腺癌早期癥狀不明顯，存在一定的隱匿性，且瘤體速度生長(zhǎng)快，多數(shù)患者就診時(shí)已發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌腫瘤轉(zhuǎn)移相對(duì)常見(jiàn)，以往臨床多采用穿刺活檢對(duì)是否存在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行診斷。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，超聲因其具有無(wú)創(chuàng)傷性、操作簡(jiǎn)便、清晰度高等特點(diǎn)在臨床甲狀腺癌的診斷中得到廣泛應(yīng)用。超聲檢查能夠在甲狀腺癌術(shù)前對(duì)頸部淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移進(jìn)行判斷，對(duì)術(shù)中是否進(jìn)行清掃以及清掃的范圍具有指導(dǎo)性意義[2]。本文探討甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超聲檢查的特征和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院術(shù)前診斷為甲狀腺乳頭狀癌并頸部淋巴結(jié)異常的55例患者，其中男性12例，女性43例；年齡20～75歲，平均(42.53±3.96)歲；淋巴結(jié)直徑0.5～10.0 cm，平均(5.46±1.12)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(CSCO)持續(xù)/復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移性分化型甲狀腺癌診療指南-2019》[3]中甲狀腺乳頭狀癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)前5 d內(nèi)進(jìn)行甲狀腺、頸部淋巴結(jié)腫大超聲檢查及術(shù)后病理組織學(xué)檢查；均行手術(shù)治療且為首次手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；全身性感染患者；其他因素導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)腫大者；術(shù)前有化療、放療、內(nèi)分泌治療者；甲狀腺癌復(fù)發(fā)者；精神及意識(shí)障礙、無(wú)法很好地配合研究者。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率7～10 MHz。患者取仰臥位，保持平靜；以病理組織學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，觀察甲狀腺的大小、實(shí)質(zhì)回聲、是否存在微鈣化、有無(wú)結(jié)節(jié)；有無(wú)淋巴結(jié)、淋巴結(jié)的大小、形態(tài)、回聲、有無(wú)微鈣化、淋巴門清晰與否。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：微鈣化；形態(tài)趨圓，內(nèi)徑≥10 mm；長(zhǎng)條形，內(nèi)徑＞20 mm；微鈣化者直接標(biāo)記陽(yáng)性淋巴結(jié)；淋巴門模糊或無(wú)淋巴門，淋巴門偏移及低回聲；無(wú)微鈣化，滿足上述2項(xiàng)指標(biāo)即可標(biāo)記陽(yáng)性淋巴結(jié)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出結(jié)果

26例患者超聲提示單側(cè)頸部淋巴結(jié)異常，病理確診單側(cè)淋巴頸部結(jié)轉(zhuǎn)移26例；13例超聲提示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)異常，病理確診雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例；超聲提示淋巴結(jié)異常，病理確診未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移16例。55例患者腫大淋巴結(jié)共計(jì)115個(gè)，病理證實(shí)59個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率51.30%(59/115)；超聲檢出52個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，陽(yáng)性率45.22%(52/115)，兩種檢查方法差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.740，P=0.390)。超聲檢出靈敏度為88.14%(52/59)。

2.2 檢出淋巴結(jié)超聲特征

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲、內(nèi)部血供特征的比較見(jiàn)表1。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈圓形，長(zhǎng)徑/短徑＜2；邊界不清，呈融合狀；內(nèi)部呈不均勻低回聲，有微鈣化或液化，血流豐富(圖1)。與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.001)。

表1 超聲評(píng)估頸部淋巴結(jié)特征 [例(%)]

3 討論

圖1 甲狀腺乳頭狀癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲圖

本研究結(jié)果顯示，82.69%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲檢查呈圓形，長(zhǎng)徑/短徑＜2，與以往臨床研究結(jié)果一致；還顯示轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈融合狀，而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)中未見(jiàn)融合狀，說(shuō)明呈融合狀是診斷甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)之一。超聲顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有細(xì)小鈣化或液化，而反應(yīng)性增生淋巴結(jié)未見(jiàn)鈣化和液化，說(shuō)明鈣化和液化可作為轉(zhuǎn)移癌與非轉(zhuǎn)移癌的鑒別診斷依據(jù)。高立霓等[5]研究表明，在對(duì)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行惡性判斷時(shí)，微鈣化的特異度高達(dá)93%～95%。由于甲狀腺具有豐富的淋巴結(jié)網(wǎng)，早期出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶時(shí)可發(fā)現(xiàn)微鈣化。另外，腫瘤組織生長(zhǎng)較快，組織過(guò)度增生，也可能是發(fā)生微鈣化的原因之一。但顧耀耀等[6]研究發(fā)現(xiàn)，邊界的清晰度、內(nèi)部回聲是否均勻、血流的多少在轉(zhuǎn)移癌和非轉(zhuǎn)移癌中存在差異，但不能作為兩者的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)，原因在于兩者的超聲圖像存在交叉現(xiàn)象。曾靜[7]等研究證實(shí)邊界的清晰度、內(nèi)部回聲是否均勻、血流的多少與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移無(wú)相關(guān)性，而淋巴門和微鈣化與癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，與本研究結(jié)果一致。謝雅娜[8]等研究結(jié)果顯示甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的主要超聲特征為富血供、微鈣化灶、縱橫比＜2，與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)差異明顯，與本研究結(jié)果一致。但該研究顯示甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈不均質(zhì)高回聲，與本研究結(jié)果存在差異，可能原因是本研究的樣本量較少，且內(nèi)部回聲是否均勻在轉(zhuǎn)移癌和非轉(zhuǎn)移癌中存在交叉現(xiàn)象。本研究病理結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多位于Ⅵ區(qū)及Ⅱ～Ⅳ區(qū)，與Lee等[9]的研究結(jié)果相似。

本研究存在不足之處：樣本量較少；對(duì)甲狀腺乳頭狀癌超聲特征分析不完全；未對(duì)甲狀腺癌的其他類型如濾泡狀癌、髓樣癌等的超聲圖像進(jìn)行分析。因此，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量、對(duì)甲狀腺乳頭狀癌超聲的其他特征進(jìn)行分析、對(duì)甲狀腺癌的其他類型的超聲特征進(jìn)行分析及對(duì)比。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有超聲檢查特征性表現(xiàn)，其中是否呈融合狀、微鈣化、液化，是否存在淋巴結(jié)門可作為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的鑒別診斷依據(jù)，根據(jù)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷可為術(shù)中淋巴結(jié)清掃提供指導(dǎo)性意義。