倍他米松對腰椎間盤突出癥患者術后早期下肢疼痛的影響

黃豪杰(通訊作者) 龐祖才 馮學烽 楊立進

( 廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院骨四科(脊柱外科) ， 廣東 順德 528300 )

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation)是因腰椎間盤纖維環(huán)破裂后髓核突出，導致神經根受壓，出現下肢放射痛、下肢感覺減退、肌力減退。經皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD)是治療椎間盤突出的金標準[1]。已被廣泛應用于治療腰椎間盤突出癥[2]。本研究通過回顧性分析我院骨科2017年10月-2019年10月72例腰椎間盤突出癥患者，評價倍他米松對椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者術后早期下肢疼痛的臨床療效?，F報告如下。

臨床資料

1 一般資料：所有病例均來自2017年10月-2019年10月我院骨科的72例腰椎間盤突出癥患者。其中72名患者，男47人，女25人；患者年齡為22-58歲；病程13周-29個月。突出類型為中央型20例，偏左22例，偏右25例，極外側型5例。突出程度：突出54例，脫出15例，髓核游離3例。責任節(jié)段分布為L3/4椎間盤3例，L4/5椎間盤38例，L5/S1椎間盤31例。下肢疼痛分布為左下肢28例；右下肢26例；雙下肢18例。下肢感覺麻木為左下肢26例，右下肢22例，雙下肢19例，無麻木5例。下肢肌力減退為左下肢24例，右下肢28例，雙下肢12例，無肌力減退8例。隨機分為2組，分別為觀察組和對照組，每組36人。2組患者一般資料比較，2組患者一般資料P>0.05，無統(tǒng)計學意義，表明2組患者一般資料無明顯差異，具有可比性。診斷標準：(1)參照《骨傷科學》[3]。①腰痛：且神經根性下肢放射痛癥狀反復發(fā)作，腹壓增加時劇烈疼痛；②脊柱前屈：背伸活動受限，腰椎生理曲度變直，側凸畸形，于L3/4、L4/5或L5/S1棘突及椎旁壓痛；③下肢直腿抬高試驗(+)、加強試驗(+)或股神經牽拉試驗陽性(+)；④肌肉萎縮、肌力減退或膝、跟腱反射異常及皮膚感覺減退；⑤X線檢查顯示腰椎生理彎曲減少或消失，小關節(jié)椎間隙變窄，可排除脊柱結核、腫瘤等疾病。①-④中有其中任意2項及以上異常，加之⑤即可明確診斷。(2)腰椎CT或MRI提示腰椎間盤突出。納入標準:(1) 符合診斷標準；單責任節(jié)段明確，癥狀與體征相符；(2)無腰椎手術史；(3) 經3個月保守治療無效者；(4)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)病情嚴重者，需盡早手術者；(2) 高髂嵴患者，或合并腰椎滑脫、馬尾綜合征、腰椎不穩(wěn)定、強直性脊柱炎、感染性疾病、脊柱結核、腫瘤等疾病；(3)責任不明確，或2個責任節(jié)段以上患者；(4) 精神疾病而無法配合手術，或因凝血功能障礙、肝腎功能不全等嚴重疾病而無法耐受手術者。

表1 2組患者一般資料

2 治療方法

2.1 觀察組(腰椎椎間孔鏡+倍他米松組)手術方法：使用德國Spinendos椎間孔鏡系統(tǒng)。患者取俯臥位，C臂機定位、標記穿刺路線，穿刺點位于距后正中線12-14cm處，消毒、鋪巾、局部麻醉，穿刺針沿穿刺路線穿刺，C臂機透視見穿刺針尖位于椎弓根內緣及下位椎體后上緣。于進針點切開皮膚，置入導絲，沿導絲依次置入擴張管、環(huán)鋸，行椎間孔成形，置入工作套管，取出環(huán)鋸、擴張?zhí)坠?，連接椎間孔鏡。使用射頻雙極止血刀頭充分止血，取出突出髓核，充分減壓，射頻雙極止血刀頭止血，修復纖維環(huán)，取出椎間孔鏡，經工作通道向神經根周圍組織注入1ml倍他米松注射液(杭州默沙東制藥有限制公司，批號：國藥準字J20140160)，退出工作通道，縫合切口，敷料覆蓋術口。見圖。

圖1 a. 男，47歲，L4/5椎間盤突出(中央偏左)，術前定位及穿刺路線；b.依次置入擴張?zhí)坠芗碍h(huán)鋸，椎間孔成形，取出部分骨塊，擴大椎間孔；c.置入工作通道；d.椎間孔鏡下顯示椎管內組織，取出突出髓核，充分松解神經根；e.取出突出髓核。

2.2 對照組(腰椎椎間孔鏡組)手術方法：采用腰椎椎間孔TESS技術實施責任節(jié)段髓核摘除、神經根松解、纖維環(huán)成形，直接退出椎間孔鏡、工作通道，縫合術口，無菌敷料覆蓋術口。

2.3 術后處理及隨訪：術后囑患者臥床休息3-4周，術后3個月內禁止彎腰、負重活動，隨訪12周，術后第1天、3周、12周觀察并記錄JOA評分、VAS評分、ODI指數。

3 觀察指標及療效評定標準：(1)視覺疼痛模擬評分法(VAS)[4]。0分為完全無痛；l-3分為輕度疼痛；4-6分為中度疼痛；7-9分為重度疼痛；10分為劇痛。(2)JOA評分(Japanese Orthopaedic Association Scores，29分法)[5]。JOA總評分最高為29分，最低0分，分數越低表明功能障礙越嚴重。(3)ODI指數(oswestry disability index)。Oswestry功能障礙指數問卷表包括10個問題，其中包括步行、生活自理、坐位、站立、性生活、社會生活、干擾睡眠、疼痛強度、旅游等10個問題組成。每個問題有6個選項，每個問題的最高得分是5分，其中第1選項得分為0分，選到最后1個選項得分為5分。指數評估方法為：實際分值/50分×100%，指數越高示功能障礙程度越嚴重。

5 結果：72例患者均順利完成手術，術中X線透視次數合理，手術時間合理，出血量少，無神經、硬膜囊、大血管損傷，術后常規(guī)抗生素預防感染，觀察組、對照組術后感染患者均為0例。術后隨訪1-12周，脫落病例1例，有3例患者復發(fā)，經再次椎間孔鏡手術治療后癥狀好轉。

5.1 2組患者JOA評分比較：術后第1天與術前JOA，PO．05，無統(tǒng)計學意義，表明2組遠期功能評價無明顯差異。見表1。

表1 71例患者JOA評分比較

5.2 2組VAS評分比較：術后第1天與術前VAS，PO．05，無統(tǒng)計學意義，表明2組遠期鎮(zhèn)痛療效無明顯差異。見表2。

表2 71例患者VAS評分比較

5.3 2組患者ODI指數比較：術后第1天與術前ODI，PO．05，無統(tǒng)計學意義，表明2組遠期生活質量評價無明顯差異。見表3。

表3 2組患者ODI指數比較

討 論

1 技術優(yōu)勢：椎間孔鏡TESSYS(Thomas Endoscopic Spine System)技術通過專門的器械直視下摘除突出髓核，直接消除神經根致壓因素，促使椎間孔鏡YESS技術的間接減壓變?yōu)橹币曄碌闹苯訙p壓[6]。該技術具備以下優(yōu)點：局麻下完成神經根管減壓、椎間孔成形等；切口小，出血、并發(fā)癥少；早期下床活動，住院時間短；對腰椎后方結構破壞少，有助于維持脊柱的穩(wěn)定性[7-9]。椎間孔技術可有效改善腰腿痛，原因如下：術中大量生理鹽水持續(xù)沖洗，直接清除局部炎癥介質，減輕髓核化學刺激改善神經根炎癥[10]；摘除突出髓核，“硬性”突出轉變?yōu)椤败浶浴蓖怀觯苯訙p輕神經根受到的張力[11]。

2 手術風險：小關節(jié)狹窄、椎間關節(jié)肥厚性增生、黃韌帶增生以及骨贅形成等均會造成神經根管狹窄[12-13]，治療過程中需同時對部分骨性組織進行有效減壓[14]。椎間孔技術手術并發(fā)癥較少見，主要包括：血腫、硬膜囊破裂、顱內高壓、腹腔臟器損傷等[15-16]。因此，術中使用環(huán)鋸擴大椎間孔的過程中，椎間孔周圍應采用低濃度麻醉，患者與術者緊密配合，術中如發(fā)生神經根損傷，患者會立即表現下肢放射痛，術者可以及時調整工作通道的方向及位置，降低手術風險。

3 術后復發(fā)：本研究有3例患者術后復發(fā)，結合相關文獻，經皮椎間孔鏡技術早期復發(fā)率:0.1%-7.4%，長期隨訪發(fā)現遠期復發(fā)率為10%[17]。Kim等報道224例PLED，認為此類纖維環(huán)修補術可降低PLED術后早期復發(fā)率[18]。因此，術中需注重纖維環(huán)成形。結合本研究，術后觀察組采用右歸丸口服治療，復發(fā)率較對照組明顯降低，考慮溫補腎精中藥可以促進腰椎纖維環(huán)等軟組織修復及神經根水腫消退有關。

4 倍他米松：復方倍他米松為具有強大抗炎作用的長效糖皮質激素，已被廣泛應用于疼痛治療[19]。中樞神經系統(tǒng)損傷及機體外周損傷均可誘發(fā)中樞敏化,導致神經病理性疼痛[20]。糖皮質激素局部鎮(zhèn)痛作用機制：抑制慢性疼痛的外周敏化和中樞敏化[21]。復方倍他米松注射液可減少多種炎癥因子的釋放，降低外周疼痛敏化，實現有效鎮(zhèn)痛[22]。結合本研究，采用倍他米松注射液直接注入神經根周圍組織，可有效地改善了患者術后早期下肢疼痛，原因如下：倍他米松注射液注入神經根周圍組織，直接抑制了多種炎癥因子的釋放，降低外周疼痛敏化，降低術后神經根水腫，有效緩解術后早期疼痛。此外，局部注射長效糖皮質激素，可減少靜脈或口服激素用量，降低激素副作用的發(fā)生率及術后感染風險。

因此，倍他米松可有效抑制神經根水腫，抑制術后早期神經根水腫及神經根周圍炎癥，緩解腰椎間盤突出癥患者術后早期下肢疼痛的癥狀，提高生活質量和臨床療效。但因本研究樣本量不足，未能進一步觀察遠期治療效果，因此，仍需從進一步觀察并探討倍他米松注射液對椎間孔鏡TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥患者術后早期下肢疼痛的臨床療效。