定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用的問題及建議

王確

近年來，欺詐騙保的違法違規(guī)行為頻發(fā)，醫(yī)保信用問題嚴(yán)重。國家為了保障醫(yī)保基金的安全，在2019年，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，2019年6月，國家局下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，目的是為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，結(jié)合中國自身找到適合中國國情的方法。近期，對(duì)醫(yī)保信用中共中央也十分的重視，2020年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒”，為醫(yī)保信用體系建設(shè)進(jìn)一步指明了方向。

一、問題

在最近國家醫(yī)保局，曝光的2021年第五期曝光的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)典型10個(gè)案件中，出現(xiàn)的欺詐騙保行為類型主要有以下幾個(gè)方面：一是存在傳喚項(xiàng)目收費(fèi)、治療項(xiàng)目與項(xiàng)目不相符的違規(guī)行為;二是由于醫(yī)師對(duì)患者審核不嚴(yán)格患者使用他人醫(yī)?？ǖ男袨?三是存在分解住院、掛床住院等行為;四是存在過度醫(yī)療、過度診療行為;五是存在門診處方造假行為;六是存在不合理收費(fèi)、不合理診療等行為。近幾年出臺(tái)了相關(guān)的法律法規(guī)，在法律上保障醫(yī)?；鸬陌踩?，但是欺詐騙保的違法違規(guī)行為仍然層出不窮，因此，對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不應(yīng)只停留在事后監(jiān)管，應(yīng)該注重事前監(jiān)管和事中監(jiān)管，加強(qiáng)行業(yè)自律。

二、建議

1.建立信用評(píng)價(jià)體系，監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，可以構(gòu)建信用評(píng)價(jià)體系，用相關(guān)的指標(biāo)監(jiān)督管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在欺詐騙保行為。在設(shè)計(jì)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，可以從以下幾方面加強(qiáng)信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。一是可以增加1-2個(gè)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)指標(biāo)，不能完全依賴于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)指標(biāo)。在未來優(yōu)化指標(biāo)體系時(shí)，增加動(dòng)態(tài)指標(biāo)的原因在于，長期使用的一套信用評(píng)價(jià)指標(biāo)，若完全依賴于現(xiàn)有的數(shù)據(jù)指標(biāo)，可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)對(duì)指標(biāo)針對(duì)性的造價(jià)，所以可以增加1-2個(gè)需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測的指標(biāo)。二是保證評(píng)價(jià)指標(biāo)體系以數(shù)據(jù)性指標(biāo)為主，保證指標(biāo)的客觀性。因?yàn)閿?shù)據(jù)性的指標(biāo)主觀性相對(duì)于較小，可以更加客觀公正，而且數(shù)據(jù)性的指標(biāo)在評(píng)價(jià)時(shí)更容易操作，更便于工作的執(zhí)行，可以提高政府的工作效率。三是合理設(shè)置指標(biāo)數(shù)量。指標(biāo)不宜設(shè)置過多，有大量的指標(biāo)均可以反應(yīng)信用評(píng)價(jià)對(duì)象的指標(biāo)，設(shè)置太多指標(biāo)會(huì)造成在相關(guān)部門進(jìn)行工作時(shí)難于操作、執(zhí)行困難，若在設(shè)計(jì)指標(biāo)時(shí)，所涉及的指標(biāo)太少，會(huì)造成評(píng)價(jià)體系以偏概全。因此在設(shè)定指標(biāo)時(shí)要遵循科學(xué)的選取指標(biāo)，在全面的基礎(chǔ)上達(dá)到最精簡。

2.建立信用獎(jiǎng)懲機(jī)制，信息共享聯(lián)合懲戒

建立守信激勵(lì)、失信懲戒機(jī)制，針對(duì)不同信用主體采取不同激勵(lì)、懲戒措施建立醫(yī)保信用紅黑名單制度，結(jié)合每年信用評(píng)價(jià)結(jié)果和醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作需要，在A、D級(jí)里按一定比例產(chǎn)生紅、黑名單，發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)誠信、懲戒失信的社會(huì)引導(dǎo)效應(yīng)。建立失信行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)社會(huì)各方參與監(jiān)督。政府部門加強(qiáng)部門間的聯(lián)系和協(xié)作，建立信用信息共享，運(yùn)用信息披露手段，聯(lián)合懲戒失信機(jī)構(gòu)與失信人，充分利用宣傳媒介，曝光失信行為的案例，并公開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保信用評(píng)價(jià)的相關(guān)信息。

（1）信用“紅名單”獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

對(duì)于評(píng)定為A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是進(jìn)入紅名單的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在一定的方面進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。比如：1.在年度醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)在預(yù)算基礎(chǔ)上增長5%。2.對(duì)于進(jìn)入紅名單的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以一定傾斜政策，在實(shí)施門診統(tǒng)籌政策、慢性病刷卡結(jié)算、藥品集中帶量采購、執(zhí)行公立醫(yī)院診療項(xiàng)目價(jià)格、零售連鎖門店定點(diǎn)申請、周轉(zhuǎn)金撥付等方面都給一定的政策優(yōu)惠。3.在辦理稅務(wù)等行政許可過程中，實(shí)施“綠色通道”和“容缺受理”等便利服務(wù)措施。4.將信用良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送至公共信用信息平臺(tái)、國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)等平臺(tái)進(jìn)行守信聯(lián)合激勵(lì)。

（2）信用“黑名單”聯(lián)合懲戒機(jī)制

聯(lián)合懲戒制度可以將信用信息實(shí)現(xiàn)的最有效途徑，也是可以提高嚴(yán)懲失信、防止欺詐騙保的工作效率?，F(xiàn)如今，即便是失信的信用信息向公眾披露出來，仍然無法震懾傷及那些無所謂、“厚臉皮“的在黑名單里的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。只有采用聯(lián)合懲戒的機(jī)制，切實(shí)的影響個(gè)人或機(jī)構(gòu)的正常生活和基礎(chǔ)運(yùn)轉(zhuǎn)，才會(huì)引起對(duì)信用的重視程度。比如現(xiàn)在個(gè)人被列為失信人的黑名單里，就會(huì)限制個(gè)人的消費(fèi)額度、出行方式等，對(duì)個(gè)人帶來了極其的不方便?！昂诿麊巍逼谙逓閮赡辏跐M自動(dòng)移出。

對(duì)于評(píng)定為D級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，被列入“黑名單”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采用聯(lián)合懲戒機(jī)制，首先就是要終止服務(wù)協(xié)議，并且將嚴(yán)重失信的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的法人等相關(guān)人都列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，并且將失信結(jié)果通報(bào)相關(guān)信用管理單位，上傳到信用中國上，對(duì)其按照聯(lián)合懲戒措施，實(shí)行行政性、市場性和行業(yè)性等懲戒措施。

由于現(xiàn)今欺騙詐取醫(yī)?；鸬倪`法行為較多，若不加強(qiáng)懲戒制度，某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是會(huì)心存僥幸，鉆漏洞、鉆空子。所以建議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有以下欺詐騙保行為，違反其中任意一條，直接不具備定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，直接加入醫(yī)保信用“黑名單”，即一票否決制。對(duì)一票否決的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保部門會(huì)立即終止與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并且禁止其法人、代表人、主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、直接責(zé)任人從事醫(yī)保相關(guān)工作，會(huì)列入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，并將失信結(jié)果通報(bào)相關(guān)信用管理單位，依法依規(guī)按照聯(lián)合懲戒措施清單，實(shí)行行政性、市場性和行業(yè)性等懲戒措施。

3.建立信用修復(fù)制度

信用修復(fù)的存在意義就是給嚴(yán)重失信的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一個(gè)知錯(cuò)就改的機(jī)會(huì)。信用修復(fù)的條件是，允許一些不是明知是違背信用的，非主觀失信行為可以進(jìn)行信用修復(fù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要進(jìn)行信用修復(fù)，前提就是將所有失信行為已經(jīng)改正，并且對(duì)于失信行為，消除帶來的不良影響，履行法律懲罰或者對(duì)相關(guān)處置無異議，認(rèn)錯(cuò)態(tài)度良好，并且認(rèn)真積極的接受誠信教育，主動(dòng)承諾會(huì)信守承諾。但是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保修復(fù)并不是所有的失信行為，只要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡簡單單的承認(rèn)錯(cuò)誤，然后就將所有的失信記錄消除。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合信用修復(fù)條件，并糾正所有的失信行為之后，可以提供社會(huì)公益服務(wù)回饋社會(huì)，通過信用積分來申請解除對(duì)失信行為的公開公示，即使是結(jié)束失信行為的公示，也要永久保留失信記錄。對(duì)于主觀故意進(jìn)行的信用違法行為，不可以進(jìn)行信用修復(fù)，不可以解除失信公示。