1例兒童小腦蚓部腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理

姜曉 崔妮 畢莉

1. 臨床資料

1.1一般資料

患兒，男，3歲4月，因“走路不穩(wěn)2月余”入院。入院時(shí)，患兒神志清，精神狀態(tài)尚可，食欲欠佳，未見惡心及嘔吐。查體：體溫，36.6℃。心率110次/分，呼吸24次/分，血壓86/60mmHg，體重14公斤。神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查：雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈直徑約3mm，Glasgow評(píng)分為15分。顱神經(jīng)：雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)眼球向各方向運(yùn)動(dòng)充分到位，無(wú)眼震，視覺、聽覺、嗅覺正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、四肢肌張力偏低。入院CT提示：后顱窩腫瘤。輔助檢查：腦MRI+全脊柱MRI：小腦下蚓部可見團(tuán)塊狀腫物，大小約50.8mm*42.9mm*42.6mm。腦干受壓變形、前移，四腦室受推擠變窄，雙側(cè)腦室、三腦室對(duì)稱性擴(kuò)大。各椎體及附件未見明顯異常。提示：小腦下蚓部占位性病變，提示髓母細(xì)胞瘤可能。

1.2治療方法及轉(zhuǎn)歸

入院第3天，患兒在氣管插管全麻下行小腦腫瘤切除，腦室引流術(shù)。術(shù)中左側(cè)頂骨顱骨鉆孔，行腦室外引流，并連接外腦室引流裝置。枕下正中切開皮膚，見小腦蚓部延髓后組織可見暗紅色腫瘤組織，蚓部膨隆，取部分組織送病理。保護(hù)腦干，完整切除腫瘤，硬膜補(bǔ)片嚴(yán)密縫合，留置皮下引流管1枚。術(shù)后病理為髓母細(xì)胞瘤，WH0Ⅳ級(jí)。術(shù)后復(fù)查腦MRI示：腫瘤完全切除。術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室，予抗感染、脫水、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療?；純盒g(shù)后即出現(xiàn)后顱窩綜合征，精神差，表現(xiàn)為輕偏癱，緘默，吞咽功能障礙。針對(duì)患兒的臨床癥狀，我們制定周密的護(hù)理計(jì)劃，并且為了預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，給予患兒精細(xì)且全面的護(hù)理措施?；純盒g(shù)后26天轉(zhuǎn)入腫瘤化療科室繼續(xù)接受治療。

2. 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：患兒及家長(zhǎng)心理負(fù)擔(dān)重，患兒及家長(zhǎng)難免有消極焦慮態(tài)度，護(hù)理人員要站在患兒及家長(zhǎng)的角度去思考問(wèn)題，針對(duì)手術(shù)安全、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)費(fèi)用及手術(shù)對(duì)以后生活的影響等問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)的解答。幫助他們直面所遇到的問(wèn)題，改善他們緊張、焦慮的情緒。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前應(yīng)觀察患兒的神態(tài)、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、體溫情況并詳細(xì)記錄。剃頭不要損傷頭部皮膚，以免引起頭皮感染，給手術(shù)造成感染機(jī)會(huì)。遵醫(yī)囑做好各項(xiàng)常規(guī)化驗(yàn)和各種檢查，必要時(shí)給予留置導(dǎo)尿。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理：床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。保持病房安靜整潔，避免噪音，以及避免引起患兒情緒激動(dòng)的因素，以防引起顱內(nèi)壓過(guò)高的表現(xiàn)。該患兒術(shù)后長(zhǎng)期臥床，而且體脂消耗，積極預(yù)防壓瘡的形成。每隔1-2小時(shí)，給予患兒翻身一次，采取仰臥位及左右臥位交替，并用抱枕協(xié)助各臥位，以增加患兒舒適度。在患兒臥位著力點(diǎn)處給予粘貼或涂抹保護(hù)敷料，以避免壓瘡發(fā)生。

2.2.2密切觀察病情變化

密切觀察患兒瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑2-5mm。如果瞳孔散大，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。觀察四肢活動(dòng)情況，各肢體肌力等級(jí)。

2.2.3引流管的護(hù)理

腦室外引流，常規(guī)高度為，外耳道上5-10cm，防止扭曲打折受壓，禁牽拉。觀察并記錄引流液量、顏色、性質(zhì)。 該患兒術(shù)后引流液先為淡血性，后顏色逐漸變淺至清涼。術(shù)后12天給予夾閉引流管24小時(shí)，患兒無(wú)不適，拔出腦室外引流管。

2.2.4并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.4.1后組顱神經(jīng)損傷

手術(shù)切除時(shí)容易損傷或牽拉到后組顱神經(jīng)，病人術(shù)后就會(huì)出現(xiàn)咳嗽反射減弱或消失、吞咽障礙等后組顱神經(jīng)受損癥狀?；純盒g(shù)后進(jìn)食前，判斷病人吞咽功能尤為重要。該患兒由于咳嗽反射減弱，呼吸道痰液聚集，在進(jìn)食前，護(hù)士常規(guī)給予清理呼吸道，為達(dá)到護(hù)理工作的連續(xù)完整性，更重要的是增加患者地舒適度，護(hù)士班班交接，給予患兒的護(hù)理措施順序?yàn)椋合褥F化吸入，稀釋痰液，然后給予叩背吸痰，然后給患兒更換尿不濕，并擺好舒適體位，之后給予鼻飼飲食?；純盒g(shù)后20天，精神、吞咽功能好轉(zhuǎn)，經(jīng)醫(yī)生運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽障礙評(píng)定Ⅱ級(jí)，拔除胃管，護(hù)士協(xié)助家長(zhǎng)喂食，食物的選擇從半流食逐漸過(guò)度，先以少量試之，然后酌情增加。

2.2.4.2暴露性角膜炎

由于腫瘤的侵犯和手術(shù)的損傷，可引起面神經(jīng)麻痹出現(xiàn)暫時(shí)性和永久性面癱，表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼閉合不全或完全不能閉合?；純盒g(shù)后出現(xiàn)雙眼瞼閉合不全，我們首先使用用凡士林紗布遮蓋保護(hù)眼睛，防塵保濕。并給予金霉素軟膏涂于眼瞼處，每日2次。該患兒術(shù)后22天，眼瞼可閉合。

2.2.4.3小腦緘默癥

Rekate 等學(xué)者在 1985 年首先提出小腦性緘默綜合征 （cerebellar mutism syndrome，CMS）。兒童后顱窩手術(shù)后CMS的發(fā)生率為11%～29%，特別是髓母細(xì)胞瘤術(shù)后最高可達(dá)39%。該患兒術(shù)后即出現(xiàn)緘默癥狀，同時(shí)還伴有一系列的精神癥狀，比如說(shuō)是哭鬧、拒食、情緒易變、躁動(dòng)。我們指導(dǎo)家長(zhǎng)循序漸進(jìn)語(yǔ)言訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單字詞開始，如叫“爸”“媽” 等。繼而運(yùn)用誘導(dǎo)記憶、制造錯(cuò)誤等方法來(lái)刺激患兒語(yǔ)言表達(dá)的欲望，及時(shí)肯定、鼓勵(lì)與安慰患兒。患兒在院期間度過(guò)了3周左右的語(yǔ)言功能逐漸恢復(fù)。

3.小結(jié)

該患兒手術(shù)難度大，圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)頗多，在積極救治及精心護(hù)理下，患兒能積極預(yù)防并發(fā)癥，緩解并改善臨床癥狀，預(yù)見性和周密護(hù)理措施起到了重要作用。

作者簡(jiǎn)介

姜曉，出生年月，19900114.女。漢族。遼寧大連。本科。護(hù)師。脊柱側(cè)彎為手術(shù)期護(hù)理。從事護(hù)理專業(yè)。

參考文獻(xiàn)

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