二戰(zhàn)后日本醫(yī)療保障制度的歷史演進

摘要：二戰(zhàn)后，日本醫(yī)療保障經(jīng)歷了現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的重建和全民醫(yī)療保障制度體系的確立與發(fā)展階段。1984年之后，伴隨著老齡化的發(fā)展，日本進行了一系列的醫(yī)療保障制度改革，并確立和發(fā)展了老年人醫(yī)療保障制度體系。在此過程中，經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)保財政是關(guān)鍵考量。日本順應了老齡化社會的發(fā)展，創(chuàng)造了醫(yī)療與保健相結(jié)合、醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合的新模式。

關(guān)鍵詞：日本;醫(yī)療保障;歷史演進

中圖分類號：K153文獻標識碼：A文章編號：2095-6916（2021）23-0071-03

第二次世界大戰(zhàn)（簡稱“二戰(zhàn)”）后的日本非常重視醫(yī)療保障，建立了與本國國情相適應的現(xiàn)代醫(yī)療保障制度體系，分析二戰(zhàn)后日本醫(yī)療保障制度的演變歷程，總結(jié)其經(jīng)驗教訓，有助于發(fā)現(xiàn)其歷史演進的基本特點并進行借鑒。

一、現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的重建和全民醫(yī)療保障制度體系的確立與發(fā)展（二戰(zhàn)后至1983年）

明治維新后的日本，在資本主義得到充分發(fā)展的同時，現(xiàn)代醫(yī)療保障也有一定的進展。1922年日本為企業(yè)勞動者制定了《健康保險法》，1938年為農(nóng)民和個體經(jīng)營者制定了《國民健康保險法》。二戰(zhàn)期間，日本國民對政府醫(yī)療保障的信任度較低，參保人數(shù)顯著減少。同時，因戰(zhàn)爭導致日本經(jīng)濟千瘡百孔，醫(yī)療保障的財政支持能力較弱，部分醫(yī)療保障機構(gòu)處于停業(yè)或半停業(yè)的狀態(tài)，到1947年醫(yī)療保障的就診率僅有30%左右，處在名存實亡狀態(tài)。

二戰(zhàn)結(jié)束后的一段時間，日本為重建現(xiàn)代醫(yī)療保障做了一系列工作。于1946年制定且實施了《生活保護法》，在對所有貧困國民日常生活進行生活救助的同時，對那些努力工作仍然沒有能力支付醫(yī)療費和分娩費的貧困國民，進行確保其最低限度的健康水平的醫(yī)療救助，且國民享有請求醫(yī)療救助的權(quán)利。1948年，日本政府著手發(fā)展戰(zhàn)前的醫(yī)療保障。將以“國保組合”為保險機構(gòu)的國民健康保險變更為地方政府市町村管理與承辦，強制被保險者加入國民健康保險，且實行醫(yī)療保險診療、審查、支付一體化機制，參保人數(shù)與保險診療逐漸增加和恢復。1950年日本修改《生活保護法》，改變之前側(cè)重直接救治的醫(yī)療救助方式，將醫(yī)療救助與促進被救助者自立結(jié)合起來，最終目的是支持被救助者自立，當被救助者能夠自立后則重返國民健康保險。

1950年發(fā)布的《關(guān)于社會保障制度的勸告》中提出“國民皆保險”，1951年增設(shè)國民健康保險稅，國家財稅承擔國民健康保險的全部醫(yī)療費用，1953年開始，國家財稅負擔療養(yǎng)費的20%。1956年日本政府通過的《關(guān)于醫(yī)療保障的建議》中強調(diào)推行“國民皆保險”的主張，1957年厚生省在此基礎(chǔ)上制定了普及國民健康保險的四年計劃。1958年國會審議通過了《國民健康保險法》（新），該法案要求市町村承辦國民健康保險事務，將農(nóng)民、個體經(jīng)營人員、政府退休人員、企業(yè)退休工人及退休教師等作為保障對象，并強制未能加入健康保險的所有國民在1961年4月前加入國民健康保險。至1961年4月，市町村都嚴格落實了新《國民健康保險法》，全民皆保險在日本實現(xiàn)。新《國民健康保險法》實施后，最初被保險人個人需承擔50%以下的醫(yī)療費，1963年變更為30%以下，自1968年開始被保險人撫養(yǎng)的家庭成員也因被保險人只需要承擔30%以下的醫(yī)療費。

1948年制定的《國家公務員共濟協(xié)會法》規(guī)定，包含國家公務員及其扶養(yǎng)人員的醫(yī)療保障，由政府各省廳管理與承辦。1953年制定的《私立學校教職員共濟協(xié)會法》包含私立學校教職員及其扶養(yǎng)人員的醫(yī)療保障，由私立學校教職員共濟協(xié)會承辦。1962年制定的《地方公務員共濟協(xié)會法》包含地方公務員及其扶養(yǎng)的人員醫(yī)療保障，由市町村公務員共濟協(xié)會經(jīng)營與承辦。同時，二戰(zhàn)前以企業(yè)雇員及其扶養(yǎng)的家庭成員為被保險人的《健康保險法》在二戰(zhàn)后繼續(xù)實施，由社會保險廳及其授權(quán)的雇員健康保險協(xié)會管理與承辦。

針對身體殘疾、智力殘疾和精神殘疾人員，日本在1949年制定了《身體障害者福利法》，1960年制定了《智力障害者福利法》，1970年將二者合二為一，稱之為《身心障害者對策基本法》，這些法律的出臺和實施，為身心殘疾者提供了醫(yī)療保障和福利支持。

戰(zhàn)后，日本還專門為老年人的醫(yī)療保障制定了法律，1963年制定的《老人福利法》將醫(yī)療保障作為老人的一項重要福利，并于1973年對70歲以上的老人實行免費醫(yī)療。1970年開始，日本步入老齡化社會，老年人的免費醫(yī)療給財政帶來了巨大壓力，加上1980年代日本經(jīng)濟低速發(fā)展，1982年通過了《老人保健法》，該法涉及醫(yī)療和保健兩個方面，在實施老年人醫(yī)療保障的同時，重視老年人的保健，對70歲以上的老人及有疾病的老人以治療為主，對40歲以上的國民以開展健康管理、健康宣傳、健康教育，促進其日常鍛煉和保健為主，重視老人保健設(shè)施的建設(shè)，并廢止了老年人的免費醫(yī)療制度。

二、醫(yī)療保障制度改革與老年人醫(yī)療保障制度體系的確立和發(fā)展（1984年至今）

進入二十世紀八十年代以后，日本的老齡化進一步發(fā)展，經(jīng)濟增長不盡人意，社會保障的面臨著財政壓力，不同職業(yè)人員之間醫(yī)療保障的不平等受到社會的關(guān)注，為此在醫(yī)療保障方面進行了一系列的改革。

1984年，日本修訂了二戰(zhàn)前制定并實施的《健康保險法》，設(shè)立了退休職工醫(yī)療制度，并將健康保險被保險人的待遇降低?！搬t(yī)療保險給付從發(fā)生額的100%降為80%，退休者門診、住院費用個人負擔20%，被雇傭者家屬門診費用個人負擔30%、住院費用負擔20%”[1]，縮小了與國民健康保險被保險人待遇的差距。同時，健康保險所涉及的行業(yè)差異和企業(yè)雇用人數(shù)5人以上的限制都被取消。

由于人口老齡化的加速和經(jīng)濟發(fā)展的不景氣，醫(yī)療保障基金承壓，其中作為醫(yī)療保障體系基礎(chǔ)的國民健康保險的保障基金壓力更大，為解決這一問題，《國家健康保險法》分別在1988年、1990年進行了兩次修訂，強化財政保障和調(diào)節(jié)，確保市町村的醫(yī)?；鸷蛧医】当ｋU的穩(wěn)定運作，設(shè)立市町村醫(yī)療保障調(diào)劑金，動態(tài)調(diào)整和平衡各市町村醫(yī)?；穑黾永先酸t(yī)療保障的國庫負擔，同時減免低收入人員個人應負擔的醫(yī)療費。

由于經(jīng)濟條件和生活條件的改善導致壽命的延長和老齡化的快速發(fā)展，日本的高齡老人越來越多，一些老人甚至長期臥床，為此，1992年對《老人保健法》進行了重大修改，設(shè)立了老年人訪問看護制度，針對臥床或行動不便的老人，由主治醫(yī)生安排護士上門提供必要的診療、保健和照顧。為了提高患病和生活不便老年人的生活質(zhì)量，照顧好這些老年人，1997年日本通過了“介護保險制度”，向老年人提供集生活、保健、護理、醫(yī)療一體化的保障和服務。2000年4月介護保險制度正式實施。該制度強制40周歲以上的人加入介護保險。其中，40—64周歲的被保險人如果因老齡化原因發(fā)生疾病和確實需要介護時，由介護保險予以支付。65周歲以上老人只要出現(xiàn)需要介護的情形，介護保險都予以支付。介護保險由市町村承辦和實施，中央和各級地方政府分擔介護保險費的絕大部分，被保險人個人負擔一部分，且根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況動態(tài)調(diào)整，基本上被保險人個人負擔比例在10%到30%之間，65周歲以上老人個人負擔的比例低于40至64周歲被保險人個人負擔的比例。2000年介護保險制度施行后，自2005年開始基本上3年修改一次，不斷完善介護保險，如重視對老年人疾病的預防，提高高收入老人的自付比例，適當補貼低收入的需介護的老人，改進社區(qū)介護服務。同時促進介護保險服務市場化，允許民間企業(yè)、社會力量根據(jù)契約關(guān)系提供介護服務。

由于本世紀初老齡化進一步發(fā)展，日本的高齡老人越來越多，醫(yī)?；鸬膲毫υ絹碓酱?，“2006年，65歲以上老年人的醫(yī)療支出仍然占到了全部醫(yī)療支出總額的51.6%?！盵2]同時為了實現(xiàn)老年人與非老年人之間醫(yī)療保障的公平性，日本在2008年出臺了高齡老人醫(yī)療保險制度。該制度將65歲以上的老年人作為高齡者，其中，65歲至74歲為前期高齡者，75歲以上為后期高齡者，65歲至74歲中身體有特定殘疾的也視為后期高齡者。根據(jù)前期高齡者與后期高齡者的特點實施不同的醫(yī)療保障。前期高齡者退休離職后適用退休前所屬的醫(yī)療保險制度，同時加入前期高齡者醫(yī)保制度，根據(jù)其參保的各項制度分攤和調(diào)劑醫(yī)療費的給付。進入后期高齡者醫(yī)保制度的高齡者，需要退出國民健康保險、健康保險等公共醫(yī)療保險制度，且也要負擔至少10%的醫(yī)療費。該制度由都道府縣實施和運營，并實現(xiàn)與介護保險制度的銜接。但是，后期高齡者醫(yī)療保險制度仍然不能有效解決日本深度老齡化帶來的醫(yī)療保障基金吃緊的問題，該制度不斷受到質(zhì)疑和批評。“2020年以后，日本75歲以上的高齡老年人在老年人中所占的比率將達到15.3%，超過75歲以下的低齡老年人口的比率（13.9%）?！盵3]伴隨著老齡化的發(fā)展，日本老年人醫(yī)療保障體系的改革仍將繼續(xù)。

另外，二戰(zhàn)后針對生活貧困人員實施的，由福利事務所全額負擔醫(yī)療費的《生活保護法》，自1995年開始進行了多次修改，要求低保申請人員提供生活貧困的證明材料，將遭受家庭暴力的國民、流浪人員也納入《生活保護法》保障對象。

三、二戰(zhàn)后日本醫(yī)療保障制度歷史演進的基本特點

（一）經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)保財政是關(guān)鍵考量

二戰(zhàn)后日本國民生活急需恢復、經(jīng)濟百廢待興，消費與投資兩旺，加上二十世紀五十年代初朝鮮戰(zhàn)爭爆發(fā)導致軍需訂貨激增，日本經(jīng)濟在戰(zhàn)后迅速恢復，一直到二十世紀八十年代經(jīng)濟保持高速增長，為日本戰(zhàn)后現(xiàn)代醫(yī)療保障的重建和全民醫(yī)療保障體系的確立與發(fā)展提供了堅實的經(jīng)濟保障。1961年日本實現(xiàn)了全民皆保險，并且“在日本經(jīng)濟接下來近15年的高度增長過程中，政府不斷增加財政支出，醫(yī)療保險制度的給付比例也不斷提高”[4]。至1973年，70歲以上的老人開始享受免費醫(yī)療，70歲以下國民個人負擔的醫(yī)療費也不超過30%。

二十世紀八十年代后，日本經(jīng)濟一直發(fā)展緩慢、老齡化程度逐步提高，醫(yī)療保障的財政壓力越來越大。在此背景下，政府圍繞緩解醫(yī)?；饓毫M行了一系列的醫(yī)療保障改革。1982年廢除了70歲以上老人的免費醫(yī)療制度;1987年《老人保險法》增加了老年人負擔醫(yī)療費的比例;其他醫(yī)療保障制度中的被保險人承擔醫(yī)療費的比例也適當提高;同時重視40歲以上國民的保健教育和宣傳，通過保健措施增強國民體質(zhì)和健康水平，降低患病幾率，以達到節(jié)省醫(yī)保財政支付的目的。

（二）順應了老齡化社會的發(fā)展

二十世紀七十年代，日本步入了老齡化社會，開始專門為老年人的醫(yī)療保障設(shè)計相關(guān)制度，如1970年修訂的《老年人福利法》不僅對老年人的醫(yī)療保障進行了具體規(guī)定，甚至對老年人實行免費醫(yī)療。1982年就老年人的醫(yī)療保障專門通過了《老人保健法》，該法不僅規(guī)定了老年人的醫(yī)療保障，同時重視老年人的保健。隨著老齡化的發(fā)展，患病臥床及行動不便的老人相應增加，為此，1992年修改《老人保健法》，專門為此類老年人設(shè)立了訪問看護制度。由于老齡化的發(fā)展導致需要照護的老年人越來越多，2000年設(shè)立介護保險制度，為需要照護的老年人提供介護服務。由于生活水平的提高和老齡化發(fā)展，高齡老人不斷增多，2008年高齡老人醫(yī)療保險制度出臺并實施，且將高齡老人醫(yī)療保險制度與介護保險制度相結(jié)合，以更好地為高齡老人提供醫(yī)療保障和照護服務。

總之，日本政府積極探索多種模式的醫(yī)療保障制度以解決老年人的醫(yī)療保障問題，并不斷制定、修訂、完善老年人的醫(yī)療保障制度，健全老年人的醫(yī)療保障體系，以順應老齡化社會的發(fā)展。

（三）醫(yī)療與保健相結(jié)合、醫(yī)療與養(yǎng)老相結(jié)合

1982年頒布的《老人保健法》改變了以醫(yī)療為中心的醫(yī)療保障思想，將醫(yī)療與保健相結(jié)合，并將預防、保健作為老年人醫(yī)療保障的重要組成部分。通過廢除老年人免費醫(yī)療制度，實施老年人承擔一部分醫(yī)療費制度，以提高國民保持健康的生活方式、重視日常保健的主動性和積極性。同時，通過保健宣傳、倡導健康生活方式、建設(shè)保健和康復設(shè)施等方式，建立了預防、康復為中心的保健服務體系。將醫(yī)療保障與保健服務相結(jié)合，創(chuàng)造了新型醫(yī)療保障體系。因此，“《老人保健法》在日本社會保障歷史中具有劃時代的意義?！盵5]2008年實施的后期高齡老人醫(yī)療制度仍然遵循了醫(yī)療與保健相結(jié)合的理念。

為了緩解高度老齡化帶來的養(yǎng)老和醫(yī)療負擔，日本通過實施介護保險制度，構(gòu)建高齡老年人醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的照護模式。其中，提供居家護理服務是醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合模式的核心。市町村通過整合家庭、社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)，將老年人的健康醫(yī)療與養(yǎng)老服務有機結(jié)合，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。這種新型的老年人醫(yī)療保障制度，解決了需要持續(xù)照護的老年人的實際需求，提高了晚年老人的生活質(zhì)量，獲得了日本國民的普遍認可。

參考文獻：

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[5] 吉原健二，和田勝.日本醫(yī)療保險制度史[M].東京：東洋經(jīng)濟新報社，2000：313.

作者簡介：蔣道霞（1968—），女，漢族，安徽合肥人，安徽師范大學歷史學院副教授，研究方向為社會保障制度史、社會福利史。

（責任編輯：王寶林）