劉竺華教授運(yùn)用一貫煎治療脾胃系疾病的臨床思考

尹莎，劉竺華，李瑋

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

0 引言

“一貫煎”方，出自清代《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案卷》[1]，為名醫(yī)魏之琇(字玉璜，又名柳州)所首創(chuàng)。魏之琇是清代醫(yī)學(xué)家，又是當(dāng)時(shí)有名的詩(shī)人，魏氏在辨病識(shí)證方面注重肝木的作用，認(rèn)為臨床內(nèi)傷雜病多責(zé)之于肝木；在實(shí)踐用藥方面崇尚養(yǎng)陰，結(jié)合前人養(yǎng)陰增液觀點(diǎn)，提出養(yǎng)肝陰，清肝火，柔肝木的觀點(diǎn)。清代溫病學(xué)家王孟英對(duì)此方頗為賞識(shí)，遂在整理時(shí)編入其合輯《柳州醫(yī)話》中。魏之琇云：“余自創(chuàng)一方，名一貫煎?？山y(tǒng)治脅痛、吞酸、疝瘕，一切肝病?！蔽褐L此方，治病求本，關(guān)鍵在于肝，尤重肝、脾，用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法，全力圍繞肝木，統(tǒng)治一切肝病，謂一理貫穿始終，合“吾道一以貫之”之說(shuō)，故以“一貫”而名之。余師在臨床中重視古方，但不局限于古方的限制，根據(jù)臨床隨證變通，以求病機(jī)方藥相對(duì)應(yīng)。

1 病案1

王某某，女，65歲，2019年6月26日就診，患者三年來(lái)自覺(jué)腹中有氣，胃部怕涼，2018年8月曾于我院行胃鏡示：1.胃角潰瘍(A1)，2.十二指腸球炎伴糜爛，3.慢性非萎縮性胃炎，HP(+)，DOB=30.5，心電圖報(bào)告正常，腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常?；颊咴V近三年來(lái)間斷于當(dāng)?shù)卦\所服用中藥(具體用藥不詳)，成藥如附子理中丸、丹梔逍遙丸、開(kāi)胸順氣丸等治療，去年胃鏡檢查后曾進(jìn)行根除幽門(mén)螺旋桿菌治療，后間斷口服雷貝拉唑腸溶膠囊治療，患者自訴開(kāi)始服中西藥尚有效，后服藥癥狀未減輕?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者仍然覺(jué)腹中有氣，打嗝、噯氣后癥狀稍緩解，胃脘部怕涼，喜溫喜按，無(wú)上腹部疼痛，偶反酸，無(wú)燒心，進(jìn)食量少，口干口苦，大便日一次，質(zhì)黏量少，小便正常。晨起后覺(jué)乏力。舌質(zhì)暗紅，舌底靜脈瘀曲，脈弦滑。治則以疏肝和胃為主，方以“四逆散合百合烏藥散”加減化裁并囑患者復(fù)查胃鏡。方藥：百合24g柴胡12g白芍12g枳殼12g烏藥12g醋香附12g佛手12g生地12g 炒麥芽18g炒谷芽18g紫蘇梗12g丹參5g甘草5g，共6劑，水沖服，日一劑，早晚溫服。二診復(fù)診時(shí)：患者自覺(jué)服藥后癥狀減輕，2019年6月28日復(fù)查胃鏡提示：胃潰瘍，十二指腸潰瘍，慢性淺表性胃炎伴膽汁反流。繼以上方加減調(diào)理并加泮托拉唑腸溶膠囊20mg 日一次口服。三診復(fù)診時(shí)：患者上消化道病情緩解，仍覺(jué)口干口苦，方選“一貫煎合四逆散合百合烏藥散”加減，處方如下：生地12g，當(dāng)歸6g，川楝子6g，石斛12g，太子參10g，柴胡12g，枳殼9g，白芍12g，百合24g，烏藥12g，山藥9g，赭石9g，焦神曲20g，焦麥芽20g，香櫞12g，甘草6g。以此方繼續(xù)調(diào)理5周患者胃脘部諸癥消失，病情緩解，體重增加4斤，復(fù)查胃鏡潰瘍愈合。

按：“上腹部怕涼”見(jiàn)于痞滿、嘈雜、呃逆等多種脾胃系病證之中。金元以后大部分醫(yī)家認(rèn)為此病的原因在于胃寒，認(rèn)為病機(jī)的本質(zhì)是脾胃虛寒或寒邪犯胃。但臨床上如果單以“寒”為切入點(diǎn)臨證用藥，效果反而沒(méi)那么好。許多患者在就診時(shí)會(huì)描述自己胃脘部怕涼，得熱緩解，遇冷加重，大部分醫(yī)家認(rèn)為會(huì)認(rèn)為這是脾胃虛寒導(dǎo)致的，需用辛熱或溫?zé)嶂飞⒑＝?jīng)過(guò)臨床總結(jié)，許多胃涼是由濕蘊(yùn)不化、肝郁氣滯、胃火上逆導(dǎo)致的胃陽(yáng)受阻，胃脘失于溫煦造成的。其中以濕濁蘊(yùn)阻中焦和肝氣橫逆犯胃最為常見(jiàn)。①濕邪蘊(yùn)阻中焦是胃脘部怕涼的主要原因之一。濕邪性質(zhì)黏滯，易阻遏氣機(jī)，且濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣。當(dāng)濕邪壅遏中焦時(shí)，陽(yáng)氣不能暢達(dá)至五臟六腑，就會(huì)出現(xiàn)胃脘部怕涼，甚者可見(jiàn)惡心、嘔吐痰涎，痞悶不舒，納呆，大便黏滯，舌苔白膩或黃膩，脈滑。治療此病機(jī)導(dǎo)致的臨床常見(jiàn)病當(dāng)以祛濕為主，濕祛則氣機(jī)得到通達(dá)，陽(yáng)氣可到達(dá)胃脘部，怕涼自除。臨床一些醫(yī)家誤投溫中散寒類(lèi)藥品，反而只能使病人口干口苦加重，其不能排除濕邪加熱化為濕熱，熱邪反過(guò)來(lái)?yè)p傷胃陰的原因。故在治療上，應(yīng)結(jié)合臨床，抓住主要病機(jī)，切莫眉毛胡子一把抓，耽誤病情。②當(dāng)今社會(huì)，隨著步入信息化時(shí)代，人們的腳步越來(lái)越快，工作壓力也越來(lái)越大，肝氣郁滯的人屢見(jiàn)不鮮。肝主疏泄，肝氣郁滯則全身氣機(jī)不暢，陽(yáng)氣隨著氣機(jī)郁滯在某一局部，無(wú)法到達(dá)全身，局部可見(jiàn)胃脘部怕涼，胃脘部疼痛，全身可見(jiàn)手足不溫，反酸、燒心、噯氣，得熱舒緩，善太息，進(jìn)食后噯氣頻頻，大便黏滯，舌淡紅或暗紅，苔白膩，脈弦滑。臨床見(jiàn)此病情，可先通調(diào)氣機(jī)后，待全身氣機(jī)周轉(zhuǎn)開(kāi)，陽(yáng)氣便可順著到達(dá)全身，發(fā)揮其溫煦作用，胃脘部怕涼自然可以緩解。疏肝理氣藥以溫?zé)嵩锷⒅?lèi)為多，久用易化火傷陰，助生濕熱，因此選擇藥物時(shí)應(yīng)適可而止，而選擇一些甘平的如“三花”玫瑰花，茉莉花，佛手花之類(lèi)。

臨床中的病人病機(jī)往往相對(duì)復(fù)雜，多數(shù)情況下是幾種病因同時(shí)存在。比如發(fā)病之初是脾虛濕阻，日久則濕郁化熱，造成脾虛濕熱。還有一些老年患者初起邪實(shí)為主，日久難免耗氣傷陰，氣陰兩虛。此病案中的病人一開(kāi)始服用丹梔逍遙丸、附子理中丸起效，即疾病起初有肝郁氣滯、胃陽(yáng)不足的一面，但氣滯日久會(huì)化熱，服用辛熱之藥亦會(huì)化熱，久之則傷陰，故后來(lái)效果不顯。提示我們臨證時(shí)要注重病機(jī)的轉(zhuǎn)化，就診時(shí)病人實(shí)乃“氣滯”與“胃陰不足”共存也。一貫煎的君藥為生地黃，《藥性論》謂生地言：“能補(bǔ)虛損，溫中下氣，通血脈”。配合石斛，麥冬，枸杞子等藥品，既能滋補(bǔ)胃陰，又可滋養(yǎng)肝腎之陰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載石斛：“味甘，性平，主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五藏，虛勞羸瘦，強(qiáng)陰。久服，厚腸胃，輕身延年”。四逆散來(lái)源于《傷寒論》，“少陰病，四逆，其人或咳，或或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之”，四逆散既有調(diào)和肝脾功效，又有宣陽(yáng)氣郁滯之效。百合烏藥散以2：1的比例相配伍，有行氣不傷陰的特點(diǎn)。

2 病案2

康某某，男，34歲，2020年6月20日就診，患者訴1年前因飲食不規(guī)律出現(xiàn)間斷胃脘部不適，加重三月，覺(jué)腹中有氣，噯氣后癥狀減輕，伴左側(cè)脅肋部不適，進(jìn)食后加重。平素胃脘部怕冷，無(wú)疼痛、反酸、燒心，無(wú)惡心、嘔吐等。自訴平時(shí)性情急躁，易口苦，口干?；颊咦园l(fā)病以來(lái)未做過(guò)任何檢查，自行服用“奧美拉唑”后效果不佳，遂就診于我院門(mén)診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：患者胃脘部不適，覺(jué)腹中有氣，噯氣后癥狀減輕，胃脘部怕冷，喜溫按，伴左側(cè)脅肋部不適，進(jìn)食后加重，無(wú)反酸、燒心、無(wú)惡心、嘔吐等，口干口苦，食欲差，大便日一次，小便正常，舌質(zhì)暗紅苔白，脈弦。予疏肝和胃法為治，方以小柴胡湯合一貫煎加減化裁并囑患者檢查胃鏡。柴胡10g黃芩10g姜半夏10g 黨參10g生地黃10g 沙參15g麥冬15g枸杞子6g川楝子6g甘草6g炒麥芽20g 炒谷芽20g，7劑，水沖服，日一劑，早晚分服。二診復(fù)診時(shí)：患者告知胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎，藥后諸證有減，囑其原方加減繼服7劑。后電話隨訪患者訴癥狀已大減，囑其調(diào)暢心情，清淡飲食，原方繼服1周以鞏固治療。

按：分析此病，起病初期，乃屬肝胃不和證，患者為一青年男性，工作壓力常年較大，受其影響，脾氣急躁易怒，肝氣郁結(jié)，胃失和降，肝郁日久必化火，火灼肝絡(luò)，陰血虧虛；同時(shí)青年人中熬夜、玩手機(jī)現(xiàn)象已司空見(jiàn)慣，熬夜傷肝，易耗氣傷血，日久耗傷肝胃之陰。肝宜柔宜疏，胃宜降宜通，應(yīng)用柔肝疏肝之品滋養(yǎng)肝胃之陰，待津液來(lái)復(fù)，則肝自平胃自降。高斗魁[2]認(rèn)為“腎旺，則胃陰充足”，《內(nèi)經(jīng)》中有言“腎者，胃之關(guān)也”，一貫煎方中既有北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子益陰養(yǎng)血柔肝，又有生地黃為君藥滋補(bǔ)肝腎之陰，腎陰一足，胃陰自足，柴胡以疏肝清熱，少量川楝子疏肝泄熱。如此配伍，可使肝體得以舒暢條達(dá)，胃自復(fù)降。

凡和平年代，情欲為病者居多。情欲則火生，欲動(dòng)則火旺，精血津液因之暗耗，相火因之妄動(dòng)。故近代病人多陰精不足，上實(shí)下虛者十之有九。情欲為病還可以導(dǎo)致情志不舒，氣郁不伸的氣機(jī)郁滯，若情志失和，會(huì)導(dǎo)致氣血失調(diào)，進(jìn)一步發(fā)展為臟腑失和，久而發(fā)展為郁病。氣郁則血行不暢，故日久發(fā)為血郁，若氣郁日久，熱不疏泄，日久化火又易形成火郁?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》[3]曰：“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之，然調(diào)其氣，過(guò)者折之，以其畏也，所謂泄之。”張景岳有言曰：“天地有五運(yùn)之郁，人身有五臟之應(yīng)，郁則結(jié)聚不行，乃至當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，而郁病作矣，故或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁?！盵4]心身雙重的疾病需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中去更多地重視、治療。結(jié)合我們的生活，隨著競(jìng)爭(zhēng)水平的不斷提高，人們面對(duì)的生活壓力、工作壓力和心理壓力都越來(lái)越大，“996”工作制在一些發(fā)達(dá)城市暢行，發(fā)病年齡趨于年輕化，多樣化，許多年輕人既要接受工作的考驗(yàn)，還要經(jīng)受失眠、焦慮、抑郁等的折磨。絕大多數(shù)人去醫(yī)院檢查結(jié)果都正常，只是由于心理上的不適，產(chǎn)生生理上的不適和主觀感覺(jué)，這就是心身疾病。有鑒于此，余師在臨床工作中除了診療疾病，還注重與病人的溝通和交流，隨著病人心結(jié)的打開(kāi)，依從性逐漸提高，許多人的身心疾病得到了共同治療，臨床觀察通過(guò)這種方式治療的疾病預(yù)后較好。