深靜脈置管的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的研究進(jìn)展

高稱稱

(河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析室，河南 開(kāi)封 475001)

1 深靜脈置管的概念及目的

深靜脈置管是指通過(guò)穿刺鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈、股靜脈等淺部大靜脈，經(jīng)過(guò)導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)，把導(dǎo)管引入深部大靜脈和中心靜脈，進(jìn)行輸液、輸血、血液透析等諸多治療功能的一種方法。深靜脈置管經(jīng)常應(yīng)用于病情復(fù)雜、治療周期長(zhǎng)、需要長(zhǎng)時(shí)間用藥、長(zhǎng)期輸液的患者。也用于各種搶救、各種重大手術(shù)時(shí)，特別是心功能不全需要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血?dú)?、電解質(zhì)等患者。對(duì)于持續(xù)進(jìn)行血液透析、重癥搶救患者化驗(yàn)指標(biāo)測(cè)定、提高危重患者的搶救成功率意義重大。

2 深靜脈置管臨床應(yīng)用

2.1 用于重癥搶救或大手術(shù)患者

很多急、危重癥患者搶救或大手術(shù)后使用藥物品種繁多、輸液量大，需要反復(fù)穿刺靜脈輸液且輸注時(shí)間長(zhǎng)，許多患者4-5天即可致穿刺血管壁彈性減低、變硬，甚至出現(xiàn)靜脈炎，致使液體點(diǎn)滴不暢。而深靜脈置管輸液，由于深靜脈血流量大，使藥液濃度瞬間稀釋、降低，血管壁所受刺激明顯減輕，不會(huì)導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生，且藥液滴入順暢。馬龍[1]等報(bào)告表明患者采用深靜脈置管，藥液快速進(jìn)入血循環(huán)，無(wú)論長(zhǎng)期靜脈輸液或是靜脈高營(yíng)養(yǎng)都達(dá)到很好的治療效果。金永紅等[2]報(bào)告表明采用深靜脈置管可以方便中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，為判斷血容量不足和慢性右心功能不全提供可靠診斷依據(jù)。

2.2 作為血液透析的通路

近年來(lái)深靜脈置管在血液透析領(lǐng)域也廣泛應(yīng)用，黃新武[3]報(bào)告表明深靜脈留置套管針較之以往的雙腔導(dǎo)管進(jìn)行血液透析，取材方便，血流量充分，不導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，管路不易發(fā)生堵塞，可反復(fù)使用、且拔管后易止血。急性腎功能衰竭患者采用深靜脈置管緊急施行血液透析是一條較佳途徑，該法局部血腫及置管感染發(fā)生率相對(duì)較低。林曉燕[4]等報(bào)告對(duì)于各種原因?qū)е碌膬?nèi)瘺失敗或不耐受者使用永久性中心靜脈置管透析，有很大的優(yōu)勢(shì)。為使深靜脈置管保留時(shí)間延長(zhǎng)，且不增加心臟額外負(fù)擔(dān)，置管的每一步都要求做到無(wú)菌操作，更要保持置管后皮膚隧道開(kāi)口的干燥、清潔。

2.3 用于癌癥化療

在我國(guó)，隨著人口老齡化進(jìn)展和大氣環(huán)境污染，腫瘤的發(fā)生率逐年提高。臨床使用的抗腫瘤藥物副作用大，影響范圍廣。由于腫瘤患者治療療程長(zhǎng)、多療程治療，反復(fù)穿刺易造成靜脈血管管壁損傷，化療藥液經(jīng)此處外滲引起局部軟組織反應(yīng)、甚至局部組織壞死以及栓塞性的靜脈炎；另外過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率也比較高。靜脈炎易導(dǎo)致血管內(nèi)膜纖維化或瘢痕形成，使靜脈穿刺難度進(jìn)一步加大或穿刺失敗。段小芳等[5]等報(bào)告對(duì)25例腫瘤患者行PICC穿刺置管，保證了化療全過(guò)程的順利進(jìn)行，為腫瘤患者無(wú)痛性治療的一條新途徑；邱萍等[6]等報(bào)告的采用經(jīng)鎖骨下路徑中心靜脈置管，感染率較以往文獻(xiàn)報(bào)道的23.6%明顯下降，感染率僅為1.8%。

2.4 用于各種引流

黃新武[6]等報(bào)告采用深靜脈留置管做胸腔閉式引流，由于導(dǎo)管彈性好，局部損傷小，患者改變體位不影響引流效果，即使患者離床活動(dòng)也不引起起疼痛。解志賢等[7]的報(bào)道也表明應(yīng)用深靜脈留置管為肝硬化頑固性腹水患者放水效果滿意。一是此留置導(dǎo)管操作簡(jiǎn)單、刺激性小、可減輕反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)痛苦；二是此導(dǎo)管質(zhì)地柔軟、組織兼容性好，并能夠根據(jù)病情控制引流腹水速度，三是經(jīng)此管可定期腹腔內(nèi)直接給藥，控制腹水產(chǎn)生。

2.5 用于靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療

靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療是指通過(guò)中心靜脈置管，給人體提供足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如蛋白質(zhì)、脂肪、葡萄糖等)，來(lái)對(duì)抗人體分解代謝，往往是應(yīng)用在術(shù)后病人、感染病人和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入較差的病人，因?yàn)檫@些病人輸入的液體量受到一定限制，所以需要在有限液體量?jī)?nèi)，輸入濃度相對(duì)較高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。深靜脈置管可有效保證長(zhǎng)時(shí)間輸液、加之輸液回心速度快，很少發(fā)生靜脈炎，適用于無(wú)法口服食物經(jīng)胃腸道吸收營(yíng)養(yǎng)、又迫切需要補(bǔ)充高熱量、高營(yíng)養(yǎng)及電解質(zhì)患者。

2.6 用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化和心臟臨時(shí)起搏

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是專業(yè)人員通過(guò)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)手段測(cè)量心腔及大血管壓力、監(jiān)測(cè)心電圖波形、心輸出量、動(dòng)靜脈血?dú)狻⒀鹾系葦?shù)據(jù)，進(jìn)行分析、判斷病人循環(huán)功能狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)變化直接或間接提示患者重要臟器功能紊亂，對(duì)早期鑒別高危病人、優(yōu)化治療方案有重要指導(dǎo)意義。梁金華[9]等指出深靜脈留置導(dǎo)管可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可直接測(cè)定各個(gè)部位的壓力、監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、計(jì)算心臟指數(shù)(CI)和肺毛細(xì)血管嵌壓(PCWP)。對(duì)于臨床上常發(fā)生重度房室傳導(dǎo)阻滯、心功能不全或其他原因所致心臟停搏者可沿套管插入臨時(shí)起搏器，挽救患者生命。

3 深靜脈置管常見(jiàn)并發(fā)癥及原因分析

3.1 穿刺置管過(guò)程中的并發(fā)癥

3.1.1 心律失常

心率失常的發(fā)生常是因置管過(guò)程中將引導(dǎo)鋼絲送入血管過(guò)深、過(guò)長(zhǎng)，鋼絲遠(yuǎn)端抵達(dá)右心房、三尖瓣環(huán)、右心室刺激所致。因此穿刺時(shí)把握好導(dǎo)引鋼絲送入血管內(nèi)深度是關(guān)鍵；另外送入導(dǎo)絲動(dòng)作要輕柔，如果出現(xiàn)心律失常，回抽鋼絲后，心律失?？勺孕邢АＪY逸風(fēng)等[10]報(bào)道在行鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)，導(dǎo)引鋼絲送入長(zhǎng)度控制在10cm時(shí)即成功置管，一般不會(huì)出現(xiàn)心律失常。張?zhí)m菊[11]認(rèn)為是置管后導(dǎo)管刺激竇房結(jié)誘發(fā)心律改變；在測(cè)量置管長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)考慮穿刺不同血管之因素，比如經(jīng)貴要靜脈和肘正中靜脈置管因路徑較頭靜脈短，導(dǎo)絲送入的深度適當(dāng)要縮短，置管不宜過(guò)長(zhǎng)。

3.1.2 誤穿動(dòng)脈

誤穿動(dòng)脈是深靜脈置管、尤其是鎖骨下靜脈穿刺置管常見(jiàn)的并發(fā)癥。常因操作者經(jīng)驗(yàn)不足，不能隨患者肥胖或過(guò)瘦而調(diào)整進(jìn)針角度或進(jìn)入深度；或穿刺部位手術(shù)史或疤痕形成，導(dǎo)致患者血管移位或動(dòng)靜脈黏連，不能有效避開(kāi)動(dòng)脈；再者是因操作技術(shù)不熟練、動(dòng)作粗魯，送入導(dǎo)絲時(shí)手感不靈敏，忽視阻力過(guò)大而強(qiáng)行推入；在同一部位反復(fù)中心靜脈置管，也增加誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。張海燕[12]等報(bào)告采用上位穿刺法置管成功率高、易固定。上位穿刺法是在胸鎖乳突肌鎖骨頭與鎖骨所成夾角間假想一條角平分線，沿此假想線在距角頂點(diǎn)1.0～1.5cm處進(jìn)針，并對(duì)進(jìn)針角度和深度及朝向進(jìn)行了定量描述，是非常實(shí)用的穿刺方法。對(duì)于可能出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈解剖部位和結(jié)構(gòu)改變的患者，熟悉靜脈正常解剖位置和發(fā)育變異是避免誤穿動(dòng)脈重要手段；反復(fù)盲目穿刺容易損傷靜脈及鄰近的頸內(nèi)動(dòng)脈。梁莉等[13]的經(jīng)驗(yàn)是在B超引導(dǎo)下置管，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)中心靜脈解剖變異，獲得100%置管成功率。

3.1.3 氣胸穿刺置管時(shí)因患者體型瘦小或肥胖導(dǎo)致進(jìn)針角度難以把握，進(jìn)針深度過(guò)大或?qū)Ыz推入過(guò)深，則易刺入胸膜和肺組織，導(dǎo)致氣胸或血-氣胸。曾成[14]等認(rèn)為氣胸發(fā)生后，首先要穩(wěn)定患者情緒，讓患者采取半臥位、吸氧等措施可以減輕患者癥狀；其次及時(shí)床邊攝片，如見(jiàn)少量氣胸(肺壓縮少于20%)可不必處理，幾天內(nèi)可自行吸收。氣胸量較大時(shí)應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流[15]。

3.2 導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥

3.2.1 導(dǎo)管相關(guān)性感染

患者中心靜脈置管后如果出現(xiàn)導(dǎo)管置入部位腫脹、硬結(jié)、觸痛或分泌物出現(xiàn)，應(yīng)考慮由導(dǎo)管引起的感染，另外如出現(xiàn)全身發(fā)冷、發(fā)熱，排除其他原因后也要考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。林風(fēng)輝等[16]報(bào)道導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素有高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、危重病、糖尿病、免疫抑制疾病等內(nèi)在因素及醫(yī)生操作水平、操作環(huán)境、入住危重病房時(shí)間長(zhǎng)、置管時(shí)間、置管后護(hù)理等外在因素；并表明：通過(guò)頸內(nèi)靜脈置管，感染的危險(xiǎn)性高于鎖骨下靜脈置管。王俊英等[17]認(rèn)為感染的途徑是細(xì)菌通過(guò)導(dǎo)管外、導(dǎo)管內(nèi)、經(jīng)管輸入的液體及血液進(jìn)行傳播；降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，首先應(yīng)做到相關(guān)人員無(wú)菌技術(shù)過(guò)關(guān)、操作規(guī)范、減少細(xì)菌侵入；其次要選擇合適的靜脈入路，盡可能經(jīng)鎖骨下靜脈置管，避免頸內(nèi)靜脈置管；三是穿刺者對(duì)靜脈血管解剖熟悉、穿刺步驟熟練，一次性穿刺成功率高。四是定時(shí)用配比好的肝素液沖洗置入導(dǎo)管，避免導(dǎo)管內(nèi)形成血栓；五是精心護(hù)理穿刺部位，例如使用透氣、柔軟的輔料覆蓋，保持局部干燥，穿刺部位周圍定期碘伏檫拭皮膚，囑患者穿干凈的衣服等。其他如適時(shí)縮短導(dǎo)管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間；盡量縮短入住重癥病房時(shí)間等也是避免導(dǎo)管相關(guān)感染的重要措施。潘斐彩[18]報(bào)道減少經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管的輸入旁路操作，定期更換裝置，盡量不使用三通管可有效預(yù)防感染。避免導(dǎo)管相關(guān)性感染另一關(guān)鍵是預(yù)防，實(shí)施相關(guān)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格培訓(xùn)、嚴(yán)格考核；篩選有經(jīng)驗(yàn)護(hù)理人員做好穿刺前準(zhǔn)備工作；備皮時(shí)采用剪刀剪除毛發(fā)，防止剃須刀劃傷皮膚。

3.2.2 導(dǎo)管不暢或堵塞

深靜脈置管長(zhǎng)期使用也會(huì)出現(xiàn)折曲進(jìn)而導(dǎo)管內(nèi)藥物沉積或血栓形成堵塞等問(wèn)題。常見(jiàn)的堵塞原因還有呈顆粒狀或碎末狀高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及藥物的輸入。還有一部分患者是由于血流的高凝狀態(tài)，致使血小板凝聚導(dǎo)致血栓形成，因而使導(dǎo)管堵塞。楊海燕[19]等報(bào)告一旦發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)首先對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行搶救性處理。即依次采用壓力性沖管、血栓溶解酶導(dǎo)管內(nèi)灌注溶栓和機(jī)械性取栓；搶救性處理無(wú)效時(shí)再采用導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù)。需要注意的是壓力性沖管不可采用1mL和5mL注射器，因其沖管時(shí)壓力較大，有導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。為保持導(dǎo)管內(nèi)壓力和容量平衡，臨床上多采用10mL注射器沖管，效果較好。血栓溶解酶導(dǎo)管內(nèi)灌注時(shí)，常用的是尿激酶和組織源性纖溶酶，臨床上已獲得較為確切效果。于楠等[20]報(bào)道預(yù)防導(dǎo)管阻塞，點(diǎn)滴速度應(yīng)≥80滴/min；長(zhǎng)期臥床患者藥物可在管內(nèi)沉積，致使液體點(diǎn)滴不暢，當(dāng)?shù)嗡伲?0滴/min時(shí)，要及時(shí)處理，先回抽血液，回抽使沉積藥物散開(kāi)，導(dǎo)管暢通后用生理鹽水8mL-10mL推注，再連接液體滴注。懷疑導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)，可用封管液31U/mL(肝素鹽水)沖洗；確定導(dǎo)管內(nèi)血塊堵塞時(shí)，則需要用肝素原液沖洗。如果上述兩種方法不能使導(dǎo)管通暢，應(yīng)判斷為導(dǎo)管內(nèi)為纖維素血栓形成，應(yīng)使用尿激酶或鏈激酶5000U/mL，首次注入1mL，保留15min后，回抽藥物和凝塊，再重復(fù)同樣劑量和方法灌注尿激酶或鏈激酶，直至導(dǎo)管通暢。

4 結(jié)論與展望

深靜脈置管術(shù)目前在諸多基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，作用廣泛。但臨床醫(yī)師置管水平參差不齊，并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。國(guó)家衛(wèi)生健康委相關(guān)機(jī)構(gòu)組織的相關(guān)培訓(xùn)多次舉行，希望更多針對(duì)臨床一線醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)或利用網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)，覆蓋全國(guó)更多區(qū)域二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院，保證深靜脈置管在臨床應(yīng)用越來(lái)越暢順，并發(fā)癥越來(lái)越少。