ERAS 理念下婦科圍手術(shù)期的中醫(yī)藥干預(yù)

周紅 ，夏親華

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210000；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

0 引言

加速康復(fù)外科(ERAS)自提出以來受到廣泛推廣，現(xiàn)已成熟應(yīng)用于骨科、胸外科、結(jié)直腸外科等[1]，國(guó)際上相繼發(fā)布了相關(guān)領(lǐng)域的專家共識(shí)及指南[2-5]，并經(jīng)多中心的臨床研究證實(shí)了其安全性、有效性及可行性。目前，ERAS在國(guó)內(nèi)也逐漸普及與應(yīng)用，主要集中在普外科圍手術(shù)期的應(yīng)用。婦科手術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段，但已有初步的臨床經(jīng)驗(yàn)[6]。中醫(yī)藥干預(yù)在ERAS理念指導(dǎo)下用于婦科圍手術(shù)期的成功研究眾多，并頗具優(yōu)勢(shì)，但目前缺乏對(duì)其系統(tǒng)研究與總結(jié)，故本文對(duì)其作綜述。

1 ERAS的定義及在國(guó)內(nèi)婦科的研究現(xiàn)狀

ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過多學(xué)科合作對(duì)圍術(shù)期處理予以優(yōu)化，以減輕手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，縮減住院時(shí)間，加速病人術(shù)后恢復(fù)[7]。主要原則包括術(shù)前咨詢及優(yōu)化、取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備、避免鎮(zhèn)靜藥物的使用、縮短術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)前攝入碳水化合物飲料、術(shù)中麻醉及手術(shù)方式的優(yōu)化、保溫及調(diào)整液體管理、避免引流放置、圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛；術(shù)后早期進(jìn)食及活動(dòng)等。

ERAS理念由黎介壽院士在2007年首次引入國(guó)內(nèi)[8]，目前已在外科領(lǐng)域成熟使用，尤其在胃腸外科、肝膽、結(jié)直腸等領(lǐng)域已形成明確的臨床路徑管理指南。婦科領(lǐng)域開展相對(duì)滯后，2016年，國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)發(fā)布了婦科及婦科腫瘤相關(guān)ERAS指南[9-10]，首次對(duì)ERAS在婦科的應(yīng)用進(jìn)行了規(guī)范化總結(jié)，2019年國(guó)內(nèi)的ERAS婦科專家共識(shí)發(fā)布[11]。

2 ERAS理念下的中醫(yī)藥干預(yù)

ERAS體現(xiàn)“以病人中心”的理念，是整體生物醫(yī)學(xué)的最佳實(shí)踐模式，并符合醫(yī)學(xué)發(fā)展方向[12]。當(dāng)下，手術(shù)是”扶正祛邪“的治療手段，遠(yuǎn)非僅切除病損及修復(fù)組織，更重要的是使患者生理心理得到雙重的康復(fù)，從而使患者實(shí)際收益[13]。針對(duì)圍術(shù)期的各個(gè)環(huán)節(jié)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在ERAS理念指導(dǎo)下可進(jìn)一步發(fā)揮特色與優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)介紹如下。

2.1 情志療法

“善醫(yī)者必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，中醫(yī)自古重視情志療法?！跋病⑴?、憂、思、悲、恐、驚”是人體正常的“七情”，若情志強(qiáng)烈波動(dòng)，超出正常的生理狀態(tài)，則導(dǎo)致人體氣機(jī)失調(diào)，臟腑功能紊亂，可能成為疾病的誘因或加重病情[14]?，F(xiàn)代生理心理學(xué)研究也表明情志影響機(jī)體的新陳代謝和生命活動(dòng)，良好的情緒可以提高神經(jīng)張力，增強(qiáng)機(jī)體耐受力，改善器官功能，以提高患者抗病能力。而完善的心理建設(shè)也是ERAS順利開展的前提條件[15]。盡管微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)普及，但仍為有創(chuàng)操作，多數(shù)患者依然會(huì)出現(xiàn)緊張、焦慮不安等情緒，在中醫(yī)歸屬于“郁證”“心悸”等范疇。且“女子以肝為先天”，肝氣易郁滯，對(duì)比男性受情緒影響更為明顯。因此中醫(yī)的情志療法發(fā)揮重要作用，具體有移情易性法、語(yǔ)言開導(dǎo)法、順意療法等，通過改善患者情緒使其主動(dòng)參與手術(shù)，以利于加速術(shù)后康復(fù)。冉麗娜[16]等觀察在婦科圍術(shù)期患者中增加中醫(yī)情志護(hù)理，發(fā)現(xiàn)可以顯著改善患者情緒，減少手術(shù)應(yīng)激。

2.2 中藥湯劑口服

2.2.1 術(shù)后腸道功能恢復(fù)

婦科術(shù)后常有腹脹腹痛、排氣時(shí)間較長(zhǎng)、排便困難等腸功能紊亂的表現(xiàn)[17]，經(jīng)腹手術(shù)更為突出，且腸麻痹或腸梗阻是影響術(shù)后恢復(fù)的主要因素之一。故加速術(shù)后腸道功能恢復(fù)，是重要且亟待解決的問題，也是ERAS理念的重要體現(xiàn)。西醫(yī)能采取的措施有限，除胃腸減壓，早期下床活動(dòng)外，認(rèn)為咀嚼口香糖可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，但療效并不顯著[18]。而理氣通腸的中藥湯劑可減輕抗生素的不良反應(yīng)，且有利于患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，如大承氣湯能加快胃腸道蠕動(dòng)，修復(fù)胃腸道黏膜[19]；黃少妮等發(fā)現(xiàn)四磨湯可縮短婦科術(shù)后排氣、排便時(shí)間，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[20]；馬紅雨等觀察到理氣湯能加速婦科術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，緩解腹脹，減少排氣時(shí)間[21]。

2.2.2 PONV(Postoperative nausea and vomiting)的防治

PONV在婦科手術(shù)較為常見，術(shù)后惡心(22%-80%)、嘔吐(12%-30%)[22]嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。中醫(yī)認(rèn)為嘔吐病機(jī)為胃氣上逆，結(jié)合患者術(shù)后狀態(tài)主要為胃虛氣逆，而“脾胃為后天之本，氣血生化之源”，脾胃虛弱，運(yùn)化水谷精微失職，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，勢(shì)必影響術(shù)后恢復(fù)，甚至加重病情。“百病皆由脾胃虛而生”，四君子湯、香砂六君子湯等健脾止嘔劑加減往往能取得較好的療效，藥如：白術(shù)、半夏、木香、砂仁等。

2.2.3 術(shù)后免疫調(diào)節(jié)

患者在術(shù)后通常處于免疫抑制狀態(tài)，而中醫(yī)藥具有良好的免疫調(diào)節(jié)作用，療效確切[23]。中醫(yī)辯證認(rèn)為，患者在術(shù)后存在不同程度的氣血陰陽(yáng)虧虛，因體質(zhì)而存在個(gè)體差異。根據(jù)中醫(yī)“虛則補(bǔ)之”的治療原則，針對(duì)患者具體情況予以個(gè)體化的滋陰養(yǎng)血、益氣溫陽(yáng)，通過扶正提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后恢復(fù)。包祺等應(yīng)用益氣養(yǎng)陰方減輕NSCLC患者術(shù)后的免疫抑制程度，加速患者免疫功能的恢復(fù)[24]。

2.3 針灸治療

中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通道，內(nèi)而五臟六腑，外而四肢百骸。針灸治療，是刺激機(jī)體自身調(diào)節(jié)而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，扶正祛邪，調(diào)節(jié)全身氣血陰陽(yáng)的作用。其無(wú)明顯不良反應(yīng)，操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低，病人易接受。在ERAS理念下主要應(yīng)用于鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、對(duì)臟腑器官功能調(diào)節(jié)等，療效確切，頗具優(yōu)勢(shì)。

2.3.1 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛

ERAS提倡多模式鎮(zhèn)痛，但在我國(guó)實(shí)行比例較低，且患者接受程度也較低[25]，麻醉方式的優(yōu)化問題亟待解決。針灸麻醉始于20年代中期，目前已由純針麻逐步發(fā)展到以針?biāo)帍?fù)合麻醉為主[26]。針麻通過刺激經(jīng)絡(luò)腧穴起效，無(wú)明顯副作用，復(fù)蘇快，針?biāo)幗Y(jié)合加強(qiáng)麻醉效果，一方面減少麻醉藥品的毒副作用，同時(shí)節(jié)約手術(shù)時(shí)間，有其他麻醉方法不可取代的應(yīng)用前景[27]。針麻處方因術(shù)式、部位等不同各異，以遠(yuǎn)部選穴、近部選穴、辯證選穴以及耳穴居多。婦科手術(shù)常選取內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交等穴位[28-29]。同時(shí)，針灸治療亦用于術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛及術(shù)后疼痛的處理。

2.3.2 免疫調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)免疫過程是針灸起治療效果的關(guān)鍵，余曙光[30]等研究發(fā)現(xiàn)針灸可影響固有免疫、體液免疫及其免疫細(xì)胞、免疫因子而發(fā)揮整體的、雙向的良性調(diào)節(jié)作用，即患者處于不同的病理狀態(tài)，能起到相反而有效的調(diào)節(jié)作用。因此目前針灸已廣泛應(yīng)用于免疫疾病(RA、SLE、UC等)及免疫相關(guān)疾病(IBS等)，均起到良好的治療效果。對(duì)于術(shù)后免疫抑制狀態(tài)，針刺足三里、關(guān)元等穴可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，提升免疫力，加速術(shù)后恢復(fù)[31]。

2.3.3 器官功能調(diào)節(jié)

針灸用于PONV的治療最為廣泛，針灸三陰交、公孫、足三里等穴位能減少胃液分泌，調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，調(diào)整內(nèi)分泌紊亂以降低PONV的發(fā)生率。林匯斯[32]等發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛、下巨虛、手三里等能促進(jìn)婦科良性腫瘤患者術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

2.4 中醫(yī)特色護(hù)理

ERAS理念下的中醫(yī)護(hù)理干預(yù)指以中醫(yī)證候?yàn)榛A(chǔ)辨證施護(hù)的有中醫(yī)特色的護(hù)理措施，旨在改善患者狀況，促進(jìn)血?dú)膺\(yùn)行，加速患者康復(fù)。具體方案包括情志護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、穴位貼敷、穴位按摩、耳穴壓豆、中藥泡洗等。

2.4.1 情志護(hù)理

情志護(hù)理是中醫(yī)護(hù)理的重要組成部分，護(hù)理時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的特點(diǎn)，給予相應(yīng)的情志護(hù)理措施，從而有效調(diào)節(jié)患者心態(tài)，避免對(duì)機(jī)體造成不良影響。情志護(hù)理也是情志療法的具體方式，此處不再贅述。

2.4.2 飲食調(diào)護(hù)

ERAS理念強(qiáng)調(diào)患者術(shù)前應(yīng)做身心雙重準(zhǔn)備，生理上包括糾正貧血與營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)、術(shù)前四周禁煙酒。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“藥補(bǔ)不如食補(bǔ)”，合理的飲食能夠滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的供給[33]，糾正陰陽(yáng)失衡，具有食療的作用。術(shù)后早期進(jìn)食易消化食物有助于患者胃腸功能的恢復(fù)。中醫(yī)護(hù)理還可以根據(jù)患者具體情況如合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病者，辯證施膳，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、實(shí)際化、患者利益最大化。

2.4.3 穴位按摩

穴位按摩是中醫(yī)護(hù)理治療手段之一，通過刺激體表特定穴位，體內(nèi)細(xì)胞膜動(dòng)作電位產(chǎn)生，從而實(shí)現(xiàn)疏通經(jīng)絡(luò)、理氣活血的治療目的。穴位按摩操作簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)痛及毒副作用，患者接受程度高。程臘花[34]等發(fā)現(xiàn)婦科腹腔鏡術(shù)后穴位按摩能有效促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。王頤英[35]對(duì)腹腔鏡術(shù)后的患者采用穴位按摩聯(lián)合康復(fù)操，與對(duì)照組相比可有效縮短患者住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥(P＜0.05)。

2.4.4 穴位貼敷

穴位敷貼是將中藥粉粹、搗爛后加入賦形劑，制成一定的劑型，貼于相應(yīng)穴位。中藥經(jīng)皮吸收，通過調(diào)節(jié)體表神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，加之穴位刺激的雙重功效，促進(jìn)機(jī)體生理功能的恢復(fù)，且其安全簡(jiǎn)單，直接作用于靶點(diǎn)，日益受到關(guān)注[36-37]。目前已廣泛應(yīng)用于ERAS的婦科圍術(shù)期處理。高靜[38]等發(fā)現(xiàn)婦科開腹手術(shù)后進(jìn)行穴位貼敷聯(lián)合按揉足三里能減輕患者的腹脹便秘情況，促進(jìn)胃腸功能的康復(fù)。

2.4.5 耳穴壓豆

耳穴壓豆能夠刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)，改善臟腑功能，從而起到疏通經(jīng)絡(luò)、理氣和血的功效。吳昊[39]應(yīng)用耳穴壓豆聯(lián)合中藥排氣湯治療婦科術(shù)后腹脹，不僅有效緩解腹脹，同時(shí)顯著加快排氣。

中醫(yī)認(rèn)為，人體屬于一個(gè)有機(jī)整體，ERAS理念下的中醫(yī)特色護(hù)理也是圍繞患者貫穿圍手術(shù)期始終的，以上介紹了其中較具代表性的干預(yù)措施。其他如艾灸、中藥封包外敷等能起到良好的止痛效果，中藥浴足能有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成、改善睡眠質(zhì)量[40]，常相互配合使用，以使護(hù)理效果最大化。臨床上應(yīng)“因人制宜”，以患者為中心，綜合評(píng)估患者健康狀況及接受程度等，制定個(gè)性化的護(hù)理方案，促進(jìn)患者康復(fù)。

3 ERAS在婦科應(yīng)用的不足與展望

ERAS的安全性及優(yōu)越性經(jīng)過20年的臨床實(shí)踐已毋容置疑，且獲得了相當(dāng)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但其在國(guó)內(nèi)婦科的發(fā)展仍相對(duì)緩慢，筆者總結(jié)主要有一下不足。

3.1 思維觀念固化

ERAS不是一種新技術(shù)，而是一種新的圍術(shù)期管理理念。ERAS的許多原則與傳統(tǒng)醫(yī)療觀念相違背，如縮短術(shù)前禁食水時(shí)間、取消常規(guī)腸道準(zhǔn)備、術(shù)后早期進(jìn)食以及避免引流管放置等，難以完全實(shí)施。加之臨床醫(yī)師對(duì)ERAS認(rèn)識(shí)不足與掌握差異、我國(guó)醫(yī)患環(huán)境相對(duì)敏感，因此難以在短時(shí)間內(nèi)被廣泛推廣。

3.2 多學(xué)科協(xié)作難以落實(shí)

如前所述，ERAS涉及到患者圍手術(shù)期各個(gè)環(huán)節(jié)，其實(shí)施需要多部門、多學(xué)科的密切合作，因此廣泛推廣前必將有深徹的組織與管理模式的變革，制定可供臨床遵循的規(guī)范及流程。如就術(shù)前宣教而言，ERAS理念下的術(shù)前宣教應(yīng)由管床醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及主管護(hù)士共同完成，并且宣教形式不拘一格，如口頭講解、宣傳手冊(cè)、視頻演示等。而國(guó)內(nèi)的醫(yī)療現(xiàn)狀大多是管床醫(yī)生獨(dú)自完成術(shù)前溝通，且實(shí)施過程時(shí)缺乏監(jiān)督和規(guī)范管理。

3.3 中醫(yī)藥干預(yù)指南待發(fā)

盡管大量證據(jù)支持ERAS理念下的中醫(yī)藥干預(yù)在婦科應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，但中醫(yī)藥干預(yù)措施種類繁多，如何選擇統(tǒng)一的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)，如何使多種干預(yù)措施的單一作用或其聯(lián)合作用發(fā)揮最大效應(yīng)，尚待專家共識(shí)或指南的發(fā)布。

3.4 ERAS監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)系統(tǒng)待完善

應(yīng)當(dāng)建立ERAS數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)ERAS的執(zhí)行情況、住院日、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期健康狀況等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，重點(diǎn)關(guān)注ERAS中完成率較低的部分。婦科ERAS體系龐大，目前關(guān)于ERAS的研究因無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致同質(zhì)性較差，其需要在充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，總結(jié)并提出各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

ERAS體現(xiàn)了圍術(shù)期理念的變革，在這一理念的指導(dǎo)下中醫(yī)藥干預(yù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域的臨床療效顯著。盡管我國(guó)婦科ERAS的研究尚處于初步狀態(tài)，但相信隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步、積極吸收其他學(xué)科經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，必將實(shí)現(xiàn)快速發(fā)展，為婦科手術(shù)患者帶來福音。