外陰上皮內(nèi)非瘤樣變中西醫(yī)結(jié)合治療概況

楊玉瑩，張代碧

(川北醫(yī)學(xué)院附屬遂寧市中醫(yī)院，四川 遂寧 629000)

1 流行病學(xué)調(diào)查

有報(bào)告顯示，在女性患者當(dāng)中，外陰白斑發(fā)病率為5‰～10‰，且該病患者約10%～30%與遺傳因素有關(guān)，近年的資料總結(jié)其癌變率達(dá)2%～5%[5]。對于那些反復(fù)發(fā)作、久治不愈的患者，尤其是有硬結(jié)或破潰的增生性外陰疾病者，要高度重視，并結(jié)合病理學(xué)檢查，密切觀察。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

1987年國際外陰疾病研究協(xié)會(ISSVD)和國際婦科病理學(xué)家協(xié)會(ISGYP)對此類病變進(jìn)行歸屬，屬外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變[6]。本病早期可無明顯色澤改變，而瘙癢癥狀明顯，后期可致患者坐立難安，可有搔抓破潰，嚴(yán)重影響患者工作和生活。外陰病灶累及范圍主要包括大陰唇，陰唇間溝，陰蒂包皮，陰唇后聯(lián)合等，累及范圍局限，偶可累及肛門。外陰上皮內(nèi)非瘤樣變的發(fā)病機(jī)制尚未定論，但可能與遺傳、自身免疫功能、內(nèi)分泌、營養(yǎng)缺乏等有關(guān)[7]。根據(jù)ISSVD分類，按照病理組織學(xué)可以分為棘層細(xì)胞增生型、苔蘚樣型、均質(zhì)化或硬化性。由于其病因機(jī)制尚未明確，國內(nèi)外尚未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范，長期無特異性的治法，且易反復(fù)發(fā)作，需較長時(shí)間治療，久之易導(dǎo)致外陰皮膚彈性下降、瘙癢、感染等癥狀，還可發(fā)生惡變，給患者帶來極大的痛苦。針對本病的治療主要目標(biāo)是緩解患者發(fā)病癥狀及防止惡變。

3 中醫(yī)歷史沿革

中醫(yī)對類似外陰上皮內(nèi)非瘤樣變發(fā)病特點(diǎn)的描述最早可見于葛洪《肘后備急方·治卒陰腫痛頹卵方第四十二》，書中寫到：陰癢汁出……姚療陰癢生瘡。嚼胡麻，涂之?！秼D科經(jīng)綸·雜證門》：“婦人有陰癢生蟲之證也?！薄吨T病源候論·卷二十四》記載到：“婦人陰癢是蟲食所為?！薄动冡t(yī)大全·卷二十四》：“婦人陰戶作癢，……亦有肝火郁結(jié)而成?！痹谥嗅t(yī)臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)中，可以歸屬于中醫(yī)所稱“陰癢”，“陰瘡”、“帶下病”范疇[8]。

3.1 中醫(yī)病因病機(jī)

血虛風(fēng)燥或血瘀風(fēng)燥為該本病主要病機(jī)[9]翁雙燕教授認(rèn)為[10]女子以肝為先天，以血為本，以血為用，氣血無力，陰部無以充養(yǎng)潤澤，癥見色素減退；血虛生風(fēng)化燥，故外陰瘙癢干澀不適，甚則局部皸裂脫屑，血虛風(fēng)動瘙癢不止。

《諸病源候論·白癬候》曰：“此亦是腠理虛受風(fēng)，風(fēng)與氣并，血澀而不能榮肌肉故也?！?可見血瘀風(fēng)燥也為本病的病機(jī)?！鹅`樞·經(jīng)脈》一書中說到：“肝足厥陰之脈……過陰器，抵小腹?！闭^經(jīng)脈所過，主治所及，故經(jīng)脈所行之處，外陰皮膚可有相應(yīng)改變，或出現(xiàn)外陰失于濡潤，干燥萎縮。

與肝脾腎功能密切 肝為藏陰血之臟，而精血是人體生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，說明肝血的旺盛，與陰部肌膚的滋潤充養(yǎng)關(guān)系密切。肝血的生成又與脾關(guān)系密切；肝腎同源，肝血不足則血虧肝旺，后肝風(fēng)化燥，致繞行陰器之經(jīng)脈失養(yǎng)。

3.2 中醫(yī)分型

郭月季[11]等參照中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)及中醫(yī)癥狀鑒別診斷學(xué)，分為肝腎陰虛證，血虛風(fēng)燥證，肝經(jīng)濕熱證，腎陽虛證四種證型。張愛萍[12]根據(jù)舌脈情況及臨床癥狀，主要?jiǎng)澐譃槲逍停焊文I陰虛證、濕熱下注證、血虛風(fēng)燥證、肝郁氣滯證、脾腎陽虛證。

3.3 治療原則

中醫(yī)治療重在辨證論治，中醫(yī)治法主要體現(xiàn)在祛風(fēng)、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、止癢，加用針灸的近治及遠(yuǎn)治作用?！鞍W自風(fēng)來，止癢必先疏風(fēng)”。故首先應(yīng)進(jìn)行疏風(fēng)，血虛者，應(yīng)養(yǎng)血以充養(yǎng)肌膚，血脈得充皮膚才能潤澤光滑，同時(shí)益氣，氣為血之帥；熱甚者，則行清熱之法，遇涼則舒。

4 治療方式

主要包括藥物療法及物理聯(lián)合療法，藥物療法主要是口服西藥比如免疫調(diào)節(jié)劑或激素，口服中藥制劑或中藥熬制后以熏洗坐浴，中西醫(yī)結(jié)合治療如口服、內(nèi)外聯(lián)用、藥與針灸合用治療，物理聯(lián)合療法主要是激光和聚焦超聲、手術(shù)療法，臨床上以綜合治療方案為主。

4.1 中醫(yī)療法

4.1.1 內(nèi)治法

呂連鳳[13]等認(rèn)為血虛化燥者治以養(yǎng)血祛風(fēng)，清熱止癢，治療以自擬方烏蛇止癢丸(白芍、蒼術(shù)、蛇床子、丹皮等)，并根據(jù)不同患者癥狀加減。肝腎陰虛者治療上予以滋陰降火，調(diào)補(bǔ)肝腎。方用知柏地黃丸加減。肝經(jīng)濕熱者治療上予以清肝熱，利濕熱。方用龍膽瀉肝丸加減。選取102例門診患者，根據(jù)基本證型及臨床加減，以8到6周為1個(gè)療程，總有效率達(dá)98.04%。

4.1.2 外治法

趙志丹[14]將此病分成肝腎陰虛，精血不足型和脾虛失運(yùn)、濕濁下蘊(yùn)四種證型，前者治以補(bǔ)肝腎，益精血的自擬白斑1號方(當(dāng)歸，首烏，玄參，麥冬，黃精等)，后者治以補(bǔ)脾化濕的自擬白斑2號方(黨參，黃芪，淮山藥，白術(shù)等)，再以自擬白斑靈(鶴虱，當(dāng)歸，艾葉，丹參 等)外用熏洗，并根據(jù)具體癥狀進(jìn)行加減用藥。36例中，治愈19例，好轉(zhuǎn)14例，總有效率達(dá)91.67%。王子如[15]等選取40例中醫(yī)辨證為肝腎陰虛的外陰色素減退性疾病，治療組采用中藥內(nèi)服配合蛇床子散加減局部熏洗外陰，連續(xù)使用3個(gè)療程。對照組予西藥曲安奈德軟膏局部用藥3個(gè)月。結(jié)果表明治療組近期總有效率95%，遠(yuǎn)期總有效率85%。結(jié)果顯示中藥熏洗聯(lián)合內(nèi)服可顯著改善患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量。黃海梅[16]等臨證采用四妙散加減。采用蟬蛻、蛇床子、地膚子、白鮮皮等通絡(luò)疏風(fēng)止癢藥物，根據(jù)辯證需要可加荊芥、防風(fēng)、川椒等祛風(fēng)、殺蟲止癢藥。蒸汽浴通過中藥配伍和控溫發(fā)揮藥物的治療效應(yīng)，不會引起胃腸道不適，患者耐受性高，療效準(zhǔn)確，值得臨床推廣。

4.1.3 針灸治療

邵含[17]等對30例外陰硬化性苔蘚患者行針刺治療，選穴為：阿是穴，大、小陰唇，陰蒂等局部皮損區(qū)，色素減退明顯處，瘙癢及痛感明顯處。15天為一療程。連治療3個(gè)月。王曉翠[18]對30例外陰營養(yǎng)不良病變患者采用會陰穴艾灸加體針治療。患者自行在會陰穴上施灸，每天用艾條溫和灸1次15min。體針取穴：地機(jī)、蠡溝、三陰交等，采用毫針直刺，得氣后留針30min，每10min行針1次。每周休息2天。3個(gè)月為一療程。結(jié)果表明治療組總有效率達(dá)70.0%，對照組為40.0%。

針灸聯(lián)合中藥熏洗劉娟等[19]對40例患者進(jìn)行針灸療法聯(lián)合中藥外用熏洗治療本病，針刺選穴取陰阜、橫骨、曲骨、阿是穴，并根據(jù)患者自身情況進(jìn)行配穴加減。中藥熏洗方主以土茯苓、蛇床子、苦參等。有效治療率高達(dá)100%。

4.2 西醫(yī)療法

4.2.1 激素與免疫抑制劑治療

主要應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類外用涂抹，具有抗炎、抑制免疫的作用，對于緩解患者外陰瘙癢癥狀有良好的改善，臨床常用藥物有倍他米松、氯倍他索以及曲安奈德等，但多有局部刺激、多毛等激素類副作用[20]；免疫抑制劑常用藥物有他克莫司和匹美克莫司。但起效緩慢，使用不當(dāng)可能導(dǎo)致灼傷[20]。

4.2.2 物理治療

1999年，重慶醫(yī)科大學(xué)第一次采用聚焦超聲技術(shù)，成功地治療了第1例外陰白色病變患者[21]。陳建芬[22]等選取符合條件的患者并分成觀察組49例和對照組48例，觀察組49例采用超聲聚焦治療，對照組48例采用CO2激光治療，結(jié)果表明觀察組總有效率達(dá)93.88%，對照組總有效率為77.08%，聚焦超聲治療此病療效顯著，對于減低復(fù)發(fā)率也有較好療效。

楊慧芝[23]等選取來婦產(chǎn)科門診就診的70名外陰白色病變患者，治療上對照組患者予傳統(tǒng)藥物1%-2%氫化可的松軟膏局部治療，觀察組患者應(yīng)用射頻治療。結(jié)果表明射頻組總有效率為94.29%。所以說射頻治療外陰白斑安全無創(chuàng)傷，效果好，是目前治療外陰白斑的有效方法。

趙艷[24]等選取收治71例女性外陰白色病變患者，對照組接受聚焦超聲治療，觀察組接受點(diǎn)陣式二氧化碳激光治療，結(jié)果表明觀察組總有效率94.44%，患者應(yīng)用點(diǎn)陣式二氧化碳激光治療效果顯著，能有效提高患者生命質(zhì)量。董玲燕[25]等選取門診外陰白色病變病人34例，15例采用二氧化碳激光治療，19例采用超聲聚焦治療，結(jié)果顯示激光組病人總體滿意率93.3%。

郭玲[26]等選取經(jīng)病理活檢證實(shí)為外陰營養(yǎng)不良患者作為研究對象，均采用神經(jīng)肌肉治療儀進(jìn)行治療，根據(jù)患者病變輕重程度給予相應(yīng)療程治療，結(jié)果表明神經(jīng)肌肉刺激治療儀對于該病的總有效率為98.86%，同時(shí)對緩解外陰局部瘙癢典型癥狀、外陰皮膚色澤方面也效果顯著。

5 中西醫(yī)聯(lián)合治療

王蕾[27]等對外陰白斑患者采用氦氖激光照射、復(fù)方白斑膏(淫羊藿、補(bǔ)骨脂、鹿銜草、當(dāng)歸等)涂抹和耳穴埋針(取穴：外生殖器、脾、三焦、腎、子宮等)有效率為8l%。郜宇[28]采用自擬白斑膏(補(bǔ)骨脂、淫羊藿、丹參、赤芍、苦參、蛇床子、黃柏、生百部、何首烏)外敷聯(lián)合氦氖激光照射有效率為93.33%，高于對照組。

常金鳳[29]等以聚焦超聲治療儀聯(lián)合自擬消白潤燥洗劑(白花蛇舌草，半枝蓮，血竭，水紅子，蟬蛻，蔥 白連根，川椒，何首烏)外以熏洗加坐浴，祛風(fēng)，止癢，養(yǎng)血潤燥，總有效率達(dá)91.30%，復(fù)發(fā)率為6.25%。譚玲[30]等以復(fù)方黃柏洗液聯(lián)合聚焦超聲療法評價(jià)治療外陰白色病變的臨床效果，對兩組患者均使用聚焦超聲療法進(jìn)行治療。對另一組患者加用復(fù)方黃柏洗液進(jìn)行治療。結(jié)果表明采用聚焦超聲療法聯(lián)合復(fù)方黃柏洗液患者的痊愈率更高。王靜馥[31]等選取外陰白色病損患者150例，并將其隨機(jī)分成三組，每組各50例，一組予竹紅菌素軟膏治療，一組采用HIFU治療，另一組采用兩者聯(lián)用的方案。結(jié)果顯示HIFU聯(lián)合竹紅菌素軟膏治療總有效率達(dá)92.00%。

黃彥肖[32]等選用重慶海扶技術(shù)有限公司研制的CZF-1型超聲治療儀對兩組婦女外陰部進(jìn)行掃描治療，并聯(lián)合加味蛇床子散熏洗。結(jié)果表明加味蛇床子散熏洗聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療可以明顯改善患者的臨床癥狀，對久治不愈及反復(fù)的患者同樣可以降低其復(fù)發(fā)率。

6 結(jié)語

目前無論中西醫(yī)對外陰上皮內(nèi)非瘤樣變發(fā)病原因均尚不清楚，用藥方面并不能真正達(dá)到規(guī)范。但對于此病的治療，中醫(yī)西醫(yī)均有各自治療特色，西醫(yī)治療包括藥物療法及物理聯(lián)合療法。中醫(yī)治療包括中藥制劑口服或中藥外用熏洗坐浴，臨床上常采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，以綜合治療方案為主，發(fā)揮各自優(yōu)勢，從而提高臨床療效，對于臨床研究及患者選擇治療方案也提供了更多的選擇。