老年慢性非傳染性疾病患者新型冠狀病毒肺炎疫情期間的風險與防護

陳文俊 郭娥

1聯(lián)勤保障部隊解放軍991 醫(yī)院腫瘤科（湖北襄陽441021）；2襄陽市中心醫(yī)院湖北省文理學院附屬醫(yī)院（湖北襄陽441021）

人口老齡化是全球普遍面臨的嚴峻社會問題，老年人口不斷增加，養(yǎng)老和醫(yī)療保健經(jīng)濟負擔不斷上升［1］。老年人群免疫功能、全身器官生理功能下降，特別是患有慢性非傳染性基礎病者，慢性基礎疾病所累及的器官功能更是嚴重受損，甚至衰竭，需要定期醫(yī)療看護（門診就診或住院治療）。老年人群普遍機體免疫力減退，對病毒或細菌等引起的感染性疾病普遍易感，耐受能力差，恢復時間長。而感染性疾病可導致全身多器官功能受損，加劇慢性基礎疾病惡化。目前，我國城鄉(xiāng)老年人群養(yǎng)老方式包括居家養(yǎng)老、社會公共機構或場所養(yǎng)老以及二者結合的方式，特別是后兩者人群居住密度大，對于具有一定社區(qū)傳染性的疾病如病毒感染性疾病更易感。因此，在新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，老年人群身體健康甚至是生命受到更大的威脅［2-3］。關注老年人群對COVID-19 的易感性，并預防老年人群特別是合并慢性疾病者在COVID-19 流行期間暴露或感染風險，對于保護老年人群生命安全，降低COVID-19 帶來的的社會危害具有緊迫性和重大意義。

1 老年人群慢性疾病患病概況

1.1 我國老年人群比例和健康預期壽命隨著經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療水平提高，人均預期壽命不斷增長，老年人群比例在不斷上升，總體全球面臨老齡化問題；同時因經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療資源的不平衡分布，不同國家或地區(qū)之間存在較大差異。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2018年發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)報道［1］，我國人口預期壽命逐年增加，達到76.4 歲，全球排名約第52 位。截至2018年底，中國60 歲及以上老年人口約2.49億，超過全國總人口的15%，65歲及以上人口約1.67億。與預期壽命相關的還有一個指標是健康預期壽命，即無疾病生存期，指一個人在完全健康狀態(tài)下生存的平均年數(shù)。我國總人口預期壽命達到76 歲以上，然而健康預期壽命只有68.5 歲，即平均每位老年人有約8年的帶病生存，超過1.8 億老年人患有慢性疾病，患有一種及以上慢性病的比例高達75%，失能、部分失能老年人約4 000 萬［4］。

1.2 老年人群慢性非傳染性疾病發(fā)病率高隨著老年人口數(shù)量及比例上升，慢性非傳染性疾病患者率不斷升高。2017年世界衛(wèi)生統(tǒng)計報告顯示［4］，在全球范圍內，2015年約有4 000 萬人死于非傳染性疾?。∟CD），占總死亡例數(shù)（5 600 萬）的70%，主要由四大疾病所致：心血管疾病1 770萬例（45%）、癌癥880 萬例（22%）、慢性呼吸系統(tǒng)疾病（CRD）390萬例（10%）、糖尿病160 萬例（4%）。流行病學調查顯示［5-7］，呼吸系統(tǒng)慢性疾病發(fā)病率快速增長，特別是最常見的如慢性阻塞性肺疾?。璺危┖椭夤芟?，中國疾控中心（CDC）全國流行病學調查數(shù)據(jù)顯示2014-2015年我國40 歲以上成年人中慢阻肺發(fā)病率達13.6%［8］，慢阻肺患者人數(shù)達一億，而哮喘全國總人群發(fā)病率約4.2%［9］，哮喘患者例數(shù)超過3 000 萬。慢性非傳染性病為社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔及導致患者過早死亡［10］。在中國，2016年全國89%的死亡率歸因于非傳染性疾病。YANG 等［11］基于中國國家商業(yè)索賠數(shù)據(jù)庫研究，評估了2007年至2016年間四種主要非傳染性疾病的發(fā)病率，結果發(fā)現(xiàn)在中國，重癥中風的疾病負擔正在減輕，而癌癥、冠心病（CHD）和終末期腎?。‥SKD）仍在增加。為遏制或降低慢性病對全球健康的影響，世界衛(wèi)生組織頒布了《預防控制慢性非傳染性疾病全球行動計劃（2013-2020）》，用以指導各國加強慢性病預防和控制。我國政府近年來也從防治規(guī)劃的制定、部門協(xié)作、防治研究支持、常規(guī)監(jiān)測等各方面著力加強慢性病防控［5］。

1.3 慢性基礎疾病相互影響不同系統(tǒng)慢性疾病常合并存在，相互影響，加速疾病進展甚至死亡。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相連，呼吸系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)疾病常并存，相互影響。呼吸系統(tǒng)慢性疾病晚期往往累及心血管系統(tǒng)，如肺動脈高壓、心功能衰竭等，而心血管系統(tǒng)疾病可加重呼吸疾病，增加其死亡風險。CARTER等［12］研究結果顯示COPD獨立與缺血性心臟?。↖HD）、心力衰竭（HF）、心房纖顫和周圍血管疾病相關，其均與COPD 全因死亡率相關（HR= 1.65）。哮喘與IHD 獨立相關，以上多種心血管疾病均導致哮喘死亡風險增加（HR= 1.81）。同樣，慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性阻塞性肺疾病急性加重導致急慢性心功能衰竭發(fā)作，甚至導致死亡［13-14］。據(jù)流行病學統(tǒng)計慢阻肺合并心衰的患者概率約11%～55%［15］，慢阻肺患者1 s 內用力呼氣容積（FEV1）每下降10%，則增加28%的心血管死亡風險和20%非致命心血管事件風險［16］。研究還表明慢阻肺對心血管疾病的影響獨立于二者共同的危險因素［13］。另外容易被忽視的COPD，其與心血管疾病有密切的相關性，并且患者病情越嚴重，心血管疾病的發(fā)病率就越高［17-18］。因此，國際及國內慢阻肺和哮喘指南從危險因素、疾病診斷、治療和預防進行了全面指導，并且強調了合并癥或合并情況（心衰、老年、肥胖等）的管理以及慢性疾病的全程管理，定期評估和調整治療方案［19-20］。盡管如此，該類人群在特殊時期的復診或疾病管理仍然面臨很多困難如就診困難等，也面臨更大暴露風險。

2 老年慢性非傳染性疾病患者COVID-19感染風險增加

2.1 老年人群對COVID-19 易感老年人群生理特征為多器官功能減低，免疫力下降，大量老年人合并慢性基礎疾病，對感染性疾病易感，耐受能力差。自COVID-19世界范圍大流行以來，不同國家和地區(qū)分別報道了感染人群分布特點。有研究［21-22］通過收集全球公開報道的數(shù)據(jù)對COVID-19 不同年齡段患者的病死率情況進行分析，研究結果顯示隨著患者年齡的增長病死率顯著增加；中國以外地區(qū)數(shù)據(jù)顯示與≥60 歲的人群相比，＜60 歲人群的病死率較低（4.5%vs. 1.4%）；中國的數(shù)據(jù)結果顯示，武漢市病例的年齡分布與中國其他地區(qū)有所不同：武漢市報告的病例年齡更偏大，而武漢市以外的病例可能受到年齡和旅行相關性這一偏倚的影響。調整相關因素后，研究估計≥80 歲人群的病死率最高，為13.4%（95%CI：11.2%～15.9%），60～69歲老年人群病死率3.99%（95%CI：3.14%～4.55%），70～79 歲老年人群病死率8.61%（95%CI：7.48%～9.99%）。COVID-19 感染人群往往合并基礎疾病，48%的患者合并有基礎疾?。ㄋ劳龌颊咧姓?7%），30%患者合并有高血壓（死亡患者中占48%），19%患者合并有糖尿?。ㄋ劳龌颊咧姓?1%）、8%患者合并有冠心?。ㄋ劳龌颊咧姓?3%）［21］。目前我國老年人口養(yǎng)老模式分為居家和養(yǎng)老機構或二者結合的形式，特別是后者人群聚集，并且有一定的流動性，對于傳染性疾病的防控要求更高。

2.2 老年COVID-19 感染者易發(fā)展為重癥因COVID-19 感染可累及或損傷全身多個系統(tǒng)或器官，老年人群器官生理功能減退，疾病耐受力差，器官功能受損后恢復緩慢，易發(fā)展為重癥［23-26］。GUAN 等［27］發(fā)現(xiàn)，具有兩種及以上的合并癥的患者更容易發(fā)展為重型（40.0%vs.29.4%），而具有兩種及以上并發(fā)癥的患者多見于老年人。COVID-19感染不僅累及患者肺部，研究報道在COVID-19 感染的患者中普遍存在心肌受損，特別是合并有慢性呼吸系統(tǒng)疾病的老年患者。來自中國國家衛(wèi)健委的一項報告顯示，沒有CVD 病史的患者中約有12%在住院期間肌鈣蛋白水平升高或出現(xiàn)心臟驟停。值得注意的是，死亡患者中有46%患者hscTnI 升高，而幸存者中這一比例僅為1%［28］。因此，老年人群尤其合并慢性非傳染性疾病者需要得到更多的關注，提高慢性疾病管理，并積極主動和被動預防COVID-19 的感染。以上均證實老年人群為COVID-19 易感高危人群，不僅易感，并且更易發(fā)展為重癥，需要更多關注與防護。

3 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19防護及慢性基礎病管理

3.1 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19 防護難點鑒于以上老年人群易感及易發(fā)展為重癥特征，加上老年人群與外界交流互動少，信息獲取不及時，特別是對網(wǎng)絡發(fā)布信息的獲取較年輕人少，緊急避險能力差，需要得到更多被動的防護。疫情緊急防控與常態(tài)防控期間，在采取人口流動限制管理期間，出行受限，而且醫(yī)療單位門急診日常工作調整或有條件開放，尤其社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主的基礎醫(yī)療機構，因其防控能力有限，日常診療活動被迫暫停，慢性非傳染性疾病患者日常診療嚴重受影響。另如前述養(yǎng)老方式的多樣性，多重因素相互影響下，老年慢性非感染性疾病患者面臨基礎病管理及COVID-19 防護雙重壓力。

3.2 老年慢性非感染性疾病患者COVID-19 防護措施首先，政府及社會層面，在我國疫情發(fā)生以來，民政部及時發(fā)布養(yǎng)老機構新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南并更新［29］，從組織領導、出入管控、心理慰藉、內部管理與防護及疫情處理等方面指導養(yǎng)老機構集體的老年人群防護。居家老年人應當適當較少外出，建議室內活動，而且與外地歸來特別是從疫情高發(fā)地區(qū)返回的家庭成員適當減少直接接觸，家庭成員也需要做好個人防護及室內環(huán)境衛(wèi)生。同時加強養(yǎng)老機構設施方面改善與管控［30］，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心的防護護理［31］。在國外疫情爆發(fā)后英國和德國等政府以及美國學者先后通過媒體和期刊發(fā)布隔離性保護老年人群政策，預防新型冠狀病毒感染［3］。除此之外，還可以采用流感疫苗注射預防合并流感感染以及細菌提取物等調節(jié)機體免疫力。

其次，老年人群特別是合并慢性基礎疾病者，疫情爆發(fā)的特殊時期，慢性疾病的管理更需要堅持規(guī)范：（1）自我監(jiān)測，無論是高血壓、哮喘、糖尿病均有居家監(jiān)測方案，如家庭便攜式血壓計和血糖檢測儀，哮喘和慢阻肺用呼氣峰流速儀檢測；（2）維持藥物治療，經(jīng)過自我居家監(jiān)測，病情或癥狀控制穩(wěn)定則按照日常治療方案維持用藥，至于慢性病常用藥物方案不變的情況下，建議年輕家屬互聯(lián)網(wǎng)藥店購買；（3）對有病情反復和咨詢需要可以在此期間利用各大醫(yī)療機構開展的網(wǎng)絡問診，向專科醫(yī)生咨詢后進一步處理，病情危急者則需盡快至非疫情定點醫(yī)療機構就診；（4）特殊必須醫(yī)療機構就診的人群，如慢性腎衰竭患者，需要定期血液透析治療，加強就診指引及防護［32-33］。

4 總結

中國老年人口比例不斷上升，老年人群中慢性非傳染性疾病患病率高，其發(fā)病率不斷上升。人口老齡化給全社會養(yǎng)老和醫(yī)療帶來新的挑戰(zhàn)，其經(jīng)濟負擔沉重。需要做好老年人群醫(yī)療保健計劃。非傳染性疾病的變化趨勢對于醫(yī)療保健系統(tǒng)的管理以及醫(yī)療服務的計劃和評估至關重要。隨著國家大數(shù)據(jù)平臺的建設，慢性非傳染性疾病的管理日益完善。了解人群中非傳染性疾病的動態(tài)對于制定預防策略以及評估干預措施的有效性至關重要，特別是突發(fā)急性傳染病疫情期間。從家庭到社區(qū)基礎衛(wèi)生機構再到定點三甲醫(yī)院和醫(yī)療中心，全面的健康指導、疾病預防和治療相互結合。通過加強慢性病管理，疫情期間老年慢性病人群尤其是合并高血壓病、糖尿病等重點防護，做好預防指引、早期治療、心理疏導等，確保老年人群身心健康。