心脾同治在慢性心力衰竭治療中的應(yīng)用進(jìn)展

李 苗，張 妍，雷瑗琳

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710016)

慢性心力衰竭是各器質(zhì)性心臟病發(fā)展到終末期的臨床綜合征，是心血管疾病患者死亡的主要原因，本病的病死率、再住院率均居高不下，給患者家庭、社會經(jīng)濟(jì)帶來巨大負(fù)擔(dān)，如何更好更有效地治療慢性心力衰竭一直是臨床研究和探討的熱點(diǎn)問題。隨著研究的不斷深入，中醫(yī)藥在慢性心力衰竭治療方面發(fā)揮了獨(dú)特優(yōu)勢，目前《中國心力衰竭診斷和治療指南》已納入臨床實(shí)踐應(yīng)用中[1]。歷代醫(yī)家總結(jié)了慢性心力衰竭的發(fā)病特點(diǎn)，基于心脾相關(guān)的基礎(chǔ)理論，探討從心脾同治角度辨治慢性心力衰竭、預(yù)防慢性心力衰竭發(fā)展?，F(xiàn)以心脾論治慢性心力衰竭相關(guān)資料為基礎(chǔ)，對該理論在本病中的應(yīng)用情況進(jìn)行回顧總結(jié)。

1 慢性心力衰竭的病因病機(jī)

中醫(yī)典籍中無慢性心力衰竭病名，根據(jù)其臨床癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“胸痹”等范疇。中醫(yī)理論中“心主血脈”，是指心具有調(diào)控心臟搏動(dòng)、脈管舒縮、血液運(yùn)行的功能。而心主血脈功能的正常發(fā)揮賴于心氣充沛，血液充盈，脈道通利。慢性心力衰竭多為外邪入侵、情志所傷、先天不足、年老體衰等因素傷及于心，或誤治、遷延，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，痰飲、水濕、瘀血停滯，虛實(shí)夾雜，共同為病。可見，慢性心力衰竭的病機(jī)復(fù)雜，所涉及的臟腑有肺、脾、肝、腎等，而五臟中，心脾關(guān)系最為密切。《雜病源流犀燭》中沈金鰲曾提道：“脾者，心君儲精待用之府也。贍運(yùn)用，散精微，為胃行精液，故其位即在廣明之下，心緊切相承”[2]，明確指出心脾間不可分割的關(guān)系；鄧鐵濤教授提出：“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”[3-4]。脾者，心之子，當(dāng)脾運(yùn)化失司，則子盜母氣，必然會累及于心。王慶高等[5]認(rèn)為：心脾為母子關(guān)系和氣血關(guān)系，脾的生化功能使得心有所用，心的氣血陰陽同時(shí)也維系著脾的正常運(yùn)化。陳淼[6]則進(jìn)一步闡述脾主運(yùn)化、主統(tǒng)血，脾胃健運(yùn)則為心氣血充足的基礎(chǔ)，心脾位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相通，功能相系；脾胃在慢性心力衰竭的病理演變中發(fā)揮著重要作用[7]。

心脾在生理上相互協(xié)作，病理上相互影響。倘若脾胃功能失司，氣血化生乏源，則血不養(yǎng)心，脈道不利，誘使慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展[8]。反之心氣虛虧，瘀血?jiǎng)t先積滯在脾，出現(xiàn)消化道癥狀，如惡嘔、腹脹、食欲減退等。心脾病久，心氣不足，氣虛日久又累及心陽[9]。體內(nèi)水濕痰飲增多，加重了瘀血狀態(tài)，另一方面水濕進(jìn)一步發(fā)展為水腫，或?yàn)樗嬃栊?、心悸喘促之證，心脾相互影響，致慢性心力衰竭反復(fù)加重，治療難度增加。鄧鐵濤認(rèn)為“治脾胃可以安四臟，調(diào)四臟可以治一臟”，故“慢性心力衰竭從脾論治”[10]。邢曉博等[11]發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭脾腎陽虛證在臨床危險(xiǎn)性較高，并且炎性活動(dòng)明顯，極易發(fā)生急性心血管事件，提示脾在慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展中的重要意義。

2 心脾同治的辨治研究

2.1 心脾同病，心脾同重 不少醫(yī)家提出慢性心力衰竭當(dāng)責(zé)之心脾同病，治療當(dāng)注重脾的功能，遵循心脾并重的法則。鄧鐵濤教授認(rèn)為慢性心力衰竭的病程發(fā)展是從脾到心、從痰到瘀的病理發(fā)展過程，故而慢性心力衰竭治療重點(diǎn)必須調(diào)補(bǔ)心脾之氣血陰陽，氣屬陽，補(bǔ)氣即溫陽；血屬于陰，養(yǎng)血以滋陰，擬定調(diào)脾護(hù)心法，代表方劑有暖心方、養(yǎng)心方[12]。張鳳等[13]應(yīng)用調(diào)脾護(hù)心方對慢性心力衰竭心脾兩虛證患者進(jìn)行觀察研究，治療后中醫(yī)證候積分比治療前降低明顯，并且其左室射血分?jǐn)?shù)較治療前升高，而血漿腦鈉肽水平均較治療前減低。羅新民[14]治療慢性心力衰竭中善于利于脾胃的升降機(jī)制，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)當(dāng)健脾益心。楊關(guān)林認(rèn)為慢性心力衰竭的發(fā)病在于心脾陽氣虧虛和痰飲瘀阻,治療常用白術(shù)、茯苓、白芍、附子等,這些中藥有健脾益氣、溫陽利水的功效[15]。

2.2 注重從脾論治 脾為先天之本，“母子”相關(guān)，不少醫(yī)家提出慢性心力衰竭當(dāng)從脾而治的見解。周杰教授認(rèn)為慢性心力衰竭之心氣虛乃氣血生化之源不足，其責(zé)之在脾，脾失健運(yùn)貫穿慢性心力衰竭病機(jī)發(fā)展的始終，也是痰瘀、水濕病理產(chǎn)物產(chǎn)生的關(guān)鍵，故在慢性心力衰竭治療時(shí)當(dāng)以健脾益氣為重要治療策略[16-18]。同時(shí)，靈活加用運(yùn)脾、活血化瘀、利水之藥也是治療的重要方面[19]。田氏創(chuàng)“脾胃軸心,痰瘀互結(jié)，五臟相關(guān)”之慢性心力衰竭學(xué)說，提倡慢性心力衰竭從脾論治，認(rèn)為脾病導(dǎo)致了心脾病理變化，并將慢性心力衰竭病機(jī)以脾氣虧虛為基礎(chǔ)分為三個(gè)方面；脾功能損傷、失調(diào)，引起運(yùn)化失調(diào)、氣機(jī)升降失常，并且痰濁水濕內(nèi)生，從而氣滯血瘀，導(dǎo)致心陽不振，心脈瘀阻，成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜之證[20]。謝萍等[21]治療慢性心力衰竭以心脾論治為總治法，以六君子湯加減益氣健脾，調(diào)補(bǔ)中焦，能夠明顯改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀。周洪彬團(tuán)隊(duì)基于脾胃為人體升降樞紐，以“君子湯系列”為基礎(chǔ)方臨證加減，采用“運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞法”指導(dǎo)慢性心力衰竭臨床辨證分型論治，將證型分為脾陽不振和脾不健運(yùn)兩種證型，分別應(yīng)用六君子湯和歸芍六君子湯，并臨證加減，療效均較好，且患者血清胱抑素C、尿白蛋白、尿肌酐均得到有效控制[22-23]。王慶高等[5]認(rèn)為，心與脾關(guān)系密切，健脾益氣和胃，鞏固人體脾胃功能應(yīng)貫穿治療慢性心力衰竭全程，脾胃之氣調(diào)達(dá)，中州健運(yùn)，從而氣機(jī)條暢，患者生活質(zhì)量得到提升。

2.3 以心為主，輔之脾胃 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為臨床應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合，推崇以心為主，輔之脾胃的觀點(diǎn)。付冰[24]提出溫通心陽，健脾燥濕利水的治法，應(yīng)用強(qiáng)心通脈湯益氣活血，心脾同治，方中白術(shù)、人參、黃芪補(bǔ)益心氣，丹參、紅花活血化瘀。毛以林教授認(rèn)為慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的根源是心腎陽虛、宗氣不足、脾運(yùn)失健，同時(shí)也是瘀血、水濕、痰濁等病理產(chǎn)物形成的主要原因，臨床應(yīng)注重健脾益氣之品的應(yīng)用[25]。鄒旭等[26]認(rèn)為慢性心力衰竭以心氣虧虛為本,以水飲痰瘀為標(biāo)，脾胃運(yùn)化受損，心脾功能失調(diào)，辨治同時(shí)需注意健脾胃以益氣化痰。雷瑗琳等[27]以益心附葶飲治療終末期慢性心力衰竭，方中以桂枝、附子、人參配伍補(bǔ)益心腎，振奮心陽；白術(shù)、茯苓皮健脾利濕，使水飲自去，提出此階段病機(jī)核心為陽虛水泛，在溫補(bǔ)心腎的基礎(chǔ)上，健脾劑大量使用十分關(guān)鍵，并認(rèn)為其作用機(jī)制可能與抑制B型鈉尿肽(B type natriuretic peptide，BNP)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、內(nèi)皮素-1(Endothelin 1，ET-1)的分泌、減緩慢性心力衰竭的病理過程有關(guān)。張立等[28]通過臨床觀察進(jìn)一步證實(shí)益心附葶飲治療慢性心力衰竭心腎陽虛證的療效較好。

常規(guī)西藥聯(lián)合健脾類方劑治療慢性心力衰竭臨床效果較好。方波[29]治療慢性心力衰竭時(shí)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用益脾化濕類中藥(以陳皮、法半夏、茯苓、白術(shù)、黃芪等),結(jié)果顯示聯(lián)合用藥組的總有效率為93.9%、心功能指標(biāo)6 min步行試驗(yàn)較治療前明顯好轉(zhuǎn)。楊麗容等[30]治療慢性心力衰竭在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予苓桂術(shù)甘湯,臨床總有效率達(dá)85.4%,且患者臨床癥狀、心功能指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)西藥組。賈紅娥等[31]在西醫(yī)常規(guī)療法上加實(shí)脾散治療慢性心力衰竭，有效率高達(dá)94.44%。

2.4 慢性心力衰竭心脾同治常用藥物 慢性心力衰竭治療中，常用方劑為君子湯系列加減、實(shí)脾飲加減、苓桂術(shù)甘湯等，且補(bǔ)脾益氣、健脾化濕藥物較為常用。高風(fēng)[32]應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺對治療慢性心力衰竭常見中藥進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)人參、黃芪、甘草、白術(shù)、丹參、附子、葶藶子、桂枝、茯苓和川芎等使用率較高，以黃芪和茯苓組合，茯苓和白術(shù)組合以及黃芪和丹參組合最為常見，并且發(fā)現(xiàn)以歸心、脾經(jīng)藥物頻率較高。

用于慢性心力衰竭治療的益氣藥黃芪、人參、黨參可以在不同程度上干預(yù)心肌細(xì)胞L型鈣電流的產(chǎn)生，通過電壓影響通道的失活，減輕電信號對心肌細(xì)胞的影響[33]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪及其提取物具有擴(kuò)血管、強(qiáng)心的作用。李季泓[34]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用黃芪注射液可以明顯降低慢性心力衰竭患者BNP水平，并改善患者心悸、呼吸困難等癥狀。林濤[35]認(rèn)為具有益氣活血作用的強(qiáng)心湯能夠改善慢性心力衰竭患者癥狀。王婕[36]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血藥能夠恢復(fù)線粒體形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能，這與改善心肌組織能量代謝障礙有關(guān)。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響 心室重塑是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)病理機(jī)制，而腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活會促進(jìn)心臟和血管重塑，加重心肌損傷。闞秀蓮等[37]認(rèn)為黃芪可以通過抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，改善患者心室重構(gòu)和心功能。孟慧等[38]對保元湯進(jìn)一步研究，提示本方能有效抑制模型大鼠缺血區(qū)域的纖維化程度。汪磊等[39]研究實(shí)脾飲合保元湯治療慢性心力衰竭，結(jié)果顯示治療后慢性心力衰竭患者轉(zhuǎn)化生長因子β1(Transforming growth factor β1,TGF-β1)、半乳糖凝集素3(Galectin-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶(Matrix metalloprotein,MMP)水平均降低，指出心肌纖維化的抑制對改善心室重構(gòu)具有重要意義。

3.2 對炎癥因子的影響 心力衰竭中炎癥細(xì)胞因子被認(rèn)為可以調(diào)節(jié)心肌重塑、心肌肥大、細(xì)胞凋亡、心肌收縮力、心肌纖維化以及其他不利的結(jié)構(gòu)變化。研究顯示，慢性心力衰竭患者脾腎陽虛證的心功能分級多在Ⅲ-Ⅳ級，BNP相對其他證型明顯升高，而射血分?jǐn)?shù)則明顯降低，CRP也高于其他證型，由此認(rèn)為，脾腎陽虛證患者的炎性活動(dòng)明顯，具有較高的危險(xiǎn)性，極易引起急性心血管事件的發(fā)生。益氣健脾、活血化瘀法可使慢性心力衰竭患者CRP、BNP水平降低，射血分?jǐn)?shù)增加，進(jìn)而改善心功能。白介素-6、腫瘤壞死因子-α能降低左心室射血分?jǐn)?shù)，損傷心肌纖維，加重心肌損害。從心脾論治慢性心力衰竭，采用益氣活血、溫陽健脾利水、調(diào)脾護(hù)心之法治療本病，可改善炎癥因子水平，調(diào)節(jié)心肌能量代謝。

3.3 對心肌能量代謝的影響 氣虛與能量代謝關(guān)系密切，貫穿慢性心力衰竭發(fā)病始終，心肌細(xì)胞受損傷，心肌能量代謝障礙，而異常的能量代謝和氧化應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致心臟代謝重構(gòu)失代償，加速心力衰竭進(jìn)程。四君子湯既能改善脾虛證大鼠的心肌線粒體功能、修復(fù)損傷的線粒體、增加線粒體數(shù)量，又能使心肌纖維排列紊亂、肥大狀況得到改善，并對大鼠心功能、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、心臟指數(shù)的改善具有積極意義。益氣健脾類藥物可以影響慢性心力衰竭模型大鼠的心肌組織多種蛋白表達(dá)，調(diào)節(jié)能量代謝、提高收縮功能，改善心功能，減少心肌重構(gòu)。

4 小結(jié)與展望

由于人們社會生活方式的轉(zhuǎn)變，脾胃功能對心血管疾病尤其是慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響，越來越被關(guān)注。本病病機(jī)復(fù)雜，從心脾論治雖然有許多臨床和實(shí)驗(yàn)證據(jù)的支撐和認(rèn)可，但圍繞著本病中醫(yī)發(fā)病規(guī)律和不同階段組方特點(diǎn)的臨床、機(jī)制研究仍需深入。