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    李偉莉教授“從瘀論治”不孕癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

    2021-01-10 05:34:36余欣慧徐云霞李偉莉
    陜西中醫(yī) 2021年6期
    關(guān)鍵詞:精血李教授腎氣

    余欣慧,徐云霞,李偉莉

    (安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

    新安徐氏婦科系新安婦科的重要派系之一,深受理學(xué)浸潤的新安醫(yī)家客觀理性、不尚空談,以讀書窮理、格物致知為職責(zé),學(xué)以致用,言必有證,據(jù)必可信,形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)理念和豐富的治療特色[1]。新安徐氏婦科推崇葉天士、 王清任等人的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),在長期臨床實(shí)踐中形成了“調(diào)氣理血、攻補(bǔ)兼施”治療婦科疾病的獨(dú)特思想,在治療上應(yīng)注重活血化瘀。臨床施用化瘀法,不唯脹、痛、血、塊,舌紫脈澀等癥,對于久病不愈、常法不效者,亦多用之[2],逐漸形成婦科病“從瘀論治”這一獨(dú)特學(xué)術(shù)思想。李偉莉教授為新安地區(qū)婦科流派研究牽頭人、安徽省名中醫(yī)、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、安徽省名中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,享受國務(wù)院政府津貼,從事中醫(yī)婦科工作30余年,醫(yī)術(shù)精湛,學(xué)驗(yàn)俱豐。筆者有幸隨之學(xué)習(xí),受益頗深。李偉莉教授認(rèn)為血瘀胞絡(luò)導(dǎo)致兩精不合為不孕癥之病機(jī)關(guān)鍵,提出治療該病應(yīng)“從瘀論治”,取得滿意的臨床療效?,F(xiàn)將李偉莉教授“從瘀論治”不孕癥臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下,以饗同道。

    1 滋腎通絡(luò)、分期論治排卵障礙性不孕癥

    排卵障礙是影響女性生殖功能、性特征、心理變化的主要原因,是女性不孕的主要病因之一?!陡登嘀髋啤分^:“婦人受妊,本于腎氣旺也,腎旺則以攝精?!闭f明腎氣充盛是孕育胚胎的前提與關(guān)鍵。李偉莉教授指出,腎所藏之精就其來源而言,包括先天之精和后天之精,先天之精稟受于父母的生殖之精,與生俱來,是形成胚胎發(fā)育的原始物質(zhì),在女性類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“原始卵泡”。腎為藏精之所,精血互生,精充則血脈盈暢,此外腎中精氣具有溫養(yǎng)、推動、促進(jìn)血行之功,腎精化生元?dú)獠蛔?,亦會?dǎo)致元?dú)馓撍ィ瑹o力鼓動血行,血脈滯澀而形成血瘀。《壽世保元·血?dú)庹摗分杏涊d:“氣有一息不運(yùn),血有一息不行。”瘀血的形成耗精傷血,血瘀脈中妨礙腎精的化生,進(jìn)一步導(dǎo)致精血虧損。因此,李偉莉教授認(rèn)為,腎虛可導(dǎo)致血瘀,血瘀亦可加重腎虛,腎虛、血瘀兩種致病因素互相影響,導(dǎo)致腎精虧虛、卵泡發(fā)育失養(yǎng);血瘀胞絡(luò),沖任不暢,卵泡排出受阻。正如《傅青主女科》云:“疝瘕礙胞胎而外障,則胞胎必縮于疝瘕之內(nèi),往往精施而不能受?!?/p>

    在臨床診治中,李教授認(rèn)為腎虛血瘀系排卵障礙性不孕癥的病機(jī)關(guān)鍵,治療該病應(yīng)依“婦科病從瘀論治”之理,以補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)為基礎(chǔ)。有研究表明,補(bǔ)腎活血法可明顯促進(jìn)不孕癥患者卵泡發(fā)育,增加成熟卵泡排卵率與妊娠率,并改善性激素與卵巢動脈血流循環(huán)[3]。此外,臨證強(qiáng)調(diào)分期論治,經(jīng)后期謂陰生階段,治療以滋腎填精、活血通絡(luò)為法,促進(jìn)卵泡的發(fā)育,為排卵奠定基礎(chǔ),常用藥物有當(dāng)歸、熟地、淮山藥、山萸肉、枸杞子、茺蔚子等。經(jīng)間期謂重陰轉(zhuǎn)陽,此期陰精充實(shí)、功能增強(qiáng),陽氣內(nèi)動、有氤氳之勢,治療以活血通絡(luò),助陰轉(zhuǎn)陽為法,常用藥物有路路通、王不留行、穿山甲等。經(jīng)前期謂陽長陰消,此時腎氣旺而沖任盛,治療以溫腎助陽、活血通絡(luò)為法,維持黃體功能,為受孕提供支持,常用藥物有覆盆子、沙苑子、仙茅、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、淡大云、狗脊、茺蔚子等[4]。此外,李教授認(rèn)為針灸治療可以從陰引陽,從陽引陰,調(diào)整人體經(jīng)氣,調(diào)節(jié)腎之陰陽轉(zhuǎn)化、任通沖盛,從而達(dá)到促進(jìn)卵泡排出的目的?!皬酿稣撝巍斌w現(xiàn)于針灸治療之中,針灸取穴除了選用關(guān)元、三陰交、中極、足三里等培補(bǔ)腎元之外,亦有合谷、太沖、四關(guān)穴等祛瘀行滯、理氣活血,從而使沖任精血充盛,胞絡(luò)瘀滯通利,兩精相搏而成孕。

    2 清熱化瘀、多途徑治療輸卵管性不孕癥

    輸卵管炎性病變導(dǎo)致的輸卵管阻塞或通而不暢是造成不孕的主要原因。輸卵管炎性不孕癥在中醫(yī)醫(yī)籍中未見系統(tǒng)記載,但據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬為“癥瘕”“婦人腹痛”“帶下病”“無子”“斷緒”等疾病范疇。濕為陰邪,易襲陰位,胞宮位于人體下焦,最易遭受濕邪侵襲而致病,寒熱之邪多挾濕為患。李教授認(rèn)為本病多因經(jīng)期、產(chǎn)后胞脈空虛、攝生不慎、房事不潔等感受邪毒,濕濁蘊(yùn)結(jié)下焦,邪與血?dú)庀嗖?,壅遏于胞宮、胞脈,胞脈受阻、瘀滯不通?!夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云:“因宿血積于胞中,新血不能成孕,或因胞寒胞熱,不能攝精成孕?!别鼋Y(jié)沖任、胞宮,胞脈閉阻不通,兩精不合,難以成孕。李教授研究團(tuán)隊(duì)采用臨床流行病學(xué)方法進(jìn)行300例慢性盆腔炎患者臨床調(diào)查,結(jié)果證實(shí)濕熱瘀結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵,瘀血阻滯為疾病形成共有的病理產(chǎn)物[5]。

    李教授認(rèn)為,本病的發(fā)生發(fā)展過程,以濕、熱、瘀的演變?yōu)橹?,終成夾雜之勢。提出清熱利濕、化瘀通絡(luò)這一治療大法,旨在調(diào)暢沖任、滌胞助孕,臨床使用二丹紅藤敗醬湯治療本病。該方是根據(jù)張仲景的薏苡附子敗醬散精心化裁而來,方中薏苡仁健脾益氣、利水滲濕、補(bǔ)消兼?zhèn)洌瓤山^生濕之源,又可祛已成之濕;丹皮清熱涼血,且有化瘀之效;紅藤、敗醬草、白花蛇舌草清熱解毒,化濕排膿;當(dāng)歸、丹參、芍藥養(yǎng)血活血、涼血解毒、化瘀散結(jié);延胡索以通為用,行氣通絡(luò);三棱、莪術(shù)逐瘀通絡(luò),張錫純謂此二藥“性近和平,而以治女子瘀血,雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除,而猛烈開破之品轉(zhuǎn)不能建此奇功”。諸藥相合,使?jié)窕療崆澹鱿Y(jié)散,胞脈暢通,精卵相合,珠胎乃結(jié)。李教授在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),清熱化瘀之劑的長期使用勢必?fù)p傷機(jī)體正氣,且易損傷脾胃,因此主張采用綜合干預(yù)療法進(jìn)行治療[6]。中醫(yī)外治法近幾年在不孕癥的臨床治療中越來越普遍,其具有安全、臨床療效較好、且便捷的特點(diǎn)[7]。李教授主張臨床中使用中藥保留灌腸配合內(nèi)服,取長補(bǔ)短,相得益彰,大大提高治愈率,降低不良反應(yīng)。保留灌腸可使藥物有效成分通過直腸黏膜吸收,直達(dá)病所,加速盆腔粘連松解。

    3 養(yǎng)精活血、攻補(bǔ)兼施治療子宮內(nèi)膜薄型不孕癥

    子宮內(nèi)膜在胚胎著床和妊娠過程中起關(guān)鍵作用,胚胎種植不但需要適當(dāng)厚度的子宮內(nèi)膜,同時需要具有一定形態(tài)和豐富的血供,其容受性才能達(dá)到合適胚胎種植的條件[8]。近年來,受到流產(chǎn)、感染、促排卵藥物等因素影響,薄型子宮內(nèi)膜導(dǎo)致的不孕癥發(fā)病率逐年增高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎藏精,主生殖,為沖任之本,育胎之根,精血的攝藏、子宮的藏泄最終賴于腎氣的充盛,故腎在女子月事、生殖中有著重要作用?!陡登嘀髋啤氛J(rèn)為“經(jīng)本于腎”“腎水少則經(jīng)水少”,明確指出經(jīng)水少與腎水少有關(guān);亦云:“精血虧者,即陰血之不足也,水虧則木火易動,火熾則精血亦受其灼,致氤氳之氣漸滅,故男施而女不孕?!崩罱淌谥赋觯合忍旆A賦不足、房勞頻產(chǎn)皆可耗傷精血,致天癸不充,腎封藏失職,胞脈失養(yǎng)而不能攝精受孕。女子以血為本,血?dú)赓F在流暢,精血不足則血行遲滯,加之腎氣虛弱,不能鼓動血行,瘀血漸滯胞宮,精卵雖至,卻難以著床成孕。

    李教授認(rèn)為,治療本病不但需要考慮改善患者子宮內(nèi)膜的形態(tài)和厚度,更要降低子宮動脈的阻力、提高血流。針對腎精虧虛、瘀血內(nèi)阻這一病機(jī)特點(diǎn),李教授提出采用補(bǔ)腎填精、養(yǎng)血活血之法治療子宮內(nèi)膜薄型不孕。自2006-2017年,有121項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血中藥能顯著改善植入窗期胞飲突的發(fā)育,促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物ER、PR等多種分子的表達(dá),提高子宮內(nèi)膜容受性[9-11],這些研究發(fā)現(xiàn)與李教授的治療思路一致。李教授治療本病采用自擬補(bǔ)腎活血方,該方由五子衍宗丸和二仙湯化裁而來。方中菟絲子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,被列為上品,既可補(bǔ)陽,又可益陰,具有溫而不燥,補(bǔ)而不滯的特點(diǎn),能調(diào)節(jié)性激素水平,改善下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂[12-14]。枸杞子,具有補(bǔ)益肝腎、填補(bǔ)精血之效,《本草匯言》云其“能使氣可充,血可補(bǔ),陽可生,陰可長,火可降,風(fēng)濕可去,有十全之妙用焉”。熟地補(bǔ)血滋陰,益精填髓;山藥益腎氣、健脾胃,補(bǔ)后天益先天;仙茅、仙靈脾溫腎助陽,有助于鼓動胞脈血行[15-16]?,F(xiàn)代研究表明,二仙湯能明顯升高絕經(jīng)綜合征大鼠模型血清E2水平,促進(jìn)卵巢卵泡成熟[17]。茺蔚子、丹參、雞血藤活血化滯,通經(jīng)滌胞;川牛膝活血通經(jīng)、引血下行;諸藥配伍補(bǔ)腎填精、滋陰助陽,使胞宮精血充沛,助胞脈血?dú)饬鲿常阉?,安而成孕?/p>

    4 典型病案

    王某,女,29歲,首診時間2019年3月10日。主訴:正常性生活未避孕1年未懷孕?;颊呓Y(jié)婚2年,未避孕1年未懷孕,既往月經(jīng)規(guī)則,量中,3年前人流后月經(jīng)量逐漸減少,色黯紅,現(xiàn)月經(jīng)周期33~35 d,末次月經(jīng)時間為2019年3月3日,3月6日月經(jīng)干凈。平素自覺腰膝酸軟、夜尿頻數(shù),飲食尚可,大小便正常,舌淡暗苔薄有瘀點(diǎn),脈沉澀。婦檢:無異常。數(shù)次陰超提示子宮內(nèi)膜6~7 mm。男方精液檢查正常。診斷:不孕癥,證屬腎氣不足,瘀血內(nèi)阻,治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。處方擬補(bǔ)腎活血方:菟絲子30 g,茺蔚子、覆盆子、車前子、山藥、丹參、雞血藤、川牛膝、當(dāng)歸各10 g,熟地、仙茅、仙靈脾、枸杞子各15 g,10劑。二診2019年3月20日:服上方后,患者腰酸減輕,夜尿略減,舌淡苔薄有瘀點(diǎn),脈沉澀。正值經(jīng)前,原方加補(bǔ)骨脂、巴戟天各10 g,肉蓯蓉15 g,服10劑。三診2019年3月30日:服藥后腰酸明顯減輕,夜尿減少,舌淡苔薄,脈弦。處方:柴胡、丹皮、赤芍各10 g,丹參15 g,當(dāng)歸、桃仁、川牛膝各12 g,川芎、紅花各9 g,白芍20 g,益母草、雞血藤各30 g,水煎服,每日1劑,連服7劑。月經(jīng)如期來潮,色紅,量較前略多,約4 d凈。如此調(diào)理3個月,月經(jīng)期量恢復(fù)正常,半年后懷孕。

    按:該病例中,患者因人流損傷沖任,致腎氣虧虛,經(jīng)血化生乏源,故經(jīng)量減少;腎氣虛弱,不能鼓動血行,瘀血漸滯胞宮,精卵雖至,不能成孕。李教授自擬補(bǔ)腎活血方由五子衍宗丸和二仙湯化裁而來,其中菟絲子苦平補(bǔ)腎,益精髓;覆盆子甘酸辛溫,固腎澀精;枸杞子甘酸化陰,能補(bǔ)腎陰;五味子五味俱備,入五臟大補(bǔ)五臟之氣,因其入腎,故補(bǔ)腎之力更強(qiáng);車前子性寒有下降利竅之功,且能瀉腎濁、補(bǔ)腎陰而生津液。配合仙茅、仙靈脾以補(bǔ)腎壯陽,全方共奏養(yǎng)血益陰、補(bǔ)腎生精之效。本案中李師從患者病史、經(jīng)量、色質(zhì)及舌脈出發(fā),以“有人流史,月經(jīng)量少、色黯紅,腰膝酸軟,夜尿頻數(shù),舌淡暗有瘀點(diǎn),脈沉澀”為辨證要點(diǎn),重點(diǎn)把握“腎虛血瘀”之病機(jī)。首診治療,補(bǔ)腎填精、溫腎壯陽,既補(bǔ)腎陰又補(bǔ)腎陽,補(bǔ)腎陽能鼓動腎氣,補(bǔ)腎陰能增加精液,腎氣充足,腎精豐滿,故腰酸、夜尿頻數(shù)等腎虛癥狀好轉(zhuǎn)。二診病情好轉(zhuǎn),正值經(jīng)前期,當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽為主,佐以養(yǎng)血行氣為法。三診時考慮患者值月經(jīng)前期,適應(yīng)肝主疏泄、性條達(dá)的生理特點(diǎn),予理氣養(yǎng)血、活血調(diào)經(jīng)之劑,以達(dá)經(jīng)血調(diào)達(dá)之效。

    5 小 結(jié)

    不孕癥系婦科臨床常見疾病,其病因包括男女雙方因素,其中女方因素占60%,在女性因素中,排卵障礙、輸卵管因素、生殖系統(tǒng)解剖畸形及器質(zhì)性病變?yōu)橹饕?,因其病因龐雜,成為臨床難治疾病之一[18-20]。中醫(yī)認(rèn)為其病因有腎虛、肝郁、痰濕、血瘀等,多種病因常常相互為病,膠結(jié)難愈。李偉莉教授認(rèn)為血瘀胞絡(luò)導(dǎo)致兩精不合為不孕癥的病機(jī)關(guān)鍵,提出“從瘀論治”不孕癥,靈活采用滋腎通絡(luò)、清熱化瘀、養(yǎng)精活血等法,治療各種類型不孕癥。臨床強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合,主張采用針灸、中藥保留灌腸等中醫(yī)綜合療法治療本病,提高臨床療效。臨證用藥攻補(bǔ)兼施,依據(jù)女性月經(jīng)周期中陰陽轉(zhuǎn)化及胞宮氣血的變化規(guī)律分期論治,善用仙茅、淫羊藿、丹參、茺蔚子、雞血藤等藥物,既可補(bǔ)益腎精,又可鼓動血行,使胞宮精血充盛、胞絡(luò)胞脈通利,兩精相搏、安而成孕。

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