國醫(yī)大師張大寧治療糖尿病腎病用藥經(jīng)驗

趙 亞,張勉之,樊威偉,馬 麗,祝昆艷

(天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥,近年來隨著糖尿病患者的驟增,DN也已成為慢性腎功能衰竭的主要病因[1]。近年來，中醫(yī)藥在防治DN的發(fā)生、發(fā)展及延緩腎功能惡化等方面表現(xiàn)出了一定優(yōu)勢。張大寧教授為國家第二屆國醫(yī)大師，在DN的治療上，創(chuàng)立了“補腎活血法”，在慢性腎病的中醫(yī)藥用藥方面有自己獨特的經(jīng)驗，本文就張教授治療DN的臨證經(jīng)驗進行總結(jié)。

1 補腎扶正為基礎

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”?！妒備洝罚骸跋【?，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液凝聚體內(nèi)而現(xiàn)浮腫”。張大寧教授認為早期DN患者以腎精虧虛為主要表現(xiàn)，治療上，偏氣虛者用參苓白術(shù)散、四君子湯等；偏血虛者，應加用當歸、熟地、白芍等；偏陰虛者，用二至丸、麥味地黃丸等；偏陽虛者，用二仙湯、真武湯等。張教授用藥主張“力大者為君”，喜重用黃芪，中正和平。其目的有三：補益脾胃、溫脾陽，增加脾胃運化功能，改善疲倦、乏力、納差等癥狀，為補中益氣之要藥；補肺脾腎三臟，大補元氣、大補虛損，使氣血生化有源，從而使患者抵抗力增強，身體易于康復；氣旺血行，除補氣、利水消腫作用，黃芪本身也有利于改善血瘀。李東垣曰：“黃芪既補三焦，實衛(wèi)氣，與桂同功；特比桂甘平，不辛熱為異耳”“以甘溫之品益皮毛而閉腠理，不令自汗，損其元氣”?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可以改善腎小球濾過屏障，降低蛋白尿，保護腎功能[2]。生地，李東垣言其能“益腎水而治血……補腎中元氣”，炮制加工形成熟地后“為通腎之藥”，善補腎精腎氣，為大補真陰第一要藥。生、熟二地，溫補腎陽、滋補腎陰，使腎得封藏，尿中精微不致外泄。

2 活血化瘀為常法

《醫(yī)林改錯》云：“諸病之因，皆由血瘀”?！堆C論》：“瘀血在里則口渴，所以然者。血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升……瘀血去則不渴矣”。葉天士《讀醫(yī)隨筆·虛類補瀉論》中提到“氣虛不足以推血，必有血瘀”。張大寧教授指出腎氣虧虛則血行無力，故治療上在補腎的基礎上，配合活血化瘀藥，以促進血行。張大寧教授在大劑量補氣藥的基礎上，加用活血藥，擅用丹參、川芎、三七、三棱、莪術(shù)等活血藥使氣旺血行，延緩疾病進展[3]。臨床治療中，對于DN水腫者，單用利尿劑療效不佳，從血瘀論治常可收獲良效。川芎，《本草匯言》云：“上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)”，張大寧教授善用川芎，取其既能行氣，又能行血，氣助血行，內(nèi)透外達，使瘀血化、肝郁解而不耗傷正氣?，F(xiàn)代藥理研究表明，川芎的有效成分川芎嗪，能改善DN大鼠腎臟病理改變，降低尿微量白蛋白與尿肌酐比值[4]。糖尿病腎病，也被稱作糖尿病腎小球硬化癥，病理特點是腎小球毛細血管基底膜增厚及系膜細胞增殖所致的彌漫性、結(jié)節(jié)性腎小球硬化，屬于中醫(yī)“脈絡瘀滯”，且絕大部分病史較長，進而形成“久病必瘀”“久病入絡”的病機變化。對于這一階段的患者，張大寧教授擅用鱉甲、龜板，取其軟堅散結(jié)、滋陰潛陽的作用，這也符合現(xiàn)代精準醫(yī)學下的微觀辨證，“大氣一轉(zhuǎn)，其結(jié)乃散”。三棱、莪術(shù)，出自《經(jīng)驗良方》三棱丸，兩藥聯(lián)合使用有較強的活血化瘀、消積散堅作用。DN病程日久，榮衛(wèi)行澀，經(jīng)絡時疏，故不通，單純運用本草類的活血藥難以奏效，必須借助蟲類蠕動之力、啖血之性，走竄攻沖。張大寧教授指出，蟲類藥“無微不入，無堅不破”，攻逐走竄，通經(jīng)活絡，活血化瘀作用尤為突出。對于久病入絡，頑疾入絡者，非草木所及，常在補氣扶正基礎上加水蛭、地龍等[5]。地龍，《得配本草》云：“能引諸藥到達病所”。水蛭，具有破血、逐瘀、通經(jīng)的功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主逐惡血，瘀血，月閉，破血逐瘀，無子，利水道”；張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》贊水蛭“味咸專入血分，于氣分絲毫無損，而血瘀默消于無形，真良藥也?！爆F(xiàn)代研究顯示，水蛭可改善腎功能、延緩腎臟病進展，發(fā)揮保護腎臟的作用[6-7]。張大寧教授在運用蟲類藥時，指出一定要注意配伍和劑量，尤其是一些毒性較大的蟲類藥，量宜小，或適當配伍制約其毒性的佐藥。各種腎小球疾病均存在不同程度的高凝狀態(tài)，其程度往往與蛋白尿、水腫相并行，而活血化瘀藥能改善瘀滯，延緩病情進展。

3 滋補肝腎守病機

《張氏醫(yī)通·諸血門》中言：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不瀉，歸精于肝而化清血”?！妒颐劁洝氛f：“補肝必須補腎中之水，補腎中之水又不可不補肝木?！迸R床上，滋補肝腎之藥多無明顯區(qū)別，蓋出于此。腎陰能涵養(yǎng)肝陰而制約肝陽上亢，肝陰又可以資助腎陰的再生，使水能涵木；肝血與腎精又能相互滋生及轉(zhuǎn)化。糖尿病腎病日久，腎陰虧虛，水不涵木，則肝腎共虛，出現(xiàn)口眼干燥、肢體麻木等表現(xiàn)[8]。張大寧教授常用二至丸、一貫煎、六味地黃丸等方適癥化裁。女貞子、墨旱蓮二藥組成名方“二至丸”，源于清代汪昂的《醫(yī)方集解》，張教授認為本方清上補下，藥味平和，女貞子滋肝腎之陰、補而不膩不燥，墨旱蓮補益肝腎、養(yǎng)陰而不膩滯，二者調(diào)和陰陽，常用于腎臟疾病的治療[9]。研究顯示，二至丸可降低尿蛋白量、修復糖尿病對腎臟的病理損害，保護腎功能[10]。二至丸雖為滋補之品，但性質(zhì)平和，需久服緩緩補之。山茱萸，《本經(jīng)》云：“安腎以安五臟之藥”；《湯液本草》曰：“止小便利，秘精氣，取其味酸澀以收滑之”。其性溫而不燥，補而不峻，既能補腎益精，又能溫腎助陽，為補益肝腎要藥。DN以腎虛血瘀為本，病程日久則正氣消耗，氣虛不固，致使精微不固而形成蛋白尿，山茱萸補腎虛以助五臟安和，收斂固澀以減少蛋白的流失；有動物實驗證明，山茱萸能減少早期糖尿病腎病大鼠24 h尿蛋白定量，并能夠改善腎功能[11]。

4 補脾溫腎兼固澀

《金匱要略·虛勞病篇》 云：“五臟虛損，有重脾腎?！薄兜は姆ā分性疲骸拔┠I虛不能行水，惟脾虛不能制水，腎與氣合，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉?！敝纹⒁园参迮K，治脾以滋先天，從脾論治可減少毒素損害腎臟功能[12]。在腎已虛的情況下，極易發(fā)生DN，脾腎兩虛，封藏失職，精微下泄，可見大量蛋白尿；因此脾腎兩虛是導致蛋白尿的關(guān)鍵[13]。蛋白尿是早中期DN的主要臨床特征，是引發(fā)腎臟持續(xù)損害的重要因素[14]，蛋白尿的變化能客觀反映腎臟功能狀態(tài)，評估DN的預后。牡蠣為質(zhì)重沉降之品，具有安神、軟堅散結(jié)、收斂固澀等作用，《湯液本草》謂其：“入足少陰……本腎經(jīng)之藥也”。張大寧教授在治療DN大量蛋白尿時用之，取其重鎮(zhèn)之性，收斂固澀，養(yǎng)陰攝陽，使陰精得斂而固，從而減少精微下泄，減少尿蛋白。張大寧教授云：“只補不知固，仍不敷出，乃是空補?！毖a骨脂，《本草經(jīng)疏》曰：“能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥”，能補命門，納腎氣，而且溫可驅(qū)寒，辛能散結(jié)，潤能起枯，澀可固脫，溫通益損的效果彰顯。金櫻子生長于山上，善于固澀；芡實生長于水中，善補中益腎，二者為伍，具有固精縮尿、澀腸止瀉功能，能顯著降低尿微量白蛋白[15]，尤其適合DN患者因腎虛不固所致的蛋白尿長期存在或尿頻者。張大寧教授亦注重引經(jīng)藥的運用，《醫(yī)學讀書記》言：“藥無引使，則不通病所”。升麻為足陽明、太陰引經(jīng)藥，“如內(nèi)傷元氣，脾胃衰敗，下陷至陰之分，升麻能療之”。升麻與金櫻子配伍，取意“升清和固澀同用”，能使金櫻子固澀收斂之力增強，從而減少精微下泄、減少尿蛋白。DN大量蛋白尿，往往有腰膝酸軟、畏寒肢冷、手足不溫、浮腫、遺尿等癥，屬脾腎陽虛證，應用補骨脂、肉豆蔻，起到溫補腎陽的作用。

5 陰陽雙補共協(xié)調(diào)

《證治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮在溺面如豬脂肪，此精不禁真元竭矣?！睆埓髮幗淌谡J為DN后期，腎陰虧虛，開闔固攝失職，水谷精微隨小便排出，陰損日久，陰傷氣耗，陰損及陽，導致陰陽俱虛?！疤撜哐a之”“損者益之”“勞者溫之”，張大寧教授或用耳聾左慈丸加減，滋補肝腎；或用五子衍宗丸加減，取沙苑子、菟絲子、覆盆子、女貞子合用，填補腎精，平補陰陽。冬蟲夏草，唐容川在《本草問答》中說：“冬蟲夏草，本草多不載，今考其物，真為靈品。欲補下焦之陽，單用根；益上焦之陰，兼用苗。以其得冬夏二令氣化矣”。糖尿病腎病病程長，陰陽俱損，腎氣不足，冬蟲夏草可以補肺陰、納腎陽，養(yǎng)先天助后天。長期應用可改善患者機體的整體功能，可增加食欲，提高免疫力，從而延緩病情進展。同時，張大寧教授指出，冬蟲夏草價格昂貴，臨床應用時，應辨證合理運用。

6 調(diào)理脾胃顧全局

《素問玄機原病式·火類》記載：“土為萬物之母，水為萬物之元，故水土同在于下，而為萬物之根本也?！敝挥兴梁虾?，脾腎共濟時，萬物方能潤澤。腎為水臟，腎氣不足，氣化失權(quán)，水濕內(nèi)停，脾土喜燥惡濕，水濕困脾，則脾失健運，張教授以健脾之法緩圖，健脾補中，健脾滲濕，因脾健則氣充，陰血生化有源，防苦寒太過伐胃傷陰[16-18]。張大寧教授從李東垣的脾胃氣虛論，以甘溫之品調(diào)補脾胃，喜用白術(shù)、山藥、砂仁、茯苓之類，以收健脾氣、利水濕的功效。山藥，質(zhì)潤液濃，補而不膩，作用緩和，使中土健旺，腎氣充沛[19-20]。《藥品華義》中指出山藥“溫補而不驟，微香而不燥……甘能補陽，能補中益氣”；《本草綱目》云其能“益腎氣，健脾胃”。茯苓，《用藥心法》曰：“除濕之圣藥也，味甘平補陽，益脾逐水，生津?qū)狻?。調(diào)補脾腎是培補正氣的重要前提，先天生后天，后天養(yǎng)先天，二者互相促進，相得益彰。

張大寧教授既秉承辨病辨證原則，又注重吸收現(xiàn)代藥理研究成果，謹守“腎虛血瘀”之病機，中西醫(yī)并舉；用藥并非多多益善，而做到處方中無多余一味，每味藥必有依據(jù)且與患者病情絲絲入扣，這樣才能做到力專而效宏。

7 典型病案

付某，女，58歲，2019年9月25日初診?；颊?019年3月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，就診于天津市代謝病醫(yī)院。查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()、潛血(+)。腎功能：血肌酐216 μmol/L、尿素氮8.9 mmol/L；尿微量白蛋白3226 mg/L、24 h尿蛋白定量4.2 g；糖化血紅蛋白7.9%。眼底示:糖尿病視網(wǎng)膜病變。診斷為糖尿病腎病，予金水寶膠囊、炭片、呋塞米片等藥物，服藥2周后水腫完全消失，后自行停藥。近日來，雙下肢水腫反復，遂就診?？滔掳Y見：雙下肢水腫，乏力懶言，胸悶，身體困重，腰痛，口干咽干，小便量可，尿中泡沫多，舌質(zhì)暗苔膩，邊有瘀斑，舌下絡脈青紫迂曲，脈沉。既往2型糖尿病病史23年，血糖控制差。高血壓病史12年，長期服用硝苯地平控釋片，血壓控制在140/90 mmHg。腎功能：血肌酐288 μmol/L、尿素氮13.4 mmol/L。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，潛血(+)、尿微量白蛋白4200 mg/L；24 h尿蛋白定量5.1 g、糖化血紅蛋白8.2%。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：消渴病(下消)、腎虛血瘀兼脾虛證。治以健脾補腎，活血化瘀。處方：黃芪40 g，土茯苓、丹參、三棱、莪術(shù)、茯苓、女貞子、旱蓮草、炒白術(shù)各10 g，川芎、茯苓皮、金櫻子、芡實各20 g，冬瓜皮30 g。水煎服，每日1劑。二診：2019年10月9日，患者水腫、乏力、身體困重等癥緩解，胸悶消失，仍有腰痛、咽干口干、飲水后咽干等癥，納寐可，二便調(diào)，尿中泡沫多；舌暗紅苔薄白，邊有瘀斑，脈沉細。前方去冬瓜皮、茯苓皮，加補骨脂15 g，五味子、菟絲子各20 g。三診：2019年11月1日，患者乏力、尿中泡沫多、腰背酸痛、身體困重、水腫消失、口干渴等癥緩解，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，邊有瘀斑，脈沉。血壓140/88 mmHg；腎功能：血肌酐280 μmol/L，尿素氮12.1 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，潛血陰性；24 h尿蛋白定量4.1 g。予前方去補骨脂，黃芪改為50 g，加大黃、大黃炭各20 g，煅牡蠣30 g。四診：2019年11月22日，患者乏力、尿中泡沫等癥明顯改善，偶感晨起腰背酸痛，余無不適，納寐可，二便調(diào)，舌暗紅苔薄白，脈沉。復查腎功能：血肌酐210 μmol/L、尿素氮11.2 mmol/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)()，潛血陰性；24 h尿蛋白定量3.2 g?；颊叨ㄆ趶驮\，診療10個月中24 h尿蛋白定量在2.7～4.0 g/24 h之間，血肌酐在162～210 μmol/L之間。

按：患者老年女性，慢性病程，DN日久，損及脾腎，水液代謝失司，發(fā)為水腫；腎失封藏，精微下泄，故尿中泡沫多；腰為腎之府，腎虛腰府失養(yǎng)，故腰酸痛；脾虛，水濕不化，故身體困重、乏力；脾腎氣虛，血液運行不暢致瘀，故舌下絡脈迂曲青紫?；颊卟∥辉谄⒛I，故初診時采用大劑量黃芪大補元氣，并配合活血化瘀、收斂固澀之藥，以扶助正氣。二診時患者諸癥緩解，口干、咽干癥狀持續(xù)，考慮和DN日久，耗氣傷陰，故在女貞子、旱蓮草等滋陰藥物的基礎上，聯(lián)合五味子，加強滋陰效果；三診時患者邪去大半，癥狀已有明顯改善，但腎功能指標改善不明顯，故重用黃芪，大補腎氣增強患者抵抗力，并聯(lián)合大黃、大黃炭推陳致新，安和五臟。四診時患者病情進一步好轉(zhuǎn)，以微調(diào)方劑、鞏固療效。從該病例可以看出，張教授治療DN不拘泥于腎，而是從多角度看待、運用處方加以配伍，體現(xiàn)了“祛邪不傷正”“扶正不滯邪”的治療原則。

8 小 結(jié)

張教授診治糖尿病腎病數(shù)十年，形成了自己獨到見解。遣方用藥既秉承辨病辨證原則，又注重吸收現(xiàn)代藥理研究成果，謹守“腎虛血瘀”之病機，中西并舉。張教授指出，治療用藥并非多多益善，而應做到處方中無多余一味，每味藥必有依據(jù)與病情絲絲入扣，這樣才能做到力專而效宏。