核苷（酸）藥物抗病毒治療的重要性及一線選擇

文 謝松松 左維澤（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，感染性疾病科）

中國(guó)是乙肝高發(fā)區(qū)，抗病毒藥物的應(yīng)用以及乙肝疫苗的廣泛接種，使得我國(guó)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)的流行率由2006的7.18%，下降到2016年的5.49%，估計(jì)近10年來(lái)減少了約2000萬(wàn)例乙肝病毒感染者。整個(gè)中國(guó)從乙肝的高流行區(qū)進(jìn)入了中流行區(qū)。但是作為人口基數(shù)較大的國(guó)家，我國(guó)仍有8千多萬(wàn)乙肝病毒感染者。

一、抗病毒治療的重要性

病毒量高與肝硬化相關(guān)

案例：王先生，45歲，干部，發(fā)現(xiàn)乙肝20年，未正規(guī)檢查及用藥，在一次飽食后突然出現(xiàn)上消化道出血，檢查結(jié)果顯示HBVDNA明顯偏高，胃鏡檢查結(jié)果提示食道胃底靜脈曲張，肝臟彩超提示肝硬化，腹水。

解析：體內(nèi)乙肝病毒量高，長(zhǎng)時(shí)間的，反復(fù)的引起肝臟損傷，可導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生，肝硬化的病人常表現(xiàn)為食欲減退，腹水，上消化道出血，脾功能亢進(jìn)等，患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者可直接發(fā)生死亡。如能早期抗乙肝病毒，降低乙肝病毒對(duì)肝臟的損傷，可延緩肝硬化的發(fā)生發(fā)展。

病毒量高與肝癌相關(guān)

案例：劉先生，50歲，發(fā)現(xiàn)乙肝30年，乙肝病毒復(fù)制活躍，其女兒是醫(yī)生，曾多次催促父親就診?？七M(jìn)行抗病毒治療，但劉先生自覺(jué)無(wú)不適，屢次推脫用藥時(shí)間，在一次單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌。

解析：臨床上約85%的肝癌患者伴有乙肝，特別是超過(guò)40歲的男性乙肝患者，主要是因?yàn)橐腋尾《镜某掷m(xù)感染，炎癥促使的纖維化導(dǎo)致肝硬化甚至是肝癌的發(fā)生。而很多肝癌患者早期沒(méi)有明顯不適，自以為身體狀況良好，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已有肝癌。早期抗乙肝病毒治療，可預(yù)防肝癌的發(fā)生。而且抗病毒治療期間，定期的檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肝癌，進(jìn)行早期干預(yù)。

乙肝病毒量高與下一代感染有關(guān)

案例：小李是乙肝患者，在孕育寶寶時(shí)檢查乙肝病毒載量較高，醫(yī)生建議抗乙肝病毒治療，但小李拒絕用藥。其3歲的兒子在入托前常規(guī)檢查，提示乙肝病毒感染，小李欲哭無(wú)淚，后悔沒(méi)有聽(tīng)從醫(yī)生的建議，孕期抗乙肝病毒治療。

解析：我國(guó)HBV感染者多為圍生期和嬰幼兒時(shí)期感染。垂直傳播仍是中國(guó)乙肝的重要傳播途徑，隨著乙肝疫苗的接種，大大降低了乙肝感染率，但真實(shí)世界中，高載量乙肝病毒的母親出生的寶寶患乙肝的幾率仍較高。在圍生期和嬰幼兒時(shí)期感染HBV者中，分別有25%～30%將發(fā)展成慢性感染。經(jīng)垂直傳播感染的乙肝，慢性化率高，發(fā)生肝硬化，肝癌的幾率比普通人高很多，無(wú)論從精神上還是經(jīng)濟(jì)上都飽受痛苦。目前，對(duì)孕期婦女規(guī)范化抗乙肝病毒治療，一定程度上彌補(bǔ)了乙肝疫苗的缺陷，極大的降低了母嬰感染乙肝的發(fā)病。隨著二胎政策的實(shí)施，孕期婦女乙肝的篩查及抗病毒治療更加重要。

二、抗病毒治療的最好選擇

核苷（酸）藥物因其口服方便，抗病毒效果好，副作用小，對(duì)肝硬化，肝癌患者同樣適用的優(yōu)點(diǎn)早已成為抗乙肝病毒治療的良好武器。但藥物品種很多，如何選擇藥物，需慎重。在抗乙肝病毒治療時(shí)，要選擇一線用藥，最好的藥物，而不是合適的藥物。很多患者在抗病毒治療之初，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，選擇拉米夫定，阿德福韋酯和替比夫定，早期治療效果明顯，乙肝病毒得到有效的控制，但隨后幾年，逐漸出現(xiàn)乙肝病毒再次復(fù)制，也就是出現(xiàn)耐藥的情況，如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)換用一線、強(qiáng)效、低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯，可有良好獲益，但有些患者在出現(xiàn)肝炎急性發(fā)作，肝硬化加重，甚至肝衰竭的時(shí)候才發(fā)現(xiàn)乙肝病毒再次復(fù)制的情況，由此導(dǎo)致住院費(fèi)用的增加，病情的進(jìn)展，甚至死亡。因此，定期檢查，優(yōu)選藥物是減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和降低病死率的重要措施。

選藥建議

1．初次選用抗乙肝病毒藥物，首選一線核苷（酸）藥物中的恩替卡韋或者替諾福韋酯。

2．對(duì)于使用拉米夫定，阿德福韋酯或替比夫定的患者，建議換用恩替卡韋或者替諾福韋酯，目的是預(yù)防和降低耐藥性。

3．孕期高病毒載量的女性，為進(jìn)一步降低母嬰傳播幾率，首選一線核苷（酸）藥物中的者替諾福韋酯。

4．對(duì)已發(fā)生肝硬化或肝癌的乙肝患者，一旦檢測(cè)到乙肝病毒復(fù)制，及時(shí)進(jìn)行恩替卡韋或者替諾福韋酯的治療。

5．對(duì)于以上患者，如存在腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，建議選擇恩替卡韋抗病毒治療。