老年人的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)風(fēng)險

文 張岱 王炳元教授（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科）

中國有一個龐大且不斷增長的老年人口。2012年，中國60歲以上居民1.7 7億（占總?cè)丝诘?3.3%），預(yù)計到2050年將達(dá)到4.87億（占總?cè)丝诘?6.5%）。盡管如此，中國老年人的營養(yǎng)不良問題很少得到重視。老年人的健康、獨(dú)立和生活質(zhì)量取決于他們的營養(yǎng)狀況。良好的營養(yǎng)狀況是老年人生存優(yōu)勢的有力指標(biāo)。

1.營養(yǎng)不良的定義

美國腸外營養(yǎng)學(xué)會將營養(yǎng)不良定義為：如果成人至少滿足以下6項標(biāo)準(zhǔn)中的2項，則應(yīng)在臨床實(shí)踐中診斷為營養(yǎng)不良：（1）能量攝入不足；（2）體重減輕；（3）皮下脂肪減少；（4）肌肉質(zhì)量減輕；（5）局部或全身積液（有時可能掩蓋體重減輕）；（6）功能狀態(tài)減弱。

2.老年人營養(yǎng)不良的現(xiàn)狀

全世界，甚至包括美國在內(nèi)的發(fā)達(dá)國家，營養(yǎng)不良的流行率都呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。國際上營養(yǎng)不良住院老年人的患病率為11%～45%；2005年至2012年間，亞洲16%～78%的住院老年人（包括有營養(yǎng)不良風(fēng)險的老年人）營養(yǎng)不良。由于對老年人的營養(yǎng)不良一直被低估、診斷不足和治療不足，導(dǎo)致多年來營養(yǎng)不良的住院老人數(shù)量居高不下。來自中國8個省隨機(jī)選擇的家庭數(shù)據(jù)分析，≥60歲的參與者有8.5%表現(xiàn)為體重不足（BMI≤18.5kg/m2）；55歲以上的農(nóng)村研究對象中有5.3%體重不足；武漢市36.4%的老年人存在營養(yǎng)不良的危險，8%的老年人已經(jīng)存在營養(yǎng)不良；21%的上海退休居民要么已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，要么存在很高的營養(yǎng)不良風(fēng)險。

3.老年人營養(yǎng)不良的原因

生理的增齡、衰老和脆弱及病理的多種疾病的存在，不同程度地影響著老年人營養(yǎng)和健康，還可能導(dǎo)致疾病或改變疾病的進(jìn)程。營養(yǎng)不良是高齡患者36個月死亡的重要危險因素。營養(yǎng)不良可能有醫(yī)學(xué)或生理原因、心理社會原因或這些原因的組合。營養(yǎng)不良本身可能是疾病的原因，因為它與許多健康問題有關(guān)。衰老過程是營養(yǎng)不良的原因之一，衰老可能伴隨著疾病和損傷的積累、口腔健康不良（包括牙齒的脫落和咬肌的退化）咀嚼或吞咽困難、唾液分泌減少和胃酸分泌的減少，味覺的變化會使食欲減退和對口渴不敏感等，導(dǎo)致老年人營養(yǎng)需求和攝入之間失衡，并隨年齡的增長這種失衡會持續(xù)惡化，還可能增加老年人患病的風(fēng)險。

由于老年人社會地位和經(jīng)濟(jì)收入的變化，即使在充足的營養(yǎng)和能量攝入的情況下，老年人的營養(yǎng)狀況也會受到營養(yǎng)代謝（如吸收、分配、儲存、利用和排泄）、藥物－營養(yǎng)相互作用或改變的營養(yǎng)需求的挑戰(zhàn)。高齡者往往伴有認(rèn)知和體力衰退、抑郁癥狀、情緒變化等，不僅使攝入食物單一化，而且常常因疾病或減少“麻煩”主動或被動地限制了營養(yǎng)的攝入。所以老年人更傾向于營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良本身又會導(dǎo)致對飲食的進(jìn)一步漠不關(guān)心或缺乏食欲。

目前更要重視醫(yī)源性的營養(yǎng)不良。近20年來，專業(yè)越分越細(xì)，各個專業(yè)的指南或共識滿天飛，線上線下指南解讀或指南推介眼花繚亂。看似“標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化”，實(shí)際上很多指南或共識存在嚴(yán)重的瞎子摸象情況。結(jié)果導(dǎo)致臨床醫(yī)生按照指南“流水線式”治療，按照臨床“各種指標(biāo)”治療，嚴(yán)格限制鈉鹽（連作為溶液的生理鹽水也要計算含鈉量），嚴(yán)格限水的攝入，嚴(yán)格限制食物的種類和量。近期作者收治一位79歲老年患者，因“XX器官衰竭”已經(jīng)限制食物和水2個月了。患者因想吃飯經(jīng)?？奁?，甚至將護(hù)士用于外敷消腫的土豆片偷偷吃掉，這還是發(fā)生在省城著名的三甲醫(yī)院病房內(nèi)。

4.老年人營養(yǎng)不良的危害

營養(yǎng)不良是患者虛弱的重要標(biāo)志。營養(yǎng)不良、肌肉減少和虛弱是住院老年人的普遍情況，它們與許多不良的健康后果有關(guān)。營養(yǎng)不良與一般功能狀態(tài)下降、手術(shù)后延遲恢復(fù)，延長住院時間、再入院率和病死率增加有關(guān)，增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理費(fèi)用，還導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降。營養(yǎng)不良還會導(dǎo)致免疫功能低下，使個體容易感染。肌少癥和骨量減少，容易發(fā)生跌倒和骨折。肌肉質(zhì)量的減少會導(dǎo)致個人脂肪的進(jìn)一步積累，甚至在健康人身上也能看到。當(dāng)做進(jìn)一步的評估時，可以發(fā)現(xiàn)肌少癥患者的肌力喪失、功能衰退和耐力低下。營養(yǎng)不良影響65歲及以上老年人的癌癥、心臟病、癡呆癥和其他疾病與65歲及以上老年人的營養(yǎng)狀況有關(guān)。也是導(dǎo)致疾病死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。

5.老年人營養(yǎng)不良的篩查和評估

營養(yǎng)不良診斷不足可能是造成住院老年人營養(yǎng)不良患病率上升的根本原因。營養(yǎng)不良可以通過營養(yǎng)篩查和評估工具來確定。主觀全面評估(SGA)、小型營養(yǎng)評估（MNA）和老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)(GNRI)是專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)評估工具。這些指標(biāo)在大多數(shù)國家都得到了很好的驗證，評估的方法國內(nèi)很多文獻(xiàn)都有詳細(xì)介紹。SGA和MNA評價指標(biāo)較多，還包含了部分主觀指標(biāo)，對中國的臨床工作有太大的挑戰(zhàn)。GNRI更省時省力，在需要最少指標(biāo)的情況下，可以幫助臨床護(hù)理人員和營養(yǎng)師診斷營養(yǎng)風(fēng)險的患者。盡早、準(zhǔn)確地查明營養(yǎng)不良的問題，采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，使老年人的營養(yǎng)不良率在診療護(hù)理過程中降到最低。

6.老年人營養(yǎng)不良的治療

治療老年人的營養(yǎng)不良可能會改善他們的健康、生活質(zhì)量并降低醫(yī)療費(fèi)用。腸道功能是反映器官功能的晴雨表，希望臨床醫(yī)生，特別是能夠左右患者治療方案的“上級醫(yī)生”要品味個中道理。胰腺能夠分泌足夠的各種消化酶，才能有效地消化經(jīng)口攝入的淀粉、蛋白質(zhì)等，重癥胰腺炎時，胰腺的內(nèi)外分泌功能都受到損傷，所以會出現(xiàn)消化不良和腹脹的表現(xiàn)，患者的食欲明顯減退，此時進(jìn)食當(dāng)然要加重腹脹。當(dāng)患者有明顯的食欲，說明胰腺炎好轉(zhuǎn)、胰酶能夠消化相應(yīng)的食物，不能依賴“淀粉酶”無休止地禁食水。此時應(yīng)該逐漸進(jìn)食，不僅能夠促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，更重要的是提供了疾病恢復(fù)的能量。再比如右心衰竭時，體循環(huán)淤血，胃腸道、肝臟都處于淤血水腫狀態(tài)，這些器官的功能嚴(yán)重受損，所以出現(xiàn)腹脹、惡心等癥狀，當(dāng)然不會有食欲。如果患者出現(xiàn)明顯的食欲，甚至有強(qiáng)烈的進(jìn)食欲望，說明胃腸道、肝臟的淤血減少，水腫消退，間接證明心衰好轉(zhuǎn)。此時還依靠“BNP”來決定心衰的程度，肯定會出現(xiàn)醫(yī)院性的營養(yǎng)不良。所以，食欲的出現(xiàn)和增加是某個器官功能恢復(fù)的標(biāo)志。

與腸外營養(yǎng)比較，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）能夠保持胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能完整性。只要患者有食欲，應(yīng)在24～48小時內(nèi)啟動胃腸道的功能，減少炎癥反應(yīng)，并營養(yǎng)腸道共生細(xì)菌，還能夠減緩衰老，改善患者預(yù)后、降低費(fèi)用、減少感染并發(fā)癥的發(fā)生。所以，只要腸道有功能，并能夠安全使用，就應(yīng)該使用EN。無禁忌證的非危重患者盡早進(jìn)行EN。EN支持途徑主要包括口服、管飼（鼻胃管、鼻空腸管）和胃腸造口術(shù)等。選擇合理的EN支持途徑與并發(fā)癥防治是提供良好營養(yǎng)支持的重要保證。

雖然老齡化是不可避免的，但是影響老年人住院的幾個因素（如營養(yǎng)失調(diào)等）是可以改變的。老年人更容易出現(xiàn)營養(yǎng)問題，及時診斷營養(yǎng)不良對于預(yù)防營養(yǎng)不良后的危險后果至關(guān)重要。