慢性乙型病毒性肝炎DRGs分組研究*

吳俊霞 李育梅△ 黃松平 莊 勛 高月霞 錢 云 盧萍萍 張海東 葛莉莎

【提 要】 目的 探索南通市慢性乙型病毒性肝炎病例的DRGs分組方案，制定住院費用標(biāo)準(zhǔn)，為相關(guān)部門的醫(yī)療決策提供參考依據(jù)。方法 采用單因素分析和多元線性回歸方法分析2014年1月1日至2018年12月31日出院主診斷ICD-10編碼為B18.1的慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用的主要影響因素，篩選節(jié)點變量，運用決策樹模型進(jìn)行病例分組，計算各組的標(biāo)準(zhǔn)費用。結(jié)果 以臨床特征、手術(shù)操作及合并癥/并發(fā)癥為分類節(jié)點的關(guān)鍵變量，住院天數(shù)為影響變量，建立了5個疾病診斷相關(guān)分組，各組的標(biāo)準(zhǔn)住院費用分別為11138.1、12864.3、18693.5、32948.6及72026.8元，費用上限分別為25527.4、30846.7、57095.1、102463.4及160724.0元。結(jié)論 病例分組結(jié)果合理，具有可行性，住院費用標(biāo)準(zhǔn)可為醫(yī)保支付和結(jié)算提供參考依據(jù)。

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)作為一個全球性健康問題，是我國常見的、多發(fā)的慢性傳染性疾病之一[1]。2006年的全國乙型肝炎流行病學(xué)調(diào)查顯示一般人群乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，BHsAg)攜帶率為7.18 %，現(xiàn)有慢性感染者約9300萬，CHB患者約2000萬[2-3]。南通是乙型肝炎的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率高，治療周期長且占用社會資源多，疾病負(fù)擔(dān)較重，住院費用高且差異大。這與國內(nèi)現(xiàn)行的按服務(wù)項目的后付制支付方式有關(guān)，它可導(dǎo)致過度醫(yī)療和醫(yī)療費用快速增長，而疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups，DRGs)可有效控制醫(yī)療費用的增加。DRGs是按照ICD-10的疾病診斷和ICD-9-CM3手術(shù)操作碼，以病人為中心，根據(jù)患者的性別、年齡、治療方式、主要診斷、手術(shù)處置、并發(fā)癥或合并癥、出院轉(zhuǎn)歸和住院時間等因素進(jìn)行聚類，把病情、醫(yī)療資源消耗相似的出院病人歸為同一診斷相關(guān)組，并制定各組相應(yīng)的償還費用標(biāo)準(zhǔn)的一種方法[4-6]。本研究對南通市某傳染病?？漆t(yī)院5160例慢性乙型病毒性肝炎患者進(jìn)行DRGs分組研究，制定住院費用標(biāo)準(zhǔn)，為相關(guān)部門的醫(yī)療決策提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.資料來源

數(shù)據(jù)來源于南通市某三級甲等傳染病?？漆t(yī)院2014年1月1日-2018年12月31日出院主診斷ICD-10編碼為B18.1的慢性乙型病毒性肝炎患者的病案首頁，剔除住院天數(shù)≤2天或≥100天，本次住院中有轉(zhuǎn)入他科治療其他疾病經(jīng)歷的患者，最終共剔除119例，獲得有效病案5160例，收集性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、戶籍、臨床特征、手術(shù)操作費用、住院天數(shù)、有無合并癥/并發(fā)癥、住院總費用等信息。

2.統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的匯總和整理，SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。運用單因素分析方法篩選出住院費用的可能影響因素，多元線性逐步回歸方法構(gòu)建回歸方程，篩選出住院費用的主要影響因素，產(chǎn)生分類節(jié)點，運用卡方自動交互檢測(CHAID)算法構(gòu)建決策樹分組模型，計算各組費用標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1.一般情況及住院費用影響因素分析

本次研究共收集慢性乙型病毒性肝炎患者有效病例5160例，其中男性患者占68.5%，病例多集中在30～50歲，占51.5%，已婚、有保險及本地戶籍者居多，而臨床特征為重型或手術(shù)操作費用大于500元的慢性乙型病毒性肝炎患者較少見。運用t檢驗或方差分析進(jìn)行住院費用的單因素分析，結(jié)果顯示住院費用差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，(P<0.001)，具體見表1。對住院費用和住院天數(shù)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示住院費用與住院天數(shù)存在正相關(guān)關(guān)系，r=0.416，P<0.001。

2.住院費用主要影響因素分析

將性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、戶籍、臨床特征、手術(shù)操作費用、住院天數(shù)及有無合并癥/并發(fā)癥等住院費用的影響因素作為自變量，住院費用作為因變量，α選入=0.05，α刪除=0.1，進(jìn)行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果顯示住院費用與臨床特征、住院天數(shù)、手術(shù)操作和并發(fā)癥/合并癥存在線性關(guān)系，標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)分別為0.458、0.397、0.291和0.037。經(jīng)假設(shè)檢驗F=2080.249，P<0.001，表明回歸方程模型具有統(tǒng)計學(xué)意義。模型的決定系數(shù)為0.617，表示臨床特征、住院天數(shù)、手術(shù)操作和并發(fā)癥/合并癥能解釋慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用變異的61.7%。共線性檢驗結(jié)果顯示膨脹因子(VIF)均小于5，表明慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用影響因素間不存在共線性[7]，具體見表2。

3.DRGs分組結(jié)果及效果評價

以住院費用為因變量，臨床特征、手術(shù)操作及并發(fā)癥/合并癥為分類節(jié)點的關(guān)鍵變量，住院天數(shù)為影響變量，運用卡方自動交互檢測(CHAID)算法構(gòu)建決策樹分組模型，交叉驗證方法對模型進(jìn)行自動修剪，決策樹最大深度為3，父節(jié)點的最小樣本為100，子節(jié)點的最小樣本為50，拆分節(jié)點的檢驗水準(zhǔn)為0.05。最終建立了5個疾病診斷相關(guān)分組，平均住院費用最高的是重型且手術(shù)操作費用≥500元的一組。以變異系數(shù)(CV)評價組內(nèi)住院費用差異，結(jié)果顯示各組CV均小于1，說明各病例分組組內(nèi)住院費用的同質(zhì)性較好。方差分析方法評價組間住院費用差異，F(xiàn)值為1172.118，P<0.001，表明5個不同的病例組合之間的住院費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明分組效果較好。

表1 慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用單因素分析結(jié)果

表2 慢性乙型病毒性肝炎患者住院費用影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

表3 DRGs分組結(jié)果及效果評價

4.制定住院費用標(biāo)準(zhǔn)

基于以上病例組合分組，選用住院費用中位數(shù)作為各組的住院費用參考值，以各組預(yù)測費用的75%加上1.5倍四分位間距(IQR)作為住院費用上限，將住院費用超過費用上限者定義為超標(biāo)費用，本次研究共出現(xiàn)超標(biāo)費用者296例，約占5.7%。病種權(quán)重即指相應(yīng)病例組合的例均住院費用與所有病例平均住院費用的比值，計算各組病種權(quán)重，權(quán)重越高說明病人消耗的資源越多[8]，具體見表4。

表4 各DRGs組的費用標(biāo)準(zhǔn)及權(quán)重

討 論

1.統(tǒng)計方法和研究變量的選擇

本次研究共收集了慢性乙型病毒性肝炎患者有效病例5160例，樣本量較大，數(shù)據(jù)資料近似正態(tài)分布，所以在統(tǒng)計分析時未進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，直接使用住院費用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?？ǚ阶詣咏换z測(CHAID)算法構(gòu)建決策樹分組模型，將慢性乙型病毒性肝炎患者根據(jù)不同的臨床特征、手術(shù)操作費用及有無合并癥/并發(fā)癥分成5個組，組內(nèi)同質(zhì)性較好組間異質(zhì)性較大，分組效果較好。住院天數(shù)作為影響住院費用的重要變量，沒有選入分組變量，而是作為影響變量納入到?jīng)Q策樹模型，主要是考慮到國內(nèi)還沒有實施規(guī)范化的臨床路徑管理，住院天數(shù)的變異較大，這與國內(nèi)現(xiàn)有的研究一致[8]。本次研究未能將臨床特征為非重型的慢性乙型病毒性肝炎患者細(xì)分至輕、中、重度，因為其數(shù)據(jù)不詳，不能準(zhǔn)確區(qū)分。手術(shù)操作不是采用有無手術(shù)操作分類，而是采用手術(shù)操作費用是否大于500元來分類，其原因在于：①慢性病毒性肝炎患者的手術(shù)操作在病案首頁多有編碼不全或漏編碼現(xiàn)象，但是一般不會出現(xiàn)漏記費現(xiàn)象，所以采用費用信息進(jìn)行分類數(shù)據(jù)較準(zhǔn)確；②可以保留人工肝治療、腹水超濾等主要的手術(shù)操作，剔除簡單的穿刺、靜脈插管及胃鏡腸鏡等較常規(guī)的檢查或操作。由此可看出實現(xiàn)DRGs付費制度的改革對病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的高要求，詳細(xì)而精準(zhǔn)的病案數(shù)據(jù)是DRGs分組的基礎(chǔ)。

2.各DRGs分組的住院費用標(biāo)準(zhǔn)及意義

DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的比較先進(jìn)的支付方式之一[9]。DRGs的實施既有利于促進(jìn)臨床、醫(yī)院、患者治療過程的管理以及疾病治療的合理化，又有利于醫(yī)療保險部門和醫(yī)院的成本管理，是使社會醫(yī)療保險基金能夠趨于相對平衡的一種資源分配方法[10]。本研究以臨床特征、手術(shù)操作及合并癥/并發(fā)癥為分類節(jié)點的關(guān)鍵變量，住院天數(shù)為影響變量，住院費用為因變量，運用決策樹模型構(gòu)建了5個疾病診斷相關(guān)分組，病例分組結(jié)果合理，具有可行性。結(jié)果顯示各組的標(biāo)準(zhǔn)住院費用分別為11138.1、12864.3、18693.5、32948.6及72026.8元，費用上限分別為25527.4、30846.7、57095.1、102463.4及160724.0元，超標(biāo)病例296例，約占5.7%，病種權(quán)重系數(shù)分別為0.7、0.9、1.6、2.4及4.7。說明病人所消耗的醫(yī)療資源越來越多，可為我市相關(guān)醫(yī)療決策部門實現(xiàn)慢性乙型病毒性肝炎的DRGs管理及費用償付提供一定的參考依據(jù)。在推廣應(yīng)用此法時，將城市級別及居民消費水平作為重要參數(shù)考慮，更具實際意義。