基于集聚度和GIS技術(shù)的江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源公平性分析*

王高玲 劉軍軍 嚴(yán)蓓蕾 朱笑笑

【提 要】 目的 對(duì)江蘇省13個(gè)市的醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚特征進(jìn)行分析，為進(jìn)一步優(yōu)化江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源配置公平性提供思路。方法 選取衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)為指標(biāo)，運(yùn)用集聚度法計(jì)算醫(yī)療資源集聚水平，運(yùn)用熵權(quán)TOPSIS法確定指標(biāo)權(quán)重，評(píng)價(jià)江蘇省醫(yī)療資源集聚特征，計(jì)算各地衛(wèi)生資源配置水平，通過(guò)GIS技術(shù)對(duì)江蘇省13個(gè)市醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置可視化，分析其空間差異。結(jié)果 注冊(cè)護(hù)士、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師對(duì)江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚水平的影響較大；無(wú)錫、南京、蘇州的醫(yī)療資源集聚度較大，綜合醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度分別為：2.039、1.998、1.648；宿遷、淮安、鹽城的醫(yī)療資源集聚度較小，綜合醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚度分別為0.725、0.674、0.517；蘇南的綜合醫(yī)療資源集聚度為1.667，蘇中為0.880，蘇北為0.728，蘇南地區(qū)的醫(yī)療集聚度水平高于蘇北、蘇中地區(qū)。結(jié)論 江蘇省醫(yī)療資源集聚水平存在區(qū)域差異，應(yīng)以需要和需求相結(jié)合為依據(jù)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置；提高衛(wèi)生人力資源配置的公平性；引入社會(huì)資本豐富醫(yī)療衛(wèi)生資源配置薄弱地區(qū)的供給。

當(dāng)前，我國(guó)衛(wèi)生與健康事業(yè)得到了迅速發(fā)展，但諸如醫(yī)療資源配置不均衡等問(wèn)題仍需完善。實(shí)現(xiàn)健康公平，堅(jiān)持公平公正原則，首先應(yīng)盡量保證醫(yī)療衛(wèi)生資源配置與使用的公平性。江蘇省蘇北、蘇中、蘇南經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置存在差異。本研究采用2017年《江蘇衛(wèi)生計(jì)生年鑒》相關(guān)數(shù)據(jù)，運(yùn)用集聚度法、熵權(quán)TOPSIS法并結(jié)合GIS技術(shù)對(duì)2016年江蘇省13市的醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚特征進(jìn)行分析，以期為江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置、縮小江蘇省內(nèi)區(qū)域差異提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象與數(shù)據(jù)來(lái)源

按照地理因素，將江蘇省下轄的13個(gè)地級(jí)市劃分為蘇北地區(qū)(徐州市、淮安市、鹽城市、連云港市、宿遷市)，蘇中地區(qū)(南通市、揚(yáng)州市、泰州市)和蘇南地區(qū)(南京市、蘇州市、無(wú)錫市、常州市、鎮(zhèn)江市)。

本研究以江蘇省為研究對(duì)象，對(duì)該省13個(gè)市的醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚情況進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年《江蘇衛(wèi)生計(jì)生年鑒》。

2.評(píng)價(jià)方法與測(cè)量指標(biāo)

(1)衛(wèi)生資源集聚度法

目前Lorenz曲線、Gini系數(shù)、Theil指數(shù)、差別指數(shù)等比較常應(yīng)用于評(píng)價(jià)衛(wèi)生資源配置的公平性。袁素維、危鳳卿等人[1-2]根據(jù)集聚度的原理，提出了衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)的計(jì)算方法。與常用的衛(wèi)生資源配置公平性評(píng)價(jià)方法相比，衛(wèi)生資源集聚度法不僅考慮衛(wèi)生資源的公平性，而且能夠充分考慮地理面積對(duì)衛(wèi)生資源配置的影響。衛(wèi)生資源集聚度(HRAD)的計(jì)算公式為[3]：HRADi=(HRi/HRn)×100%/(Ai/An)×100%。其中HRi是某地區(qū)i擁有的某衛(wèi)生資源的數(shù)量，HRn是全省擁有的某衛(wèi)生資源的總量，Ai是某地區(qū)i的土地面積，An是全省土地面積。

(2)熵權(quán)TOPSIS法

熵權(quán)TOPSIS法是先通過(guò)熵權(quán)法確定各個(gè)指標(biāo)的熵權(quán)，計(jì)算各指標(biāo)的權(quán)重，而后算出各評(píng)價(jià)對(duì)象的總值，再運(yùn)用TOPSIS法進(jìn)行排序[4-5]。

(3)地理信息系統(tǒng)(GIS)

地理信息系統(tǒng)，(geographic information system，GIS)是能夠?qū)⒌乩硇畔⒌臄?shù)據(jù)與專(zhuān)題數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)測(cè)度功能相融合的方法，GIS可以將空間關(guān)聯(lián)性分析得到的結(jié)果可視化，更好的揭示空間內(nèi)資源的分布特征[6]。

(4)測(cè)量指標(biāo)

結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生資源常用的測(cè)量指標(biāo)和年鑒中適合的指標(biāo)，本研究選取衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和人力資源有關(guān)指標(biāo)，包括江蘇省各市的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)，實(shí)有床位數(shù)，衛(wèi)技人員數(shù)，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)。

結(jié) 果

1.江蘇省各地市級(jí)醫(yī)療資源集聚特征分析

(1)各指標(biāo)的熵權(quán)分析

從熵權(quán)法的分析來(lái)看(表1)，注冊(cè)護(hù)士、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師三個(gè)指標(biāo)的熵權(quán)值分別位于前三名，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的熵權(quán)值最低，但均位于0.14～0.25之間，說(shuō)明注冊(cè)護(hù)士、衛(wèi)技人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師對(duì)江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚水平的影響較大，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、實(shí)有床位對(duì)江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚有一定的影響。

表1 各項(xiàng)指標(biāo)的信息熵及熵權(quán)

(2)綜合評(píng)價(jià)分析

從分析結(jié)果來(lái)看(表2)，南京、蘇州、無(wú)錫的各項(xiàng)指標(biāo)集聚度都大于1，說(shuō)明這3個(gè)市的醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積配置狀況較好，南通、淮安、鹽城、揚(yáng)州、宿遷的衛(wèi)生資源集聚度都小于1。從衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)看，集聚度排名前四的分別是無(wú)錫、徐州、蘇州、南京，集聚度排名后三的是鎮(zhèn)江、淮安、鹽城，無(wú)錫的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚度是鹽城的2.6倍；從衛(wèi)技人員看，集聚度排名前四的是南京、無(wú)錫、蘇州、常州，集聚度排名后三的是宿遷、淮安、鹽城，南京的衛(wèi)技人員集聚度是鹽城的4.6倍；從執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師看，集聚度排名前四的分別是無(wú)錫、南京、蘇州、常州，集聚度排名后三的是淮安、宿遷、鹽城，無(wú)錫的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的集聚度是鹽城的3.67倍；從注冊(cè)護(hù)士看，集聚度排名前四的分別是南京、無(wú)錫、蘇州、常州；集聚度排名后三的是連云港、淮安、鹽城，南京的注冊(cè)護(hù)士的集聚度是鹽城的5.5倍；從實(shí)有床位看，集聚度排名前四的分別是無(wú)錫、南京、蘇州、常州，集聚度排名后三的是宿遷、淮安、鹽城，無(wú)錫的實(shí)有床位集聚度是鹽城的3.7倍。根據(jù)熵權(quán)值算出各地市的綜合醫(yī)療資源集聚度，集聚度排名前四的是無(wú)錫、南京、蘇州、常州，排名后三的是宿遷、淮安、鹽城，無(wú)錫的綜合醫(yī)療資源是鹽城的3.9倍。根據(jù)蘇北、蘇中、蘇南的地市級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算蘇北、蘇中、蘇南的衛(wèi)生資源集聚度，由表3可以看到蘇南的綜合醫(yī)療資源集聚度是1.667，蘇中是0.880，蘇北是0.728，蘇南的綜合醫(yī)療資源集聚度是蘇北的2倍多，蘇南地區(qū)其他各項(xiàng)指標(biāo)的集聚度也都大于蘇中、蘇北地區(qū)。

表2 江蘇省各地市醫(yī)療資源集聚水平及排名情況

表3 江蘇省三大區(qū)域醫(yī)療資源集聚水平

2.江蘇省13個(gè)地級(jí)市醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間差異性GIS分析

為了更清晰的識(shí)別江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間差異性，本文在實(shí)證分析的前提下，運(yùn)用地理信息系統(tǒng)繪制出江蘇省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚水平分布圖(圖1)、江蘇省衛(wèi)技人員集聚水平分布圖(圖2)、江蘇省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚水平分布圖(圖3)、江蘇省注冊(cè)護(hù)士集聚水平分布圖(圖4)、江蘇省實(shí)有床位集聚水平分布圖(圖5)、江蘇省綜合醫(yī)療資源集聚水平分布圖(圖6)。可知，蘇南地區(qū)的醫(yī)療資源集聚度明顯高于蘇北、蘇中地區(qū)。

圖1 江蘇省衛(wèi)生機(jī)構(gòu)集聚水平分布

圖2 江蘇省衛(wèi)技人員集聚水平分布

圖3 江蘇省執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師集聚水平分布

圖4 江蘇省注冊(cè)護(hù)士集聚水平分布

圖5 江蘇省實(shí)有床位集聚水平分布

圖6 江蘇省綜合醫(yī)療資源集聚水平分布

3.江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積配置的公平性

由以上集聚度特征分析和GIS分析可看出，2016年江蘇省內(nèi)13市的醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積配置存在差異?？傮w來(lái)看，醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在蘇南地區(qū)，各項(xiàng)指標(biāo)中除了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一項(xiàng)蘇南地區(qū)的集聚度稍高于蘇中、蘇北地區(qū)，其他指標(biāo)的集聚度蘇南與蘇中和蘇北存在一定的差距，南京、蘇州和無(wú)錫是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置情況好的城市。從實(shí)證分析結(jié)果反映出江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積配置公平性尚不足，醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的蘇南地區(qū)，蘇南、蘇北的醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積配置存在區(qū)域差異。

討 論

1.經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異影響衛(wèi)生資源供給和需求水平

經(jīng)濟(jì)水平是影響衛(wèi)生資源供給和需求的主要因素之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高相對(duì)衛(wèi)生資源供給和需求水平越高。由于地理環(huán)境和區(qū)域發(fā)展等原因，江蘇省內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平呈現(xiàn)出較明顯的區(qū)域差異。蘇南是江蘇省的政治、經(jīng)濟(jì)和文化中心，交通便利，與其他城市的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)往來(lái)豐富，也能獲得豐富的技術(shù)、人才和資金資源[7]。由江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒得出蘇南五城市2018年常住人口是3365.74萬(wàn)人，比蘇北五城市常住人口3036.79萬(wàn)人稍高，但GDP總值是53956.76億元，明顯高于蘇北21365.98億元。蘇南高水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展為衛(wèi)生資源的供給提供了豐富的基礎(chǔ)，衛(wèi)生服務(wù)需求水平也較高，進(jìn)一步吸引了衛(wèi)生資源的投入。

2.醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供給形成馬太效應(yīng)

從以上分析結(jié)果可以看出，醫(yī)療衛(wèi)生人力資源集聚度差異較大，且注冊(cè)護(hù)士、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、衛(wèi)技人員三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚水平影響較大。三項(xiàng)指標(biāo)集聚度的第一名分別是最后一名鹽城的4.6、3.67、5.5倍。蘇南地區(qū)高水平的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，能夠吸引更多的優(yōu)秀人才，形成馬太效應(yīng)，不僅蘇南本地培養(yǎng)的衛(wèi)生人才留在蘇南地區(qū)，而且外地衛(wèi)生領(lǐng)域的衛(wèi)生人才也會(huì)趨向于蘇南地區(qū)。人才的聚集促進(jìn)了蘇南衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，進(jìn)一步對(duì)衛(wèi)生人力資源產(chǎn)生了較大的吸引力，加大了衛(wèi)生人力資源的地區(qū)差異。

3.蘇南醫(yī)療服務(wù)的吸引力形成擴(kuò)大效應(yīng)

蘇南地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源集聚水平較高且醫(yī)療人力水平豐富，加之蘇南地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，醫(yī)院服務(wù)設(shè)施建設(shè)較完善，能夠吸引外地患者前來(lái)就醫(yī)，形成規(guī)模效應(yīng)。在發(fā)展較快的基礎(chǔ)上，醫(yī)院為滿(mǎn)足患者需求，通過(guò)建立分院擴(kuò)大自身的服務(wù)范圍，更加完善醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，提升服務(wù)水平，加大衛(wèi)生資源的投入，進(jìn)而導(dǎo)致蘇南蘇北醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與資源配置差距不斷拉大。

對(duì)策與建議

1.以需求和需要相結(jié)合為依據(jù)優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置

江蘇省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源按地理面積配置的集聚水平蘇南地區(qū)明顯高于蘇北、蘇中地區(qū)?，F(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)模效應(yīng)和馬太效應(yīng)明顯，衛(wèi)生資源集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)，大城市以及大醫(yī)院更能獲得優(yōu)質(zhì)和豐富的衛(wèi)生技術(shù)、人力和資本。而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)不高的地區(qū)，由于基礎(chǔ)弱、競(jìng)爭(zhēng)力不強(qiáng)等原因，獲得醫(yī)療衛(wèi)生資源的機(jī)會(huì)相對(duì)減少。堅(jiān)持公平公正原則，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的公平和效率、完善衛(wèi)生服務(wù)體系是一項(xiàng)重要的工作。應(yīng)當(dāng)以保障和促進(jìn)健康為目標(biāo)[8]，一方面依據(jù)居民的健康需要，按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)，在從地理、人口數(shù)量、醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求等方面分析區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，將江蘇省內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源以需要和需求相結(jié)合為依據(jù)進(jìn)行合理配置。另一方面，應(yīng)著力推進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)不高的地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，提升其醫(yī)療服務(wù)能力[9]，吸引和留住居民在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，提高資源利用率，產(chǎn)生良性循環(huán)。

2.提高醫(yī)療人力資源配置的公平性

提高醫(yī)療人力資源配置的公平性應(yīng)多管齊下，一方面，蘇北、蘇中地區(qū)可通過(guò)提供優(yōu)秀人才價(jià)值實(shí)現(xiàn)的平臺(tái)，吸引優(yōu)秀的衛(wèi)生人力資源，提升區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)能力，如建立完善的衛(wèi)生人才職業(yè)發(fā)展機(jī)制、科學(xué)合理的薪酬制度等；另一方面，對(duì)區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有衛(wèi)生人力進(jìn)行培訓(xùn)，完善其知識(shí)體系，提升現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)技能水平；最后，政府可出臺(tái)支持和傾斜政策，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)生到蘇北、蘇中地區(qū)工作，引導(dǎo)衛(wèi)生人力資源的合理流動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)療人力資源公平配置。

3.引入社會(huì)資本豐富醫(yī)療衛(wèi)生資源配置薄弱地區(qū)的供給

政府可以將社會(huì)舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍、稅收和土地優(yōu)惠等配套措施，鼓勵(lì)社會(huì)資本投資醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域[10]，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行有效補(bǔ)充，形成多元辦醫(yī)格局。尤其是投資醫(yī)療衛(wèi)生資源配置薄弱的地區(qū)，豐富當(dāng)?shù)氐墓┙o。同時(shí)，合理利用社會(huì)辦醫(yī)資源，促進(jìn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化整合，滿(mǎn)足人們多元化的就醫(yī)需求[11]，也可促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和能力的提升，吸引居民就醫(yī)，帶動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)需求增長(zhǎng)，進(jìn)一步影響供給的產(chǎn)生。