母親孕前到產(chǎn)后體質(zhì)指數(shù)與3歲兒童的超重或肥胖之間的關(guān)系探討*

唐 偲 顏 艷△ 程 港 高 曉 賀思敏 謝群輝 吳夕紅 何 瓊

【提 要】 目的 探討母親體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)從孕前到產(chǎn)后的變化軌跡及其與兒童超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。方法 采用整群抽樣法，選取2015年1至12月在長(zhǎng)沙市開福區(qū)三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分娩的產(chǎn)婦及其子代作為研究對(duì)象，根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有688對(duì)母子納入本研究。使用潛類別增長(zhǎng)模型(latent class growth models，LCGM)來(lái)確定產(chǎn)婦BMI的軌跡。采用logistic回歸模型研究母親BMI軌跡與子代超重或肥胖之間的關(guān)系。結(jié)果 確定了三類產(chǎn)婦BMI軌跡。在調(diào)整后的模型中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡與兒童期超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)。在孕前超重/肥胖亞組分析，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)與兒童期超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，在孕期增重過度亞組分析中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：3.82，95%CI：1.43～10.20)與兒童期超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在高體重滯留亞組分析中，與第 3類軌跡相比，第1類軌跡(OR：4.35，95%CI：1.98～9.56)和第2類軌跡(OR：1.78，95% CI：1.01～3.14)均與兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。結(jié)論 產(chǎn)婦孕前至產(chǎn)后高BMI可能增加兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，而這與孕前BMI、孕期增重和產(chǎn)后體重滯留有關(guān)。

世界上13%的人口患有肥胖癥[1]。從2000年到2016年，中國(guó)學(xué)齡前兒童超重的患病率從6.4%上升到了19.7%[2]。兒童期超重或肥胖會(huì)增加成年期肥胖和相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)[3]。超重和肥胖患者的總醫(yī)療保健支出高于正常體重患者，而嚴(yán)重肥胖的患者比正常體重患者的醫(yī)療保健支出高出50%[4]。這表明預(yù)防肥胖是必要的。兒童肥胖的預(yù)防可以追溯到生命早期，越來(lái)越多的證據(jù)表明，孕前體重和孕期間體重增加是影響兒童超重或肥胖的因素[5-8]。最近，有幾項(xiàng)研究表明，產(chǎn)后體重與兒童肥胖之間存在關(guān)聯(lián)[9-11]。孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、孕期增重(gestational weight gain，GWG)和產(chǎn)后體重主要通過宮內(nèi)效應(yīng)，共享肥胖易感基因，以及環(huán)境因素影響兒童體重[12-17]。然而，這些途徑的相互作用是復(fù)雜且尚未了解的。大多數(shù)研究集中在孕前BMI、GWG和產(chǎn)后體重滯留作為兒童健康結(jié)果的單獨(dú)原因進(jìn)行的[6-7，11]；然而，關(guān)于母親BMI軌跡與兒童超重或肥胖之間的關(guān)系卻知之甚少。既往研究中使用的孕前體重主要依賴于自我報(bào)告，導(dǎo)致了對(duì)BMI的低估和對(duì)GWG的高估[18]。本研究在確定產(chǎn)婦從孕前到產(chǎn)后的BMI變化軌跡基礎(chǔ)上，探討產(chǎn)婦BMI軌跡與兒童超重或肥胖之間的關(guān)系。旨在確定高危BMI軌跡母親，并為其提供有針對(duì)性的干預(yù)措施，這對(duì)降低子代肥胖及患相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的公共衛(wèi)生意義。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

本研究基于2015年在長(zhǎng)沙市開福區(qū)四方坪、東風(fēng)路和新河三個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展的出生隊(duì)列。采用整群抽樣的方法選取2015年在這些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分娩的產(chǎn)婦及出生的兒童。2015年1月至2015年12月，這些社區(qū)共有1286名活產(chǎn)兒，有976對(duì)母嬰?yún)⑴c了這項(xiàng)研究。

符合下列條件的母親被納入研究：①開福區(qū)常住居民；②活產(chǎn)；③在社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)登記的醫(yī)療記錄；④無(wú)精神病史或腦病史；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕有雙胎或多胎；②產(chǎn)有畸形或其他先天性疾病的新生兒；③第一次產(chǎn)檢時(shí)間大于12周；④在36月齡時(shí)失訪。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終有688對(duì)母子被納入。

2.方法

(1)調(diào)查工具和方式

調(diào)查問卷信息包括：①孕婦的年齡、文化程度、家庭人均月收入等人口學(xué)信息；②孕婦產(chǎn)次、孕期產(chǎn)檢記錄、分娩方式、孕周、分娩時(shí)體重、孕期被動(dòng)吸煙情況等孕期及分娩相關(guān)信息；③產(chǎn)婦產(chǎn)后體重、喂養(yǎng)方式等產(chǎn)后基本信息；④新生兒性別、出生體重和身長(zhǎng)等新生兒信息；⑤兒童36月齡的體重、身長(zhǎng)等人體測(cè)量學(xué)信息。由受過專業(yè)訓(xùn)練的調(diào)查員在產(chǎn)后1、8及36月齡以入戶調(diào)查形式進(jìn)行跟蹤隨訪，同時(shí)，結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生管理信息系統(tǒng)和孕婦保健手冊(cè)收集相關(guān)信息。

(2)判定依據(jù)及相關(guān)定義

孕前BMI：孕前體重/身高(kg/m2)，孕早期首次測(cè)量的體重與孕前體重之間有很強(qiáng)的相關(guān)性，因此，孕早期首次測(cè)量的體重被視為孕婦孕前體重。根據(jù)中國(guó)肥胖工作組將孕前BMI分為4組：體重過輕(BMI<18.5kg/m2)、正常(18.5kg/m2≤BMI<24.0kg/m2)、超重(24.0kg/m2≤BMI<28.0kg/m2)、肥胖(BMI≥28.0kg/m2)[19]。

GWG：等于孕婦分娩時(shí)體重與孕前體重之差。根據(jù)孕前BMI，可將GWG分為三類：不足、合適和過度。對(duì)于體重不足、正常、超重和肥胖的婦女，適當(dāng)?shù)腉WG分別為12.5～18kg、11.5～16 kg、7～11.5 kg和5～9 kg[20]。

產(chǎn)后體重滯留：是指產(chǎn)后8個(gè)月體重與孕前體重的差值，其值≥5kg表示高體重滯留[21]。

兒童超重和肥胖：采用世界衛(wèi)生組織推薦的BMI_Z值進(jìn)行評(píng)估。正常體重定義為BMI低于第85百分位數(shù)(Z值<1.035)，超重和肥胖定義為BMI高于第85百分位數(shù)(Z值≥1.035)[22]。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

(1)潛類別增長(zhǎng)模型基本原理

潛類別增長(zhǎng)模型(latent class growth model，LCGM)假設(shè)人群異質(zhì)，用兩種潛在變量建模：1)連續(xù)潛變量，用于描述初始差異和發(fā)展趨勢(shì)的隨機(jī)截距和隨機(jī)斜率因子；2)類別潛變量，通過將群體分成互斥的潛類別亞組來(lái)描述群體的異質(zhì)性。其方程表達(dá)式如下：

αki=μak

βki=μβk

C為類別潛變量，共有k個(gè)水平，p為類別概率，i為個(gè)體，t為測(cè)量時(shí)間。μak和μβk分別表示類別特定的全部個(gè)體截距和斜率的均值[23]。模型參數(shù)估計(jì)采用極大似然法，最佳擬合具有以下特征：信息標(biāo)準(zhǔn)最低，分類置信度高，最小類別的規(guī)模不小于1.0%或人數(shù)不小于25[24]。以下指標(biāo)被用來(lái)評(píng)估LCGM的擬合優(yōu)度：卡方值，似然比卡方，艾凱克信息準(zhǔn)則(AIC)，貝葉斯信息準(zhǔn)則(BIC)，樣本校正的BIC(aBIC)，調(diào)整似然比檢驗(yàn)(LMR)，分類精確性(Entropy)和最小類樣本量。Entropy越高，分類誤差越小，當(dāng)Entropy>0.8時(shí)，表明該模型具有較好的分類質(zhì)量[25]。采用LMR檢驗(yàn)對(duì)n類模型和n-1類模型進(jìn)行比較。P值顯著，說明n類模型比n-1類模型更適合[25]。采用LCGM擬合產(chǎn)婦BMI軌跡。

(2)logistic回歸

根據(jù)孕前BMI分類標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)婦BMI軌跡組分為3個(gè)亞組。根據(jù)GWG的推薦值，將產(chǎn)婦BMI軌跡組分為3個(gè)亞組。根據(jù)產(chǎn)后體重滯留分類標(biāo)準(zhǔn)，將產(chǎn)婦BMI軌跡組分為2個(gè)亞組。采用logistic回歸模型檢驗(yàn)產(chǎn)婦BMI軌跡組與子代超重或肥胖之間的關(guān)系，同時(shí)，檢驗(yàn)產(chǎn)婦BMI軌跡亞組與子代超重或肥胖之間的關(guān)系。缺失值通過多重填補(bǔ)的方法來(lái)估計(jì)[26]。雙側(cè)P<0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LCGM分析使用Mplus 8.0版本，其他統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 22.0軟件。采用EpiData 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人雙份錄入。

結(jié) 果

1.LCGM情況 LCGM軌跡模型擬合指標(biāo)均達(dá)到最佳擬合標(biāo)準(zhǔn)(表1)，BMI最高的是第1類軌跡，中等的是第2類軌跡，最低的是第3類軌跡(圖1)。約9.4%的產(chǎn)婦歸為第1類軌跡，這類軌跡幾乎所有女性在孕前肥胖或超重，超過一半GWG過度，三分之一高體重滯留。43.2%的產(chǎn)婦歸為第2類軌跡，約15.2%在孕前超重，43.8%GWG過度，29.6%高體重滯留。大約47.4%歸為第3類軌跡，其孕前超重或肥胖、GWG過度和高體重滯留最低。

表1 孕周作為協(xié)變量的三類軌跡模型擬合指標(biāo)

圖1 孕產(chǎn)婦BMI的三類軌跡

2.孕產(chǎn)婦軌跡與兒童超重或肥胖的關(guān)系 在未調(diào)整的logistic回歸分析中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(OR：3.41，95%CI：1.84～6.32)和第2類軌跡(OR：1.70，95%CI：1.10～2.63)均與兒童期超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。經(jīng)孕婦文化程度、年齡、家庭人均月收入和兒童性別(模型1)調(diào)整后，第1類軌跡組(aOR：3.47，95%CI：1.86～6.49)和第2類軌跡組的母親(aOR：1.64，95%CI：1.05～2.56)所生兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)高于第3類。當(dāng)將所有的混雜因素引入模型(模型2)時(shí)，與第3類軌跡相比，第1類軌跡與兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加密切相關(guān)(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)(表2)。

表2 孕產(chǎn)婦類別組與兒童超重或肥胖的關(guān)系*

在孕前超重/肥胖亞組分析，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：2.86，95%CI：1.48～5.51)與兒童期超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，在GWG過度亞組分析中，與第3類軌跡相比，第1類軌跡(aOR：3.82，95%CI：1.43～10.20)與兒童期超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在高體重滯留亞組分析中，與第 3類軌跡相比，第1類軌跡(OR：4.35，95%CI：1.98～9.56)和第2類軌跡(OR：1.78，95%CI：1.01～3.14)均與兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(表3)。

討 論

本研究探討了中國(guó)城區(qū)婦女從孕前到產(chǎn)后的BMI軌跡組，及其與兒童超重或肥胖風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。利用LCGM，確定了三類軌跡。研究結(jié)果表明，產(chǎn)婦孕前至產(chǎn)后的高BMI可能增加兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，而這與孕前BMI、GWG和產(chǎn)后體重滯留有關(guān)。

表3 孕產(chǎn)婦BMI軌跡亞組與兒童超重或肥胖的關(guān)系*

在模型2中，與第3類軌跡組相比，第2類軌跡組與兒童超重或肥胖無(wú)關(guān)，而第1類軌跡組可能增加兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。這與Stephanie的研究結(jié)果有些不同[18]，可能因?yàn)樵星俺睾头逝衷诘?類軌跡組中的比例不同。在亞組分析中，孕前體重可能聯(lián)合GWG和產(chǎn)后體重作為影響產(chǎn)婦孕前至產(chǎn)后BMI軌跡與子代超重或肥胖之間關(guān)系的綜合因素。觀察性研究為母親肥胖和后代肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加之間的關(guān)系提供了強(qiáng)有力的證據(jù)[27]。Guo的研究表明，母親GWG越大，3～6歲兒童的BMI越大，孕前超重/肥胖、GWG過度的母親所生的孩子兒童期超重的風(fēng)險(xiǎn)最高[28]。在產(chǎn)后體重滯留亞組分析中，與第3類軌跡組相比，無(wú)論是第1類軌跡組還是第2類軌跡組都與兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而其他研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后體重滯留可能與孩子超重的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)[9]。這可能是因?yàn)榉N族、年齡和產(chǎn)后體重滯留的定義不同。因此，在產(chǎn)后體重滯留亞組中，孕婦產(chǎn)后體重滯留與后代超重或肥胖之間的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

本研究的優(yōu)勢(shì)在于：首先，這是一項(xiàng)在自然環(huán)境下進(jìn)行的前瞻性縱向隊(duì)列研究，跟蹤產(chǎn)婦體重指數(shù)的自然進(jìn)程；第二，兒童的身高和體重由專業(yè)人員以標(biāo)準(zhǔn)的方式測(cè)量。本研究也有一定的局限性，產(chǎn)后體重保留率定義為產(chǎn)后8個(gè)月體重與妊娠前體重之間的差異，而產(chǎn)后1年是產(chǎn)婦體重恢復(fù)至孕前體重的關(guān)鍵時(shí)期[29]；一些因素，如兒童的飲食質(zhì)量和體育活動(dòng)水平，在本研究中沒有得到，這可能會(huì)影響研究結(jié)果。

綜上所述，孕產(chǎn)婦從孕前到產(chǎn)后的BMI軌跡與兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。孕婦孕前至產(chǎn)后BMI過高可能會(huì)增加兒童超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，這與孕前BMI、GWG和產(chǎn)后體重滯留有關(guān)。要重視對(duì)孕產(chǎn)婦體重的管理，這對(duì)降低子代肥胖及患其相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)具有一定的公共衛(wèi)生意義。