剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激光在燒燙傷瘢痕中的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

張晨穎 張高飛 婁涵瀟 王迪 李佳美 曾躍勤 劉文軍

1昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院燒傷科（昆明650101）；2昆明醫(yī)科大學(xué)分子臨床醫(yī)學(xué)研究院（昆明650500）

研究［1］顯示，燒傷占意外傷害的第4 位。77%的燒傷會(huì)導(dǎo)致病理性瘢痕形成［2］，燒傷導(dǎo)致的瘢痕通常有兩種類型：肥厚性瘢痕或瘢痕疙瘩［3］。創(chuàng)面愈合時(shí)間一般超過2 周即可出現(xiàn)瘢痕增生，表現(xiàn)為愈合部位持續(xù)加重的充血發(fā)紅、發(fā)硬、出現(xiàn)緊繃感并伴瘙癢疼痛［1，4］。瘢痕的治療目的主要是防止肥厚性瘢痕產(chǎn)生、保護(hù)關(guān)節(jié)功能，減少功能障礙，美觀，其方式主要為手術(shù)治療、藥物治療、加壓療法、冷療、激光等。激光治療方式已然成為非手術(shù)治療的臨床趨勢(shì)，其中剝脫性CO2點(diǎn)陣激光（ablative fraction carbon dioxide laser，CO2?AFL）在臨床治療中的作用越來越重要，很多學(xué)者做了相關(guān)課題的研究，例如CO2?AFL 治療痤瘡瘢痕，CO2?AFL治療光老化的嫩膚作用等。

1 CO2?AFL 點(diǎn)陣激光的作用原理

剝脫性CO2點(diǎn)陣激光可立即將細(xì)胞加熱至100 ℃以上，從而蒸發(fā)并去除皮膚表層，傳遞到皮膚的激光能量會(huì)引起可自定義的密度和深度的真皮深處的微觀熱損傷，稱為“微治療區(qū)”（micro?scopic treatment zone，MTZ）。微治療區(qū)包括表皮到不同深度的真皮組織，皮膚表皮“氣化”，殘留層中，細(xì)胞凝集壞死，細(xì)胞外蛋白質(zhì)變性；更深區(qū)域細(xì)胞的輕微受損，熱誘導(dǎo)的膠原蛋白收縮。由于一次僅處理一小部分皮膚，來自周圍未處理區(qū)域的正常組織的角質(zhì)形成細(xì)胞迅速爬行，快速治愈凝結(jié)的組織［5］。剝脫性CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但它會(huì)破壞表皮的特性也引起廣泛關(guān)注。

2 CO2?AFL 的臨床應(yīng)用

2.1 CO2?AFL 用于改善燒傷瘢痕狀態(tài)相關(guān)研究顯示［2，6?9］經(jīng)CO2?AFL 治療后溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scoring Scale，VSS）、患者和觀察者瘢痕評(píng)估量表（POSAS）、4D 瘙癢評(píng)分等均有改善，其中瘢痕的平整度、質(zhì)地、瘢痕部位的疼痛和瘙癢改善明顯。反對(duì)激光療法的一個(gè)普遍論點(diǎn)是，在受傷或手術(shù)后早期進(jìn)行CO2?AFL 治療時(shí)，產(chǎn)生的有益效果與瘢痕的自然成熟有關(guān)，而不是與激光療法有關(guān)。EL?ZAWAHRY 等［10］將超過6 個(gè)月的燒傷瘢痕納入研究后，將瘢痕區(qū)域一分為二，一半為治療區(qū)，另一半作為自身對(duì)照，結(jié)果顯示增生性瘢痕VSS，POSAS 評(píng)分均降低。其研究排除了燒傷瘢痕自然愈合進(jìn)程在其中的作用，表明CO2?AFL 可加快瘢痕成熟速度，改善瘢痕狀態(tài)。

2.2 CO2?AFL用于改善燒傷后形成的瘢痕攣縮瘢痕攣縮指瘢痕的畸形過度收縮的情況，肢體Ⅲ度燒傷患者較常見［11］。CLAYTON 在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在燒傷早期階段，可使用CO2?AFL 配合非手術(shù)治療手段如引入下眼皮貼等來預(yù)防瘢痕攣縮、防止面部瘢痕形成。在另一項(xiàng)研究中［12］，患者經(jīng)CO2?AFL治療6個(gè)月后，瘢痕的彈性、延展性有顯著持續(xù)的改善。且這些皮膚機(jī)械功能的改善使患者在接受CO2?AFL 治療燒傷攣縮瘢痕后，感到肢體可以更自如的運(yùn)動(dòng)。瘢痕中的微孔會(huì)導(dǎo)致其柔韌性增加，穿透的深度也會(huì)導(dǎo)致瘢痕與肌肉或肌腱的深層組織之間的粘附力減弱。針對(duì)目前臨床上常見的瘢痕攣縮，早期及時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行CO2?AFL 治療均有益處。在早期階段可以通過CO2?AFL 的治療來預(yù)防燒傷瘢痕攣縮，在瘢痕逐漸成熟的過程中，CO2?AFL 治療可擴(kuò)大肢體的運(yùn)動(dòng)范圍，增加肢體的伸展度以改善患者生存質(zhì)量。CO2?AFL 治療方式因?yàn)槠浒踩行У玫搅硕鄶?shù)醫(yī)生的青睞。

2.3 CO2?AFL用于治療燒傷后形成的慢性創(chuàng)面慢性創(chuàng)面在臨床上為多于1 個(gè)月治療的未能愈合或無愈合傾向的創(chuàng)面［13］，慢性創(chuàng)面在燒傷后發(fā)病率高，治療難度大，是外科醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題。對(duì)于燒傷相關(guān)的不穩(wěn)定瘢痕，周圍皮膚的張力通常會(huì)導(dǎo)致持續(xù)的炎癥、形成肥厚性瘢痕和傷口破裂形成慢性創(chuàng)面。臨床上主要通過手術(shù)解決攣縮來釋放張力，如植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移。有報(bào)告1 例［14］燒傷面積達(dá)25%的患者經(jīng)皮膚移植和皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后出現(xiàn)開放性創(chuàng)口，經(jīng)過CO2?AFL 治療術(shù)后第10 天，傷口幾乎完全閉合。另一病例顯示［15］患者經(jīng)皮膚移植后形成瘢痕，前臂瘢痕攣縮處有一個(gè)直徑為1.2 cm 的未愈合慢性創(chuàng)面，經(jīng)激光治療后患者報(bào)告瘢痕的柔軟性和質(zhì)地得到改善，密切隨訪9 個(gè)月后，傷口仍保持上皮化。

使用CO2?AFL 治療慢性創(chuàng)面被學(xué)者稱為光微清創(chuàng)術(shù)，慢性傷口的典型護(hù)理方案通常是通過手術(shù)、自溶、機(jī)械、酶促或生物方法對(duì)失活組織進(jìn)行清創(chuàng)。燒傷后產(chǎn)生的焦痂可抑制正常愈合且能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，細(xì)菌能在腐肉上快速繁殖。機(jī)械清創(chuàng)可能有效減少細(xì)菌負(fù)荷，并可能有效減少抑制愈合并導(dǎo)致傷口慢性化的生物膜［16］。CO2?AFL通過顯微清創(chuàng)，可能會(huì)破壞原本具有抵抗力的生物膜，還可以減少失活組織對(duì)成纖維細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，加快創(chuàng)面愈合［16］。

3 燒傷后CO2?AFL 的最佳治療時(shí)間

一項(xiàng)納入221 例病例的回顧性研究［17］根據(jù)受傷后首次激光治療的時(shí)間分為5 個(gè)亞組（分別是損傷后1 個(gè)月之內(nèi)、1~3 個(gè)月、3~6 個(gè)月、6~12 個(gè)月和12 個(gè)月以上），5 組溫哥華瘢痕量表評(píng)分沒有差異。經(jīng)過激光治療后，傷后3 個(gè)月內(nèi)和超過12 個(gè)月內(nèi)，所治療的瘢痕硬度和顏色改善評(píng)分均降低，表明CO2?AFL 治療可有效改善新鮮的瘢痕硬度和顏色。表明早期燒傷瘢痕采用CO2?AFL 治療的安全性和有效性。燒傷患者使用激光的時(shí)間可以在燒傷后3 個(gè)月內(nèi)甚至1 個(gè)月內(nèi)即可進(jìn)行干預(yù)［17］。VSS 評(píng)分沒有差異說明CO2?AFL 可治療在燒傷后1 個(gè)月內(nèi)的瘢痕，且有效改善新鮮的瘢痕硬度和顏色，表明CO2?AFL 可加快瘢痕成熟速度。激光治療帶給了燒傷患者很大的益處，但對(duì)于最佳治療時(shí)間尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且早期治療或待瘢痕成熟后再進(jìn)行激光治療的有效性和安全性對(duì)比有待驗(yàn)證。

4 CO2?AFL參數(shù)設(shè)置

在多個(gè)研究中，選擇點(diǎn)陣激光處理的最佳能量和密度至關(guān)重要。通常，< 10%的密度被認(rèn)為是低密度，10%~15%的密度被認(rèn)為是中等密度，而15%~30%的密度被認(rèn)為是高密度處理。高密度CO2?AFL 可在臨床和組織病理學(xué)方面改善燒傷瘢痕，而更高的密度將增加消融，但伴隨更高的并發(fā)癥發(fā)生率［18］。

MATTEO 認(rèn)為［19］，在臨床上必須個(gè)體化選擇治療方案。因?yàn)轳：墼诤穸?，柔韌性和表面特征方面差異較大，因此不存在標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置。但研究者認(rèn)為應(yīng)遵循一些一般的規(guī)則：消融的微柱必須穿透瘢痕的整個(gè)厚度，但不能到達(dá)皮下組織。施加的能量越高，微柱的密度的設(shè)置就應(yīng)該越低。精確出血可被視為良好的臨床治療終點(diǎn)。手術(shù)期間應(yīng)小心避免瘢痕組織的可見收縮。SORKIN 等［20］認(rèn)為，高能量（高達(dá)150 mJ）因?qū)︸：鄹畹拇┩噶?duì)于較厚的燒傷瘢痕有利。但是，在使用深的穿透設(shè)置時(shí)，應(yīng)使用低密度以避免熱損傷。當(dāng)使用高能量（100 ~ 150 mJ）時(shí)，通常使用3%的密度。對(duì)于較小的瘢痕或改善網(wǎng)狀移植物的外觀時(shí)，使用較低的點(diǎn)能量設(shè)置，通常約為30 mJ，并將密度提高到5%~10%。

在一項(xiàng)紅色杜洛克豬燒傷自體移植模型研究中［21］，使用CO2?AFL 治療移植后早期燒傷瘢痕以防止瘢痕形成時(shí)，激光能量分別為20、70、150 mJ。結(jié)果顯示，燒蝕區(qū)的深度和寬度與激光脈沖能量沒有線性關(guān)系，在70~150 mJ 的能量下，燒灼點(diǎn)深度增加的很小。CO2?AFL 對(duì)瘢痕收縮、紅斑、色素沉著、粗糙度、厚度或生物力學(xué)沒有任何統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著益處。這與其他研究者的研究結(jié)果不符，可能與豬皮和人類皮膚存在差異有關(guān)，包括皮膚厚度，特別是真皮厚度［22］，可能會(huì)導(dǎo)致CO2?AFL 治療后剩余的乳頭狀和網(wǎng)狀真皮的部分不同，從而導(dǎo)致CO2?AFL 治療后組織重塑的差異。合適的參數(shù)設(shè)置可以有效降低后期并發(fā)癥且能避免不必要的傷害，對(duì)于改善瘢痕也有著較大的益處。目前，較多研究應(yīng)用于動(dòng)物模型，應(yīng)多關(guān)注與人體之間的差別且加快向臨床的轉(zhuǎn)化。

5 CO2?AFL 與脈沖染料激光聯(lián)合治療

一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)了CO2?AFL 和脈沖染料激光（pulsed?dye laser，PDL）聯(lián)合治療取得的良好效果［23］。關(guān)鍵的輔助手段包括血管激光，例如脈沖染料激光和磷酸氧鈦鉀、釔鋁石榴石激光［24］。有學(xué)者研究證明了CO2?AFL 點(diǎn)陣激光和PDL 聯(lián)合治療治療兒童肥厚性瘢痕的高效性和安全性［8，25］。

有研究在操作中，先對(duì)小兒進(jìn)行全麻鎮(zhèn)定，后使用PDL 設(shè)置的參數(shù)為：6 ~ 8 J/cm2，脈沖持續(xù)時(shí)間為0.45 ms，光斑大小為10 mm，重疊度不超過30%，并且通常以單次通過為目標(biāo)，治療區(qū)域觀察到瘀斑但不起泡。在PDL 處理之后，立即通過單次CO2?AFL 完成對(duì)相同區(qū)域的處理。 設(shè)置是2%~ 3%的密度，250 Hz 和每微脈沖70 ~ 120 mJ 的能級(jí)，具體選擇取決于目標(biāo)穿透深度，兩次治療之間至少要間隔6 周［25］。結(jié)合使用時(shí)，首先使用PDL。脈沖染料激光可減少瘙癢、紅斑和浮腫，而低密度高能量的CO2?AFL 治療方法能增加組織重塑效果，可改善瘢痕的柔韌性，減少瘢痕厚度和瘢痕硬度。該研究證明了聯(lián)合激光治療對(duì)所有年齡段兒童的疼痛和瘙癢有積極作用［25］。有學(xué)者指出，在同一治療過程中使用兩種激光器是有益的。這種組合的方法減少了患者所需的治療次數(shù)，可在一個(gè)療程中對(duì)不同的癥狀進(jìn)行治療，同時(shí)減少患者必須接受麻醉的次數(shù)［8］。

6 CO2?AFL 輔助藥物輸送

多年來，病灶內(nèi)注射抑制細(xì)胞增殖的物質(zhì)已被用于治療肥厚性瘢痕。最常用的物質(zhì)是皮質(zhì)類固醇，5?氟尿嘧啶和博來霉素。所有這些物質(zhì)都可有效治療肥厚性瘢痕［26］。改善藥物輸送的方法之一透皮藥物遞送是口服遞送藥物和皮下注射的替代方法。透皮藥物遞送的主要目標(biāo)是消融皮膚角質(zhì)層，以增加藥物的滲透性，最有潛力是剝脫性點(diǎn)陣激光，電穿孔和微針［3］。但對(duì)微針的研究尚不充分，電穿孔在人體上使用的安全性有待評(píng)估［3］。

最近的研究［27］表明，CO2?AFL 可產(chǎn)生精準(zhǔn)均勻的組織汽化柱，即創(chuàng)建垂直通道，在進(jìn)行激光操作后，立即在治療區(qū)域的表面應(yīng)用藥物，有助于促進(jìn)藥物通過表皮屏障并在皮膚層中均勻分布藥物。皮膚的角質(zhì)層，是經(jīng)皮吸收藥物的最重要的限速步驟。激光輔助給藥已被證明可增強(qiáng)光敏療法中光敏劑的滲透，以及局部麻醉劑，阿片類藥物，非甾體抗炎藥和化學(xué)治療藥的滲透例如5?氟尿嘧啶或咪喹莫特［28］。CO2?AFL 也可用于局部類固醇通過垂直通道穿透更深的真皮區(qū)域來改善藥物的遞送［29］。

研究［7］表明，激光輔助藥物輸送比CO2?AFL 單藥治療肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩更有效。臨床上有醫(yī)師在給患者進(jìn)行激光治療后，使用激光輔助給藥的概念將曲安奈德（40 mg/mL）局部施用于該區(qū)域。然后用石蠟紗布或泡沫敷料覆蓋處理過的區(qū)域，然后用干紗布進(jìn)行外部敷料。治療后的第2 天摘下敷料，保持清潔并局部使用保濕藥膏［25］。

為了研究激光輔助類固醇遞送時(shí)激光穿透深度對(duì)燒傷疤痕厚度的影響，一項(xiàng)研究結(jié)果表明［9］，如果治療的深度達(dá)到瘢痕厚度的75%，則無論瘢痕的成熟狀態(tài)如何，經(jīng)過一次治療，瘢痕厚度都可以顯著降低。如果治療的深度達(dá)到瘢痕厚度的51% ~ 75%，則可達(dá)到最高的改善效果。滲透率75%~ 100%則無顯著改善，并且如果滲透率> 100%，瘢痕厚度甚至?xí)黾?。研究提示臨床要針對(duì)瘢痕治療提供個(gè)體化的必要性，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)不同的瘢痕厚度，設(shè)置相應(yīng)的點(diǎn)能量以遞送藥物，以期達(dá)到最優(yōu)的療效和最少并發(fā)癥的發(fā)生。

7 CO2?AFL 治療后不良反應(yīng)

CO2?AFL 治療后不良反應(yīng)主要包括瘙癢、疼痛、滲液、出血和腫脹。研究顯示燒傷后6 ~ 12 個(gè)月接受CO2?AFL 治療的患者出現(xiàn)瘢痕瘙癢和瘢痕疼痛的概率最高。但是，在此研究中五個(gè)亞組（燒傷后1 個(gè)月之內(nèi)、1~3 個(gè)月、3~6 個(gè)月、6~12 個(gè)月和12 個(gè)月以上）之間滲液、出血和腫脹的發(fā)生率沒有差異［17］。一項(xiàng)CO2?AFL 治療面部燒傷性瘢痕的研究中，不良反應(yīng)主要有治療區(qū)域疼痛、腫脹、發(fā)紅［30］，但使用局部麻醉后，治療時(shí)疼痛可降低至可耐受的水平。TAWFIC 等［18］研究所有病例出現(xiàn)治療區(qū)域發(fā)紅和瘙癢。這些副作用在高密度治療病變中更為突出。研究顯示在較高的能量設(shè)置下進(jìn)行CO2?AFL 治療時(shí)，會(huì)立即導(dǎo)致浮腫、滲出、結(jié)痂和出血。但通常會(huì)在3~6 d 內(nèi)完全恢復(fù)上皮形成。一旦發(fā)生了再上皮化，被治療的皮膚通常會(huì)發(fā)紅。而后發(fā)紅區(qū)域褪色為粉紅色，且通常在數(shù)周內(nèi)消失［31］。通過研究總結(jié)，疼痛、腫脹和發(fā)紅是手術(shù)后的常見不良反應(yīng)，應(yīng)在治療前使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛，術(shù)中根據(jù)患者的瘢痕特點(diǎn)選擇合適的密度和能量以減少出血，減輕患者的術(shù)后不適感，術(shù)后給予藥物配合加速瘢痕重塑。

ZAOUAK 等［32］報(bào)告1 例無單純皰疹病毒感染史的患者，在第二次激光治療口周燒傷瘢痕后該區(qū)域出現(xiàn)皮疹伴疼痛，病史和臨床表現(xiàn)與單純皰疹病毒感染一致。研究者建議在部分消融和口周進(jìn)行非消融圍手術(shù)期進(jìn)行抗病毒預(yù)防，尤其是在有面部單純皰疹病毒感染史的患者中。同時(shí)醫(yī)生應(yīng)做到密切監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)，和細(xì)致的傷口護(hù)理將防止并發(fā)癥的后遺癥。WINN 等［33］報(bào)道在用CO2激光治療6 周后，臉頰上出現(xiàn)紅斑狀薄斑，并被診斷為扁平疣。在治療過程中，燒蝕的顆粒可能落在治療區(qū)域。研究者建議，在手術(shù)過程中應(yīng)使用排煙器。因治療后正常的表皮屏障受損，術(shù)后應(yīng)避免接觸潛在的傳染性微生物。手術(shù)過程中的無菌操作是至關(guān)重要的，對(duì)于有特殊病史的患者要更加細(xì)致的觀察和護(hù)理。

8 總結(jié)與展望

燒傷治療手段的進(jìn)步促進(jìn)了燒傷后的存活率。盡管燒傷救治得到了許多改善，仍然有許多患者仍會(huì)出現(xiàn)肥厚性瘢痕。有關(guān)于瘢痕治療研究的臨床證據(jù)支持相對(duì)不足。瘢痕的病因、類型、位置；瘢痕成熟度；患者的個(gè)體差異，包括年齡、種族、費(fèi)茲帕特里克皮膚類型；為了得到良好療效而采用聯(lián)合治療；具有可比性的瘢痕數(shù)量相對(duì)較少等因素阻礙了該領(lǐng)域的研究進(jìn)展。

除主觀評(píng)估外，還需要評(píng)估肥厚性瘢痕的客觀設(shè)備。將主觀標(biāo)準(zhǔn)和客觀數(shù)據(jù)評(píng)估相結(jié)合，以減少對(duì)于肥厚性瘢痕的評(píng)估誤差。激光治療前后的組織學(xué)變化對(duì)比以及剝脫性CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

激光療法可有效改善燒傷瘢痕，包括色素沉著，柔軟性和厚度等。特別是CO2?AFL 療法顯示良好的改善瘢痕攣縮的效果，從而增大了受傷關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍?？梢哉f，剝脫性二氧化碳點(diǎn)陣激既是一種安全、易于耐受、且有良好療效的治療手段，且治療時(shí)間較短即明顯改善瘢痕。關(guān)于點(diǎn)能量和密度的最佳參數(shù)、燒傷后接受治療的時(shí)間、治療間隔；如何進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的聯(lián)合治療，人體特殊位置（如眼瞼、耳朵、嘴唇和生殖器）的治療，都需要進(jìn)一步研究。并且需要更大的樣本量、更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間和前瞻性對(duì)照試驗(yàn)來闡明激光治療的機(jī)制并確認(rèn)其有效性，以得出關(guān)于剝脫性CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕的確切療效和安全性。