唐昕宇,史靜華
1.山西醫(yī)科大學(xué),山西030001;2.山西省眼科醫(yī)院
術(shù)前評(píng)估的目的是減少與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥,提高術(shù)前護(hù)理質(zhì)量,降低成本以及使病人快速恢復(fù)正常功能[1]。術(shù)前評(píng)估一般由醫(yī)生或者麻醉師進(jìn)行管理,目前護(hù)士逐漸接管了這些任務(wù)。有研究證實(shí),護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估可以減少手術(shù)取消率,縮短住院時(shí)間,緩解病人焦慮情緒,提高病人術(shù)前準(zhǔn)備程度和術(shù)后需求的認(rèn)知,提高病人滿(mǎn)意度[2]。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估有效性及流程的探索較多,我國(guó)對(duì)該領(lǐng)域尚未給予足夠的重視?,F(xiàn)就國(guó)內(nèi)外護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估研究進(jìn)展以及評(píng)估內(nèi)容等方面進(jìn)行綜述,以期為相關(guān)研究提供參考。
早在2005 年,美國(guó)護(hù)理專(zhuān)家Barnett[3]就提出護(hù)士適合主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估。Chan 等[4]對(duì)10 個(gè)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn),護(hù)士主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估可以降低手術(shù)取消率,減少術(shù)后死亡率,縮短住院時(shí)間,提高病人滿(mǎn)意度。研究表明,護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估比單純的醫(yī)學(xué)評(píng)估可提供更全面的服務(wù)和更廣泛的專(zhuān)業(yè)知識(shí),病人也表示了對(duì)這種模式的認(rèn)可,并且護(hù)士能彌補(bǔ)圍術(shù)期照護(hù)的缺陷[5]。全面的術(shù)前評(píng)估不僅是身體檢查,更重要的是了解病人術(shù)后需求,確保病人理解圍術(shù)期的治療。Gilmartin[6]提出護(hù)士主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估提供的關(guān)懷、高效的氛圍對(duì)病人產(chǎn)生積極影響,有利于與病人建立信任。Varughese 等[7]對(duì)比麻醉師與護(hù)士輔助術(shù)前評(píng)估前后的術(shù)后并發(fā)癥、病人術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和病人滿(mǎn)意度,研究表明兩個(gè)模式結(jié)果差異不明顯,護(hù)士保證了病人安全以及病人滿(mǎn)意度都在較高的水平,麻醉師對(duì)工作滿(mǎn)意度大幅提升。Rose等[8]將醫(yī)生與護(hù)士主導(dǎo)的兩種模式進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示,由護(hù)士主導(dǎo)的白內(nèi)障手術(shù)術(shù)前評(píng)估安全、成本效益高,也是病人的首選。然而,Nicholson等[9]對(duì)這兩種模式進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果表明,沒(méi)有充足的證據(jù)證明護(hù)士主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估能夠引起手術(shù)并發(fā)癥的增加或減少以及病人的相關(guān)知識(shí)或滿(mǎn)意度的提高或降低。這可能是由于一些非公開(kāi)的內(nèi)容或者非隨機(jī)的研究造成的,未來(lái)需設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯縼?lái)證明其有效性。
2.1 護(hù)士職責(zé)及要求 目前,術(shù)前評(píng)估診所已經(jīng)在英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞廣泛開(kāi)展,但各個(gè)國(guó)家參與術(shù)前評(píng)估人員的資質(zhì)并不相同。一篇綜述指出,術(shù)前評(píng)估護(hù)士的7 個(gè)主要任務(wù),包括術(shù)前全面篩查、協(xié)調(diào)、溝通、病人及其照護(hù)者健康教育、滿(mǎn)足病人及其家庭的照護(hù)需求、術(shù)前協(xié)調(diào)手術(shù)等待名單[10]。國(guó)外研究中對(duì)術(shù)前護(hù)士提出了要求,術(shù)前評(píng)估護(hù)士應(yīng)在崗位、理論、經(jīng)驗(yàn)和批判性思維能力方面接受專(zhuān)門(mén)的培訓(xùn)和教育[3]。英國(guó)的一項(xiàng)研究中提出參與術(shù)前評(píng)估的執(zhí)業(yè)護(hù)士(nurse practitioner,NP)應(yīng)具備10 年以上的婦科病房工作經(jīng)驗(yàn),并取得相應(yīng)的學(xué)歷,相關(guān)課程應(yīng)包括健康評(píng)估、體格檢查等內(nèi)容;除此之外,還應(yīng)參與過(guò)社區(qū)開(kāi)展的婦科門(mén)診并且在選拔之后應(yīng)參與理論和實(shí)踐培訓(xùn),包括去手術(shù)室參觀學(xué)習(xí)[11]。Wadsworth 等[12]認(rèn)為參與術(shù)前評(píng)估護(hù)士應(yīng)具備兩個(gè)核心要素,即批判性思維以及對(duì)健康促進(jìn)知識(shí)的學(xué)習(xí)。
2.2 評(píng)估流程及方式 當(dāng)前國(guó)外開(kāi)展術(shù)前評(píng)估的流程一般是由麻醉師或者醫(yī)師準(zhǔn)入后,由護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的評(píng)估,分為不同的情況:如果病人情況簡(jiǎn)單,完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查即可;如果病人合并癥較多且控制不佳,執(zhí)業(yè)護(hù)士會(huì)選擇不同評(píng)估內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)篩查,如果情況復(fù)雜則由麻醉師來(lái)判斷或者轉(zhuǎn)住院治療。最后,麻醉師會(huì)在病人進(jìn)行醫(yī)療咨詢(xún)時(shí)對(duì)護(hù)士評(píng)估結(jié)果進(jìn)行核查[13]。隨著移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及以病人為中心理念的推廣,對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估不僅僅局限在醫(yī)院,還應(yīng)用了電話(huà)評(píng)估和電子問(wèn)卷評(píng)估。有研究表明,電話(huà)評(píng)估在減少手術(shù)取消方面與面對(duì)面評(píng)估一樣有效[14]。Olson 等[15]通過(guò)比較在醫(yī)院接受全面術(shù)前評(píng)估、只接受護(hù)士電話(huà)評(píng)估及不進(jìn)行術(shù)前評(píng)估的3 種模式的手術(shù)取消率發(fā)現(xiàn),前兩者都可以維持手術(shù)取消率在一個(gè)較低的水平。Ming 等[16]將護(hù)士主導(dǎo)的電話(huà)評(píng)估作為初步篩查,高風(fēng)險(xiǎn)的病人將被轉(zhuǎn)到醫(yī)院接受進(jìn)一步評(píng)估,從而減少手術(shù)取消事件的發(fā)生。電話(huà)評(píng)估使病人不必單獨(dú)去醫(yī)院,減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在一項(xiàng)定性研究中大多數(shù)病人表示更喜歡電話(huà)評(píng)估,因?yàn)樗麄兛梢宰杂蛇x擇時(shí)間[17]。隨著術(shù)前評(píng)估需求的增加,為確保病人能夠得到及時(shí)和充分的術(shù)前評(píng)估,一些日間手術(shù)中心自行設(shè)計(jì)了電子化評(píng)估。電子問(wèn)卷(Electronic Pre‐Operative Assessment Question‐naire,ePAQ)是一個(gè)計(jì)算機(jī)化的、基于網(wǎng)絡(luò)的系統(tǒng),允許病人在診所或家通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)完成的問(wèn)卷。英國(guó)一家日間手術(shù)中心設(shè)計(jì)了標(biāo)準(zhǔn)化電子問(wèn)卷(ePAQ‐PO),可以讓更多低風(fēng)險(xiǎn)病人接受術(shù)前評(píng)估。研究結(jié)果表明,對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)行電子評(píng)估與護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的評(píng)估差異不明顯。同時(shí),這項(xiàng)新服務(wù)的引入不會(huì)增加相應(yīng)服務(wù)成本,也不會(huì)影響病人滿(mǎn)意度[18]。準(zhǔn)確而高效的信息收集是評(píng)估工作的重點(diǎn)。有研究分析護(hù)士完成評(píng)估所需時(shí)間的影響因素,并基于此構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型來(lái)幫助護(hù)士合理安排預(yù)定,從而提高工作效率[19]。Benwell等[20]研究發(fā)現(xiàn),病人對(duì)護(hù)士結(jié)構(gòu)性問(wèn)卷的回答往往是分散的、擴(kuò)大的信息,如何在以病人為中心的理念下高效獲取信息也是未來(lái)實(shí)踐中應(yīng)注重的方向。
國(guó)內(nèi)針對(duì)圍術(shù)期的護(hù)理研究主要集中在流程管理和評(píng)估工具這兩方面。戴燕等[21]指出,護(hù)士需要參與到院前管理中,并且掌握日間手術(shù)病人的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)指證,協(xié)助病人做好術(shù)前準(zhǔn)備,讓病人以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)治療。北京大學(xué)第三醫(yī)院于2013 年建立護(hù)士主導(dǎo)的眼科病人院前管理模式,強(qiáng)調(diào)由高年資的眼科護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行個(gè)性化的護(hù)理評(píng)估,結(jié)果顯示手術(shù)取消率由2012 年的3.77%到現(xiàn)在保持在可控制范圍內(nèi),并且平均住院日逐年降低,滿(mǎn)意度逐年增高[22]。王季芳等[23]研究也證實(shí)了這一點(diǎn),在眼科日間手術(shù)術(shù)前管理的循證實(shí)踐中將術(shù)前評(píng)估作為質(zhì)量審查指標(biāo),為護(hù)士實(shí)施術(shù)前評(píng)估提供了科學(xué)依據(jù),但該研究中并未提及術(shù)前評(píng)估的具體內(nèi)容。因此,通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,以保障病人安全和提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量已日益受到關(guān)注。
我國(guó)采用的護(hù)理評(píng)估單多為醫(yī)院根據(jù)經(jīng)驗(yàn)自行設(shè)計(jì)的,缺乏科學(xué)的信效度檢驗(yàn),不易推廣和使用。有研究人員收集了國(guó)內(nèi)22 所醫(yī)院的評(píng)估單進(jìn)行內(nèi)容分析,報(bào)道我國(guó)各三級(jí)甲等醫(yī)院使用的麻醉術(shù)前評(píng)估表各有不同,但部分省內(nèi)城市基本統(tǒng)一[24]。因此,下一步可結(jié)合我國(guó)醫(yī)療特色,制定具有針對(duì)性的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及指導(dǎo)方針,這對(duì)手術(shù)護(hù)理的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展具有重要的意義。同時(shí),目前研究中的評(píng)估內(nèi)容還存在條目過(guò)多的問(wèn)題。于布為[25]指出有些評(píng)估表?xiàng)l目多達(dá)上百條,評(píng)估病人會(huì)占用過(guò)多的時(shí)間,在人力資源不足的情況下,缺乏可操作性。雖然麻醉學(xué)科的進(jìn)步及經(jīng)驗(yàn)的積累使麻醉具體操作簡(jiǎn)單,但關(guān)鍵還涉及責(zé)任問(wèn)題(也就是處方權(quán)的問(wèn)題),麻醉評(píng)估其實(shí)是診斷問(wèn)題,需要認(rèn)真考慮責(zé)任的邊界,因此,建議早期最好在醫(yī)師的指導(dǎo)下開(kāi)展。蔣政宇等[26]在解讀指南中也提出盡管指南認(rèn)可護(hù)士進(jìn)行評(píng)估,但應(yīng)由醫(yī)師給出最終評(píng)估結(jié)論。相對(duì)的,這也對(duì)護(hù)士的能力提出了更高的要求。護(hù)士不僅要有豐富的理論知識(shí)與經(jīng)驗(yàn),還應(yīng)熟悉法律法規(guī),更要有團(tuán)隊(duì)合作能力。術(shù)前評(píng)估是獲得信息并提供相關(guān)信息的過(guò)程,是與病人建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)。有研究提出,術(shù)前評(píng)估護(hù)士應(yīng)有的素質(zhì)包括穩(wěn)定的情緒、樂(lè)觀的個(gè)性、敏銳的洞察力以及批判性思維[27]。因此,在日常工作中應(yīng)注意這些方面的培訓(xùn),同時(shí)合理配置護(hù)理人員,以提高術(shù)前評(píng)估的實(shí)施率。
目前,有較多的國(guó)內(nèi)外學(xué)者就術(shù)前評(píng)估內(nèi)容進(jìn)行研究,主要集中在麻醉術(shù)前評(píng)估、老年綜合評(píng)估、衰弱評(píng)估、焦慮評(píng)估等。通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行全面的評(píng)估并且針對(duì)評(píng)估結(jié)果中的危險(xiǎn)因素對(duì)病人進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),以提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量,保證病人安全。4.1 麻醉術(shù)前評(píng)估 Ahmadian 等[28]收集41 個(gè)研究的術(shù)前評(píng)估項(xiàng)目,發(fā)現(xiàn)條目重復(fù)率不超過(guò)75%,說(shuō)明當(dāng)前術(shù)前評(píng)估的多樣性。趙雪嬌等[29]對(duì)成人全身麻醉病人麻醉前評(píng)估臨床實(shí)踐指南進(jìn)行分析,總結(jié)了3 個(gè)主題,即既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查,共39 個(gè)條目,為規(guī)范臨床實(shí)踐提供理論基礎(chǔ)。2019 年,趙雪嬌等[30]在內(nèi)容分析的基礎(chǔ)上進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)和小組會(huì)議,設(shè)計(jì)了成人手術(shù)病人全身麻醉前評(píng)估內(nèi)容,主要包括病人信息、個(gè)人史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、綜合評(píng)估6 個(gè)維度、53 個(gè)條目,為我國(guó)構(gòu)建全身麻醉術(shù)前評(píng)估規(guī)范化內(nèi)容提供參考,但目前仍缺少實(shí)證研究。
4.2 老年綜合性術(shù)前評(píng)估 由于人口老齡化,老年人逐漸成為醫(yī)療的主體成員,美國(guó)統(tǒng)計(jì)手術(shù)病人有1/3是65 歲以上的老年人[31]。雖然手術(shù)以及麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步使得手術(shù)死亡率下降,但老年人依然有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。老年病人除了常合并年輕病人的共病,如心血管疾病、肺疾病等,可能還有營(yíng)養(yǎng)不良和認(rèn)知功能損害,老年人特殊的生理、心理及預(yù)后意味著老年病人的評(píng)估是一種綜合性評(píng)估。老年綜合性評(píng)估是一種多維度的評(píng)估,包括一般醫(yī)學(xué)評(píng)估、軀體功能評(píng)估、精神心理評(píng)估、社會(huì)評(píng)估、環(huán)境評(píng)估以及老年綜合征評(píng)估等。2012 年美國(guó)制定的《優(yōu)化老年手術(shù)病人術(shù)前評(píng)估指南》[32]及2014 年英國(guó)和愛(ài)爾蘭出版的《老年病人圍術(shù)期照護(hù)專(zhuān)家共識(shí)》[33]均指出,術(shù)前應(yīng)對(duì)老年病人實(shí)施綜合評(píng)估。薛丹丹等[34]在文獻(xiàn)研究、質(zhì)性訪(fǎng)談及專(zhuān)家會(huì)議的基礎(chǔ)上,通過(guò)德?tīng)柗品ù_定評(píng)估內(nèi)容,構(gòu)建科學(xué)的老年擇期手術(shù)病人術(shù)前護(hù)理評(píng)估內(nèi)容,為未來(lái)規(guī)范老年術(shù)前評(píng)估提供基礎(chǔ)。
4.3 衰弱評(píng)估 衰弱評(píng)估是當(dāng)前老年醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn),被用來(lái)評(píng)估老年病人的生理狀態(tài)。研究證明衰弱能夠預(yù)測(cè)老年病人的不良手術(shù)結(jié)局。中國(guó)老年人術(shù)前評(píng)估專(zhuān)家組[35]、美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(American College of Surgeons,ACS)均建議將老年衰弱評(píng)估納入術(shù)前評(píng)估內(nèi)容[36]。衰弱評(píng)估工具包括衰弱表型定義和衰弱指數(shù),以及基于這2 種模型衍生出的評(píng)估工具[37]。楊繼平等[38]總結(jié)32 條老年衰弱病人術(shù)前評(píng)估與管理的證據(jù),為臨床應(yīng)用提供了理論支持。韓斌如等[37]也建議將衰弱評(píng)估作為護(hù)士篩查高危病人的評(píng)估工具。李秋萍等[39]通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)合作應(yīng)用衰弱評(píng)估和美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測(cè)作用高于單獨(dú)使用ASA 分級(jí),衰弱評(píng)估的客觀性彌補(bǔ)了ASA 分級(jí)主觀性帶來(lái)的偏差。該模式不僅能篩查高危病人,也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)合作,同時(shí)也為我國(guó)開(kāi)展護(hù)士主導(dǎo)的術(shù)前評(píng)估提供新思路。
4.4 焦慮評(píng)估 研究顯示,國(guó)外發(fā)生術(shù)前焦慮的手術(shù)病人在40%~80%[40],我國(guó)在50%左右[41],可見(jiàn)術(shù)前焦慮發(fā)生普遍。焦慮可使自主神經(jīng)功能紊亂,如疼痛反應(yīng)過(guò)度、增加鎮(zhèn)靜劑的使用量等,如果處理不當(dāng)可能導(dǎo)致手術(shù)被推遲或取消[42]。醫(yī)院常使用心理量表來(lái)測(cè)評(píng)病人術(shù)前焦慮狀態(tài),如焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、狀態(tài)‐特質(zhì)焦慮(STAI)等。雖然術(shù)前焦慮已經(jīng)被證明對(duì)病人的預(yù)后有害,但Tulloch 等[43]在手術(shù)前3 個(gè)月連續(xù)評(píng)估病人的焦慮水平,發(fā)現(xiàn)焦慮水平?jīng)]有顯著增加,但病人依然希望在術(shù)前獲得關(guān)于手術(shù)的信息。
4.5 氣道評(píng)估 阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea,OSA)是一種睡眠呼吸障礙,尤其容易發(fā)生在老年人群中。OSA病人如未及時(shí)確診更容易導(dǎo)致發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡[44]。OSA 病人易發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥,如低氧血癥、肌肉無(wú)力、插管困難等不良事件,因此,評(píng)估病人是否患有OSA 十分必要[45]。STOP‐BANG(SB)問(wèn)卷是一種有效的OSA 術(shù)前評(píng)估工具[46]。Qassamali等[47]回顧性分析老年病人發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與OSA的危險(xiǎn)分級(jí)的相關(guān)性,驗(yàn)證沒(méi)有確診卻有OSA 風(fēng)險(xiǎn)的病人更容易發(fā)生并發(fā)癥,建議在術(shù)前使用SB 問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估,從而保證病人安全。
4.6 其他 除上述特異性評(píng)估外,還有研究涉及凝血功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、金黃色葡萄球菌感染、慢性疼痛評(píng)估、煙酒史等。Dhalla 等[48]指出過(guò)量飲酒和吸煙都會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥增加,如感染概率增加、傷口愈合延遲等,因此,提前干預(yù)是非常必要的。華人飲酒問(wèn)卷調(diào)查問(wèn)卷(CAGE)是篩選過(guò)度飲酒病人的有效工具,對(duì)評(píng)分2 級(jí)以上的病人建議改變生活習(xí)慣來(lái)保證手術(shù)順利進(jìn)行。Kuzu 等[49]對(duì)比分析營(yíng)養(yǎng)學(xué)手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)(NRI)、病人主觀整體評(píng)估(SGA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(MNA)和馬斯特里赫特指數(shù)(MI)用于篩查手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),結(jié)果顯示,這4 個(gè)量表在預(yù)測(cè)價(jià)值方面差異不明顯,并強(qiáng)烈建議使用這些量表來(lái)指導(dǎo)圍術(shù)期的護(hù)理。
綜上所述,國(guó)外對(duì)護(hù)士主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估方面持續(xù)探索,已取得初步成效,為我國(guó)借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)、探索本土化的方法指明了方向。當(dāng)前日間手術(shù)在我國(guó)迅猛發(fā)展,手術(shù)量不斷增多,對(duì)麻醉的需求也越來(lái)越大,主要由麻醉科醫(yī)師做術(shù)前訪(fǎng)視的模式已不再適合現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境。近年來(lái),越來(lái)越多的研究者在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上對(duì)護(hù)士主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估進(jìn)行探索,但仍有不少薄弱環(huán)節(jié)需要探索完善。安全是永遠(yuǎn)的主題,護(hù)理是保證病人安全必不可少的重要部分,因此,積極探索符合我國(guó)國(guó)情、操作性強(qiáng)的、科學(xué)的護(hù)士主導(dǎo)術(shù)前評(píng)估模式和內(nèi)容有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。