慢性盆腔痛中西醫(yī)治療進(jìn)展

秦芳艷，譚 漫，李程豪，翁雙燕

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100044；3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)/甘肅省高校重大疾病分子醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥防治研究省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州730000；4.重慶市中醫(yī)院中醫(yī)婦科，重慶400021）

慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain，CPP）是由各種功能性或和器質(zhì)性原因引起的以盆腔及其周圍組織疼痛為主要癥狀，時(shí)間超過6個(gè)月的疾病［1］。引起CPP常見疾病有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾?。╬elvic inflammatory disease，PID）、盆腔靜脈淤血綜合征（pelvic congestion syndrome，PCS）、盆腔粘連、陰道植入網(wǎng)片術(shù)后的CPP、間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitic，IC）、腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）、陰部神經(jīng)痛、盆底肌筋膜疼痛等［2］，涉及生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)精神系統(tǒng)等。現(xiàn)就其治療進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

CPP的病情評(píng)估包括病史（產(chǎn)科病史、手術(shù)史、疼痛特點(diǎn)、社會(huì)心理史）、體格檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查，必要時(shí)腹腔鏡探查進(jìn)一步診斷［3］。

1.1 藥物治療

鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥、阿片類藥物等，有關(guān)一般慢性疼痛的處理原則同樣適用于CPP，如強(qiáng)調(diào)功能改善，鎮(zhèn)痛藥的階梯性治療，但不建議使用阿片類藥物，阿片類藥物忽略了病因，增加了藥物不良反應(yīng)、耐受性以及藥物過量的風(fēng)險(xiǎn)［4］。

激素類藥物。包括口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）以及左訣諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）。研究表明，口服避孕藥、GnRHa、曼月樂對(duì)于內(nèi)異癥或子宮腺肌癥相關(guān)的慢性盆腔痛的疼痛緩解率達(dá)91%（30/33）［5］?？诜茉兴幾鳛樽訉m內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)性治療一線用藥，有研究對(duì)比了是否口服避孕藥的兩組內(nèi)異癥患者痛經(jīng)緩解的情況，發(fā)現(xiàn)服藥后痛經(jīng)緩解率明顯高于對(duì)照組（79.7%比8.2%）［6］。

精神類藥物。精神類藥物包括緩解疼痛的慢性抗抑郁藥及癲癇藥。抗抑郁藥物對(duì)疼痛的作用譜相當(dāng)廠泛，目前已明確其通過激活去甲腎上腺素及5羥色胺，增強(qiáng)抑制性下行通路功能，抑制疼痛信廣向中樞的傳導(dǎo)及參與中樞對(duì)疼痛信息的調(diào)制等途徑起到鎮(zhèn)痛作用。

1.2 手術(shù)治療

粘連松解術(shù)。松解粘連術(shù)治療CPP的機(jī)制是切除異常組織，保留正常的解剖。腹腔鏡下盆腔粘連分解術(shù)手術(shù)效果與術(shù)者操作技巧密切相關(guān)，且手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷，臨床實(shí)踐證明，手術(shù)后粘連仍是術(shù)后難以避免的并發(fā)癥［7］。

內(nèi)異病灶切除術(shù)。對(duì)明確存在手術(shù)指征的CPP患者應(yīng)首選手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的CCP后疼痛可能會(huì)改善。周元元等［8］研究證明，對(duì)于深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥，經(jīng)手術(shù)完全切除病灶后疼痛明顯改善。

阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)路徑手術(shù)。骶前神經(jīng)切除（presacral neurectomy，PSN）和腹腔鏡子宮骶韌帶神經(jīng)切除（laparoscopic uterine nerve ablation，LUNA）。郭立麗等［9］通過臨床觀察研究指出LUNA術(shù)可治療單純痛經(jīng)及子宮肌腺癥，阻斷由子宮向中樞的痛覺傳入，明顯減輕痛經(jīng)及非經(jīng)期盆腔痛癥狀。有研究證明經(jīng)機(jī)器人行骶前神經(jīng)切除術(shù)是安全可行的，73%（22/30）的患者疼痛改善［10］。

子宮切除或子宮雙附件切除。子宮腺肌癥和子宮肌瘤引起的慢性盆腔痛進(jìn)行子宮切除術(shù)是有效的治療方法。40歲以上或或絕經(jīng)期的盆腔靜脈瘀血綜合征患者如保守治療無效，也可考慮性全子宮或雙附件切除，將曲張的子宮靜脈和卵巢靜脈盡量多的切除。子宮切除術(shù)可以經(jīng)腹或腹部進(jìn)行。

1.3 物理療法

骨盆底物理療法（physical therapy for treatment）。主要機(jī)制是通過有意識(shí)地對(duì)盆底肌內(nèi)進(jìn)行自主性收縮，從而達(dá)到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能，緩解盆底肌痙攣，打斷痙攣和疼痛循環(huán)的目的，而不同頻率電刺激亦可以起到鎮(zhèn)痛或阻斷疼痛信號(hào)傳遞作用［11］。陳彩香等［11］研究對(duì)比采用盆底康復(fù)聯(lián)合藥物與單純藥物緩解慢性盆腔痛疼痛情況，結(jié)果證明用骨盆底康復(fù)治療（盆底肌肉鍛煉+生物反饋+電刺激）疼痛緩解率明顯高于對(duì)照組（93.33%比70.00%）。孟杰等［12］通過骨盆底物理療法（生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)刺激）治療慢性盆腔痛患者疼痛緩解率達(dá)95%（19/20）。

骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（sacral neuromodulation，SNM）術(shù)。SNM術(shù)是利用介入技術(shù)將刺激電極放置于骶神經(jīng)孔，通常是骶3（S3）孔將低頻電脈沖連續(xù)施加于特定骶神經(jīng)，以此興奮或抑制神經(jīng)通路，調(diào)節(jié)異常的骶神經(jīng)反射弧，進(jìn)而影響并調(diào)節(jié)膀胱、尿道/肛門括約肌、盆底等骶神經(jīng)支配靶器官的功能，從而達(dá)到治療效果的一種神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。王莎等［13］認(rèn)為SNM術(shù)是治療難治性CPP的一種安全、有效的微創(chuàng)方式，但目前關(guān)于SNM術(shù)對(duì)于CPP患者的研究還存在以下問題：①適應(yīng)證的選擇。②研究樣本有限且隨訪時(shí)間有限，在之后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間以增加結(jié)論的可靠性。③后續(xù)并發(fā)癥問題：SNM術(shù)后再次外科干預(yù)率較高，價(jià)格較昂貴，盡管術(shù)前向患者充分交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，但目前中國醫(yī)療背景下依然難以推廣。

1.4 心理療法

CPP患者常遭受生活質(zhì)量下降和情緒紊亂的困擾，國外一項(xiàng)觀察性前瞻研究提示CPP患者疼痛改善后患者生活質(zhì)量及情緒仍無明顯變化，研究支持對(duì)CPP婦女實(shí)行多學(xué)科綜合診治必要性［14］。心理療法包括常用的如精神分析療法，認(rèn)知療法，行為療法，系統(tǒng)療法，家庭治療等方法。CPP患者精神方面改變的發(fā)生率很高，且常伴有性功能障礙，故應(yīng)從心身醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，建議接受心理醫(yī)師的咨詢，并按照嚴(yán)格的心理治療模式進(jìn)行。

2 中醫(yī)治療

慢性盆腔痛屬中醫(yī)“婦人腹痛”、“痛經(jīng)”、“熱入血室”等范疇。正如《臨證指南醫(yī)案》曰“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病病必瘀閉”，病機(jī)多為“邪、虛、瘀、滯”，《丹溪心法》云“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身之病，多生于郁”?！稘?jì)陰綱目·調(diào)經(jīng)門》曰：“經(jīng)事來而腹痛者，經(jīng)事不來而腹亦痛者，皆血之不調(diào)故也”。多為瘀血阻滯胞脈、沖任不調(diào)，不通則痛，病變臟腑多責(zé)之肝，脾腎兩臟陽氣虛損寒自內(nèi)生，影響胞宮、脈絡(luò)血液循環(huán)產(chǎn)生疼痛；故治療慢性盆腔痛以活血化瘀貫穿始終，不忘扶正祛邪。

2.1 中藥內(nèi)服

臨證多分為濕熱瘀結(jié)型，氣滯血瘀型，寒濕瘀滯型，氣虛血瘀型，治以清熱解毒祛濕化瘀、行氣活血、散寒除濕、補(bǔ)氣活血等［15］。梁照等［16］治療慢性盆腔痛自擬驗(yàn)方丹枝飲（丹參10g，川芎6g，桑枝10g，續(xù)斷15g，延胡索10g，香附10g，連翹10g，荔枝核10g）水煎服，與口服膈下逐瘀湯（五靈脂6g，當(dāng)歸9g，川芎6g，桃仁9g，丹皮6g，赤芍6g，烏藥6g，生甘草9g，元胡索3g，香附4.5g，紅花9g，枳殼4.5g）比較，總有效率分別為83.4%及76.6%，疼痛緩解率分別為40%、30%。婁文婧等［17］在抗生素治療基礎(chǔ)上加用逐瘀調(diào)沖方（黃芪30g、熟地黃30g、五靈脂15g、蒲黃15g、桑寄生15g、川芎15g、當(dāng)歸15g、黨參15g、小茴香10g、續(xù)斷10g、干姜10g、甘草8g）治療慢性盆腔痛，結(jié)果總有效率為93.75%。王嬋麗等［18］觀察慢性盆腔痛用抗生素治療與用補(bǔ)腎調(diào)周法聯(lián)合清利化瘀中藥灌腸治療，總有效率分別為79.63%、94.54%。

2.2 中藥外用

中藥灌腸治療。張娟等［19］用薏仁敗醬紅藤湯保留灌腸聯(lián)合腹部理療，總有效率93.33%。尹飛鴻等［20］在盆炎1號(hào)方基礎(chǔ)上加用中藥灌腸治療，對(duì)比單純中藥治療，總有效率為95.12%、80.56%。

穴位貼敷治療。朱小貞等［21］觀察溫宮方穴位貼敷與口服西藥，總有效率為93.75%、70.83%。

中藥塌漬治療。李長慧等［22］對(duì)比中藥塌漬治療與單純中藥治療，總有效率分別為88.99%、72.22%。

中藥外敷治療。李曉丹等［23］在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上用婦科如意散外治，對(duì)比單用中藥內(nèi)服，總有效率分別為93.9%、78.2%。

中藥足部熏洗。施培華等［24］在中藥灌腸基礎(chǔ)上采用足部熏洗，對(duì)比單用中藥灌腸治療，總有效率分別為95.2%、78.6%。

2.3 針灸治療

丁寧等［25］用針刺次髎、三陰交、中極、太沖、血海、地機(jī)、十七椎治療，與口服中成藥比較，總有效率分別為90.32%、73.12%。袁靜雪等［26］通過文獻(xiàn)檢索分析指出針灸治療盆腔炎性疾病后遺癥慢性盆腔痛總有效率為69.0%～100.0%，常用穴位是關(guān)元、三陰交、中極、子宮、氣海、次髎、歸來。陳秋霞等［27］在中藥口服、灌腸治療基礎(chǔ)上加加用解結(jié)針法（在慢性盆腔痛患者下腹部疼痛部位且可觸及條索狀或結(jié)節(jié)狀作為治療點(diǎn)）能有效緩解盆腔疼痛。

2.4 耳穴刺激法

劉耀崠等［28］在中藥基礎(chǔ)上加用耳穴壓丸（內(nèi)生殖器、交感、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、神門、肝、腎、腹），總有效率較單用中藥治療高。

3 小 結(jié)

2015年ISPDG歐洲共識(shí)建議女性慢性盆腔疼痛倡導(dǎo)多學(xué)科綜合治療。隨著我國中西醫(yī)醫(yī)學(xué)發(fā)展與融合，多學(xué)科綜合治療效果更好，但如何規(guī)范化診治慢性盆腔痛尚應(yīng)深入研究。