生活方式干預(yù)在痔病防治中的應(yīng)用與思考

周偉康，樊志敏，裴斌，尚芳，管俊杰

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022)

0 引言

痔病(俗稱“痔瘡”)，為最常見的肛腸疾病之一。1978年全國(guó)肛腸疾病調(diào)查報(bào)告[1]示：肛腸疾病患病率為59.05% (33837/57297)。其中痔病患者26503 人，占肛腸疾病構(gòu)成比的87.25%(26503/30378)。肛腸疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析表明：肛腸疾病的發(fā)生除了與人體解剖、生理特點(diǎn)等內(nèi)因有關(guān)外，還與長(zhǎng)期受到外界不利因素的刺激及作用相關(guān)，具體為：年齡，職業(yè)、工作體位，妊娠、生育次數(shù)，便秘、腹瀉、大便方式，飲食，遺傳、高血壓，肛門感染等。2015 年全國(guó)肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示：我國(guó)肛腸疾病總患病率高達(dá)50.10%，其中痔病總患病率為49.14%，痔病患者占所有肛腸疾病患者的98.08%。與肛腸疾病患病相關(guān)因素為：工作環(huán)境和不良生活方式，飲食習(xí)慣，心理狀況，家族史，排便習(xí)慣，孕育史，服藥史等。前后兩次流調(diào)對(duì)比可以看出，我國(guó)在肛腸疾病的防治上已取得階段性的成果，全國(guó)肛腸疾病的總患病率呈下降趨勢(shì)，但痔病的患病率卻不降反增。而肛腸疾病的患病因素也較前發(fā)生了改變，不良生活方式已然躍居至肛腸疾病病因構(gòu)成比的前列。更令人擔(dān)憂的是，2015 年流調(diào)顯示：患者在感覺(jué)自身有肛腸疾病后，去正規(guī)醫(yī)院的就診率為43.95%；而接受過(guò)肛腸疾病健康教育的比例僅占22.12%[3]。對(duì)于肛腸疾病就診行為分析表明：患者不就診的主要原因是“認(rèn)為是小病，沒(méi)必要就診”(60.96%)或“涉及隱私，不好意思就診”(32.46%)。由此可見，我國(guó)居民對(duì)肛腸疾病認(rèn)知水平較低、自我保健意識(shí)淡薄。而導(dǎo)致我國(guó)肛腸疾病就診率整體不高的主要原因與國(guó)民缺乏肛腸疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育及傳統(tǒng)思想所致的諱疾忌醫(yī)等因素有關(guān)[4]。因此，加大肛腸疾病的防治力度刻不容緩，而痔病首當(dāng)其沖。

1 痔病的病因

1.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)痔病病因的認(rèn)識(shí)

痔病，中醫(yī)屬“痔”范疇。有關(guān)痔的病因，歷代中醫(yī)古籍中均有記載。早在《素問(wèn)·生氣通天論》已有：“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔?！彼濉こ苍健吨T病源候論》提出：“忍大便不出，久為氣痔?！苯鹪獣r(shí)期，朱丹溪在《丹溪心法》中論曰：“痔者，皆因臟腑本虛，外傷風(fēng)濕，內(nèi)蘊(yùn)熱毒，醉飽交接，多欲自戕……而沖突為痔也?！钡搅嗣髑鍟r(shí)期，薛己所著《薛氏醫(yī)案·保嬰撮要》曰：“痔瘡之癥，或因稟受胎毒，……或母食炙博厚味所致?！鄙甓吩锻饪茊⑿吩疲骸爸淘荒c澼是也。婦女因產(chǎn)難久坐，或經(jīng)行時(shí)氣怒傷冷受濕，余血滲入肛門邊而生?！焙箨悓?shí)功集前人之大成，在《外科正宗》一書中對(duì)痔的病因作了更加詳盡的闡述：“夫痔者，乃素積濕熱，過(guò)食炙搏，或因久坐而血脈不行，又因七情而過(guò)傷生冷，以及擔(dān)輕負(fù)重，竭力遠(yuǎn)行，氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)；又或酒色過(guò)度，腸胃受傷，以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔。”清·吳謙所編《醫(yī)宗金鑒》中曰：“有久瀉久痢而生痔者。”由此可見，我國(guó)古代醫(yī)家認(rèn)為痔的發(fā)生與飲食不節(jié)、大便失常、感受風(fēng)濕燥熱四邪、情志不暢、縱欲房勞、勞力負(fù)重、稟受胎毒、婦人產(chǎn)難等多種因素有關(guān)，是多種因素綜合作用的結(jié)果。正是由于痔的病因眾多，故痔在古代的患病率頗高，素有“十人九痔”之說(shuō)法。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中痔病病因的研究進(jìn)展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于痔病發(fā)生的確切病因尚未完全明晰。國(guó)內(nèi)外多部結(jié)直腸肛門疾病專著中有關(guān)痔病病因的論述不盡相同。但是，可以肯定的是，痔病的發(fā)生是多種致病因素共同作用的結(jié)果[5][6]。除與遺傳、解剖學(xué)特點(diǎn)、直立行走、年齡、妊娠等因素有關(guān)外，愈來(lái)愈多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：不良的生活方式日益成為痔病發(fā)生、發(fā)展的重要誘因。例如，2010 年[7]及2018 年ASCRS 痔病管理臨床實(shí)踐指南[8]中均指出：便秘和不良的排便習(xí)慣(例如排便過(guò)度用力，蹲廁時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，排便過(guò)于頻繁)在有癥狀的痔病患者中起了重要的作用。并且強(qiáng)烈推薦：飲食調(diào)整(充足的液體和纖維攝入)是痔病患者的首要一線治療方案。張皛等[9]進(jìn)行的一項(xiàng)樣本量為206 例痔病患者的病例對(duì)照研究中，通過(guò)應(yīng)用非條件Logistic 多元回歸分析痔病的相關(guān)危險(xiǎn)因素表明：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，痔病的發(fā)生與應(yīng)酬多、飲酒過(guò)多、喜吃辛辣食物、蔬菜水果攝入少、蹲廁看書報(bào)和吸煙、缺少體育鍛煉等因素有關(guān)；多因素分析顯示，學(xué)歷層次高、應(yīng)酬多、飲酒過(guò)多、喜吃辛辣食物是痔病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。杜勇軍等[10]對(duì)341 例痔病患者進(jìn)行的關(guān)于痔病危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究表明：文化程度、工作姿勢(shì)、單一工作姿勢(shì)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、飲酒史、吸煙史、較多辛辣食物攝入、較少體育鍛煉、排便姿勢(shì)、排便時(shí)間、排便頻率、大便形狀、肥胖、生育史、一級(jí)親屬有痔病史均與痔病發(fā)病有關(guān)；肛裂、肛門瘙癢癥與痔病存在密切聯(lián)系。黃海等[11]對(duì)2010 年1 月至2014 年1 月期間所收治的1500 例痔病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果證明飲酒、辛辣食物、長(zhǎng)時(shí)間坐姿、便秘及遺傳因素均為痔病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。陳長(zhǎng)香等[12]對(duì)307 位受試者進(jìn)行的多中心病例對(duì)照研究表明：年齡、辛辣食物、飲食結(jié)構(gòu)、就餐睡眠狀況、排便時(shí)間是否固定、排便需要時(shí)間、大便形狀、腹瀉、便秘、工作體位、脾氣、痔瘡家族史、腸道桿菌類型與痔病的發(fā)生有關(guān)。并認(rèn)為經(jīng)常變換工作體位、良好的生活習(xí)慣，排便習(xí)慣，可減少痔病的發(fā)生。張慧[13]關(guān)于“蒙古族人群痔病的相關(guān)因素調(diào)查”多中心病例對(duì)照研究表明：蒙古族人群痔病的發(fā)生與年齡、生活、飲食習(xí)慣密切相關(guān)，如嗜食油膩之品、嗜食辛辣之品、每次蹲廁時(shí)間延長(zhǎng)、直系親屬有痔病史是導(dǎo)致蒙古族人群患痔病的危險(xiǎn)因素。適當(dāng)鍛煉、每周清洗肛門2～6次是預(yù)防蒙古族人群患痔病的保護(hù)因素。姜麗丹[14]運(yùn)用產(chǎn)中結(jié)合新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及無(wú)保護(hù)會(huì)陰助產(chǎn)技術(shù)降低了孕產(chǎn)婦會(huì)陰損傷程度及側(cè)切率，從而降低了產(chǎn)后痔病的風(fēng)險(xiǎn)。這說(shuō)明產(chǎn)后痔病的發(fā)生與會(huì)陰損傷存在相關(guān)性。Nagaraj SV 等[15]研究了242 名受試者，發(fā)現(xiàn)吸煙與痔瘡之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著相關(guān)性，吸煙者患痔瘡的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙者的2.4 倍。羅由平等[16]對(duì)1965 例痔瘡患者相關(guān)危險(xiǎn)因素作回顧性分析，痔瘡的發(fā)病還與性生活因素關(guān)系密切。綜上所述，中西方醫(yī)學(xué)關(guān)于痔病病因的描述雖有差異，但本質(zhì)上并無(wú)區(qū)別，均認(rèn)為與多種致病因素有關(guān)。更確切地說(shuō)，痔病是一種“生活方式病”，即：由于人們衣、食、住、行、娛等日常生活中的不良行為，以及社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、精神、文化各方面不良因素導(dǎo)致軀體或心理的慢性非傳染性疾病。值得注意的是，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，城市化、現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，現(xiàn)代人們的物質(zhì)生活水平得到極大改善的同時(shí)，人們的生活方式較以往也發(fā)生了巨大變化。生活工作緊張、飲食不平衡、作息不規(guī)律、體育鍛煉不足等問(wèn)題愈發(fā)突出，人們的精神、心理壓力也與日俱增。不良生活方式誘發(fā)痔病的可能性逐漸增加，痔病潛在發(fā)病人群數(shù)量巨大。同時(shí)，我國(guó)居民對(duì)痔病的認(rèn)知水平較低、自我保健意識(shí)較差，國(guó)內(nèi)痔病健康教育宣傳力度不足，這些或許正是我國(guó)痔病患病率始終居高不下的根本所在。因此，當(dāng)前我國(guó)痔病的防治重心應(yīng)該放在糾正國(guó)民不良生活方式的健康教育中來(lái)。

2 以生活方式干預(yù)為主的健康教育在痔病防治中的作用

2.1 助力未病先防，降低發(fā)病率

國(guó)內(nèi)外有關(guān)生活方式干預(yù)預(yù)防痔病的前瞻性研究尚不多，仍需大量強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以支持。姜麗丹[14]進(jìn)行的一項(xiàng)樣本量為160 例的前瞻性研究結(jié)果顯示：在圍產(chǎn)期對(duì)孕產(chǎn)婦采用預(yù)見性護(hù)理干預(yù)(包括飲食、生活方式干預(yù)以及緊張、焦慮情緒的開導(dǎo)等)可降低產(chǎn)后便秘及痔病發(fā)病率，提高產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質(zhì)量，具有一定的臨床價(jià)值。

2.2 助力既病防變，提高生存質(zhì)量

以生活方式干預(yù)為主的健康教育可有效緩解痔病患者便血、脫出等癥狀，降低術(shù)后出血、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。有研究表明，對(duì)于輕、中度痔病患者，早期不良生活方式的干預(yù)可使便血、脫出等癥狀完全消失，達(dá)到臨床治愈的可能。早在2004 年[17]及2006 年我國(guó)發(fā)布的痔臨床診治指南[18]中均指出：改善飲食、保持大便通暢、注意肛門周圍清潔和坐浴等對(duì)各類痔的治療都是必要的、有效的。國(guó)外一項(xiàng)涵蓋7 項(xiàng)隨機(jī)研究、包涵378 名患者在內(nèi)的Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明[19]，纖維攝入量增加的患者在減少痔病脫垂和出血癥狀方面都有益處。王德麗等[20]研究表明對(duì)部隊(duì)官兵痔病患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育能加強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，縮短住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度。陳傳珍[21]對(duì)2004 年江蘇省中醫(yī)院混合痔住院患者進(jìn)行了針對(duì)性的健康教育，通過(guò)有計(jì)劃、有目的的教育過(guò)程，減輕了患者的痛苦，提高了患者的生存質(zhì)量和自我保健能力。劉持旺[22]從辛辣飲食、飲水、零食方面對(duì)112 名痔瘡患者進(jìn)行不良飲食行為干預(yù)，通過(guò)干預(yù)前后對(duì)比，痔瘡患者的疼痛、便血、墜脹、肛緣水腫、便秘表現(xiàn)得到明顯改善，說(shuō)明不良飲食行為干預(yù)可有效緩解痔瘡病情。郭璐瑜等[23]臨床研究證明：綜合護(hù)理干預(yù)(包括疾病相關(guān)知識(shí)教育、飲食指引、用藥指引、運(yùn)動(dòng)作息指引、心理疏導(dǎo)指引五大方面)可有效減輕非手術(shù)型痔瘡患者的疼痛癥狀，提高患者生活質(zhì)量。羅衛(wèi)華等[24]對(duì)104 例痔病患者進(jìn)行的病例對(duì)照研究顯示：對(duì)痔病患者實(shí)施健康教育(包括痔病發(fā)病因素教育、生活習(xí)慣指導(dǎo)、心理指導(dǎo)等)，短期內(nèi)治療效果無(wú)明顯差異，但治療半年后73.1%的患者便血、脫出、疼痛或瘙癢等癥狀完全消失或明顯緩解，26.9%的患者自覺(jué)癥狀減輕，說(shuō)明對(duì)痔病患者實(shí)施健康教育可明顯減少和預(yù)防痔病癥狀的復(fù)發(fā)。

2.3 助力瘥后防復(fù)，降低復(fù)發(fā)率

痔病的發(fā)作及復(fù)發(fā)與不良生活方式密切相關(guān)。以生活方式干預(yù)為主的的健康教育可促進(jìn)患者糾正不良習(xí)慣，降低痔病復(fù)發(fā)率。林美玉等[25]通過(guò)對(duì)痔病患者住院期間及出院后的強(qiáng)化健康教育，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：強(qiáng)化健康教育可以促進(jìn)痔病患者的遵醫(yī)行為，明顯提高患者對(duì)痔病的認(rèn)知，降低其不良生活方式的比率，對(duì)痔病患者預(yù)防復(fù)發(fā)起到積極作用。劉枝健等[26]運(yùn)用跨理論模型對(duì)108 例痔病患者進(jìn)行健康行為干預(yù)(包括基本常識(shí)教育、生活習(xí)慣指導(dǎo)、飲食習(xí)慣指導(dǎo)、提肛訓(xùn)練指導(dǎo)等方面)，結(jié)果表明：個(gè)體化、持續(xù)動(dòng)態(tài)的健康行為干預(yù)能有效促進(jìn)痔病患者健康生活方式的養(yǎng)成，降低痔病的復(fù)發(fā)率。祝秀華等[27]對(duì)120 例Ⅲ度痔病手術(shù)患者進(jìn)行的隊(duì)列研究表明：階段性強(qiáng)化健康教育(包括飲食結(jié)構(gòu)、排便習(xí)慣、肛門功能鍛煉等指導(dǎo))可明顯促進(jìn)痔病患者改變不良習(xí)慣，降低痔病復(fù)發(fā)率。

3 小結(jié)

《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄兵，不亦晚乎”。痔病的積極預(yù)防勝過(guò)被動(dòng)治療。痔病是一種“生活方式病”。痔病病因?qū)W研究表明：痔病的發(fā)生與不良生活方式密切相關(guān)。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，不良生活方式日益成為痔病發(fā)生、發(fā)展的最主要誘因。而預(yù)防和治療生活方式病的根本措施是養(yǎng)成健康生活方式和改變不良習(xí)慣。2020 年歐洲結(jié)直腸學(xué)會(huì)發(fā)布的痔病指南[28]中已明確指出：“應(yīng)鼓勵(lì)采取健康的生活方式措施，如充分飲水、健康飲食和體育活動(dòng)；建議進(jìn)行如廁訓(xùn)練，包括在通便時(shí)采取正確的體位，應(yīng)避免過(guò)度用力和排便時(shí)間過(guò)長(zhǎng)”。雖然以上建議均是在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)關(guān)于健康生活方式治療痔病的系統(tǒng)回顧或隨機(jī)試驗(yàn)的前提下所提出的，但這卻充分體現(xiàn)了健康生活方式在痔病預(yù)防及治療中的重要地位。然而，國(guó)內(nèi)目前已發(fā)布的痔病指南及共識(shí)[17,18,29]中有關(guān)痔病的一般治療仍僅局限于調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)(包括攝入足量的液體和膳食纖維)以及養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。從痔病發(fā)生的病因入手，運(yùn)用以生活方式干預(yù)為主導(dǎo)的健康教育來(lái)預(yù)防、治療痔病，這與現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)中“一級(jí)預(yù)防”的理念不謀而合，同時(shí)也符合目前痔病的治療理念。但目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)痔病病因及致病因素的研究尚不充分，諸多致病因素尚處在臨床觀察階段，迫切需要更多強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以驗(yàn)證；其次，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)圍手術(shù)期痔病患者的健康教育工作已經(jīng)較好開展且療效肯定，但對(duì)于存在不良生活方式的痔病高危人群以及痔病患者術(shù)后的健康教育尚十分匱乏，這可能是導(dǎo)致我國(guó)痔病高患病率、術(shù)后高復(fù)發(fā)率的原因之一。因此亟需加強(qiáng)痔病的健康教育，提高國(guó)民對(duì)痔病的認(rèn)知率及自我防護(hù)意識(shí)，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成及不良生活方式的糾正，從病因上將痔病扼殺在搖籃中，以期早日實(shí)現(xiàn)“健康中國(guó)”的奮斗目標(biāo)。