體部伽瑪?shù)吨委熤型砥谝认侔┙诏熜ЬC述

楊建偉，楊建慧，蔣楠，徐春麗

(陸軍第八十集團軍醫(yī)院腫瘤科，山東 濰坊 261021)

0 引言

胰腺癌是一種較常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率約占惡性腫瘤的1%-2%，是是世界十大常見惡性腫瘤之一[1]。在我國，胰腺癌居于腫瘤死亡原因的第4-7 位，男女發(fā)病率相似[2]。近年來，胰腺癌的發(fā)病率呈明顯上升狀態(tài)，而且有向年輕人發(fā)展的趨勢[3]。胰腺位于上腹部胃的后方緊貼脊柱，胰頭部被十二指腸部分包繞，該部位胰腺腫瘤最多見，約占70% 左右，胰體腫瘤次之，胰尾部更次之，有的頭體尾部均有，屬于彌漫性病變或多中心性病變。胰腺癌早期臨床癥狀不明顯，容易被忽略或誤診為胃腸道疾患，該病起病隱匿，進展快，治療棘手。當患者出現(xiàn)明顯腹痛或阻塞性黃疸時，已屬晚期，此時手術(shù)切除率低，往往不足20%[4]，且預(yù)后很差，化療臨床療效不滿意，常伴隨嚴重的放療后胃腸道反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計，約80%-90% 的胰腺癌患者，在就診時已喪失手術(shù)機會；約50%-60% 的胰腺癌患者就診時已為局部晚期，此時手術(shù)切除率低。因此近年來胰腺癌的死亡率幾乎等于發(fā)病率。而對于不能采取手術(shù)切除的晚期患者，采用放射治療則是主要的治療手段之一。而在降低周圍組織損傷和提高局部劑量方面，伽瑪?shù)吨委熡绕溆休^大優(yōu)勢。立體定向放射體部伽瑪?shù)妒且环N精確放射治療系統(tǒng)，它是用Co-60 作為放射源，利用射線的幾何聚焦原理，通過精確的立體定向?qū)⒋髣┝抠が斏渚€旋轉(zhuǎn)聚焦于人體腫瘤病灶。通過分多次照射，使要接受照射的病灶組織細胞的DNA 或RNA 鏈斷裂，直接破壞某些生物酶或輔酶，使線粒體能量系統(tǒng)發(fā)生障礙等，從而導(dǎo)致病灶組織壞死、液化、吸收，達到治療目的[5]。經(jīng)調(diào)查研究，它對胰腺腫瘤周圍重要臟器損傷小，是一種安全、可靠的治療方法，體部伽瑪?shù)兜膯柺兰敖陱V泛使用，可明顯改善晚期胰腺癌患者的生存質(zhì)量，有效減輕患者病痛，延長患者的生存期。

1 主要的治療設(shè)備

1.1 深圳奧沃公司生產(chǎn)的全身伽瑪?shù)叮ㄟ^旋轉(zhuǎn)錐面聚焦方式將30 個Co-60 放射源、8500Ci 的能量聚焦于一點，從而形成一個圍繞焦點的高峰劑量區(qū)，并通過三種不同孔徑引導(dǎo)出直徑不同的焦點劑量。通過單個焦點或多個焦點劑量的擬合治療腫瘤，使腫瘤組織內(nèi)獲得高劑量照射。

1.2 西安一體醫(yī)療公司生產(chǎn)的Luna-260 月亮神全身伽瑪?shù)?它是采用旋轉(zhuǎn)聚焦的方式拉弧照射，將6000Ci 能量幾何聚焦于腫瘤一點，以先進的斷層治療方法通過精確的立體定向，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量的伽馬射線集中照射于腫瘤的預(yù)選靶點，一次性、致死性地摧毀靶點內(nèi)的組織，以達到外科手術(shù)切除或損毀的效果，而病灶周圍正常組織排除在焦點以外。

1.3 深圳健誠公司生產(chǎn)的SGS-I 型立體定向伽瑪射線旋轉(zhuǎn)聚焦全身放射治療系統(tǒng)，簡稱超級伽瑪?shù)?。工作原理與深圳奧沃的全身伽瑪?shù)断嗨啤?/p>

2 治療步驟

參考文獻發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委煵捎玫亩ㄎ环椒ɑ鞠嗤际窍扔谜婵肇搲捍潭ɑ颊?，將帶有標志線并與CT 掃描床相適配的特定定位床放于CT 掃描床上，固定好患者后，做好三維重復(fù)定位標記，讓患者平靜呼吸并對治療靶區(qū)行強化CT 掃描后，掃描層厚3～4mm，然后將CT 掃描影像信息傳入伽瑪?shù)队媱澫到y(tǒng)并進行三維重建，由放療醫(yī)師勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)及周圍重要器官，臨床治療靶區(qū)(CTV)一般在GTV 邊緣外放3～5mm，計劃靶區(qū)(PTV)在CTV 基礎(chǔ)上外放5～8mm，以50%等劑量線包繞PTV，設(shè)計靶點并計算劑量信息，查看DVH 曲線圖，并且根據(jù)包繞計劃靶區(qū)的等劑量曲線來確定治療劑量，由主治醫(yī)師及副主任醫(yī)師審核后方可進行治療，由物理師協(xié)助治療技師注意治療時重復(fù)擺位的精確性并做劑量中心校正。

3 近期臨床療效分析

夏廷毅等[6]采用全身伽瑪?shù)吨委熞认侔┗颊哔Y料完整可分析的病例75 例。其中Ⅲ期 36 例，Ⅳ期23 例，臨床表現(xiàn)有腹痛62 例，黃疸21 例(其中減黃15 例，未減黃6 例)，消瘦14 例，遠處轉(zhuǎn)移23 例。以50%等劑量曲線覆蓋PTV95%以上，PTV 為CTV 外擴1cm，胰頭癌3 Gy～4 Gy/次，胰體尾癌4Gy～5Gy/ 次，治療頻率5 次/ 周，共治療10～17 次，其中腫瘤邊緣總劑量40Gy～51Gy，中心區(qū)域劑量80Gy～102Gy，在2～3 周內(nèi)完成治療。腫瘤局部控制以WHO 的CR、PR、NC 和PD 作為療效的判斷標準，并在治療后2～3 個月的CT影像上進行評估。治療結(jié)束后，結(jié)果表明局部止痛有效率為85.24%(52/61)，減黃率為71.43 %(5/7)。治療結(jié)束后2～ 3 個月后，全部病例行CT 檢查來評價腫瘤的消退及縮小情況，結(jié)果顯示原發(fā)灶的完全緩解率(CR)為21.3%(16/75)，部分緩解率(PR)為48%(36/75)，總有效率(CR+PR)約為69.3%(52/75)；其中腫瘤無明顯變化者(NC)為24%(18/75)，原有病變進展或新病灶出現(xiàn)者(PD)占6.7%(5/75)。胰頭癌患者的1 年生存率為39.34%；2 年生存率為21.85%，胰體尾癌患者的1 年生存率為37.59%；2 年生存率為12.53%。

徐周敏等[7]采用 SGS-I 型立體定向伽瑪射線體部治療系統(tǒng)治療 79 例晚期胰腺癌患者，深入探討了體部伽瑪?shù)吨委熗砥谝认侔┑陌踩院陀行?。結(jié)果分析表明：伽瑪?shù)吨委熯^程中約88.9% 的患者上腹部及腰背部疼痛癥狀明顯減輕；約66.7% 的患者黃疸指數(shù)呈下降趨勢。采用伽瑪?shù)吨委?3 個月后復(fù)查 CT，病變部位達到 CR 1 例，PR 25 例；總有效率(CR+PR)32.9%。主要不良反應(yīng)為：惡心，嘔吐，骨髓抑制。徐周敏指出伽瑪?shù)妒侵委熗砥谝认侔┑陌踩?、有效的治療方法?/p>

孫新東等[8]用體部伽瑪?shù)吨委熈?8 例不能手術(shù)晚期胰腺癌病例，療效評價：有上腹和(或)腰背部疼痛的21 例中，11 例完全消失，8 例明顯減輕，2 例部分緩解。13 例合并黃疸者中，9 例黃疸完全消退，2 例明顯減輕，2 例部分緩解，總有效率(CR+PR)高達96.4%。

王琳等[9]根據(jù)病灶的形狀、大小及患者的身體狀況，確定治療次數(shù)及分次劑量，觀察了體部伽瑪?shù)吨委?6 例中晚期胰腺癌患者的臨床療效及毒副反應(yīng)。結(jié)果表明CR 2 例，PR 49 例，SD 8 例，PD 17 例，6 個月生存率81.6%，12 個月生存率 26.3%，研究還表明毒副反應(yīng)可耐受。

虞曉琳等[10]采用體部伽瑪?shù)吨委?56 例中晚期胰腺癌，觀察了其臨床療效。取50%～60%的等劑量曲線覆蓋靶區(qū)，單次劑量300～450CGY，治療10～14 次，每日一次，總劑量4000-4500CGY。研究結(jié)果如下：治療結(jié)束后2～6 月CT 復(fù)查156 例患者，其中腫瘤完全緩解者占20 例(約12.8%)，部分緩解患者為114 例(約73.1%)，穩(wěn)定者有16 例(約10.3%)，進展6 例(3.8%)，治療后隨訪生存6 月138 例(88.5%)，生存12 月63 例(40.4%)，24 月以后生存18 例(11.5%)。研究表明體部伽瑪?shù)吨委熤型砥谝认侔┪匆姶┛?、大出血、持續(xù)高熱等嚴重并發(fā)癥。

高宏等[11]用體部伽瑪?shù)吨委熗砥谝认侔?12 例，有明顯腰背部疼痛的患者為82 例，出現(xiàn)黃疸的患者為30 例，其中不完全梗阻者13 例，完全梗阻者17 例(在放療前已行T 管外引流或膽腸吻合)。用50%等劑量曲線包括PTV，距腫瘤邊緣1～2cm，單次劑量3.2～3.5 Gy，治療次數(shù)8～10 次，隔日治療一次，治療總劑量30Gy～35 Gy，治療結(jié)束后3～18 個月隨訪，治療前不完全梗阻性黃疽者為 13 例，經(jīng)過治療后黃疸消退者13 例(100%)。治療前伴有腹背部疼痛者82 例，治療后疼痛緩解者81 例(高達98%)，本組死亡占6 例(僅5%)，均為KPS 在60 分以下的Ⅳ期患者，其中治療期間死亡2 例，治療結(jié)束后1 個月內(nèi)死亡4 例(肝腎功能衰竭死亡者3 例，并發(fā)感染、呼吸衰竭死亡者1 例)。106 例患者治療后復(fù)查CT 或MRI 提示：胰腺腫瘤區(qū)均有所縮小，腫瘤局控率(CR+PR)為87%(92/106)，未見治療部位復(fù)發(fā)者。

李春田等[12]采用 KLF-A 型 OPEN 式立體定向體部伽瑪射線放射治療系統(tǒng)對 94 例局部晚期胰腺癌患者進行伽瑪?shù)吨委煟⑷〉昧溯^好的臨床療效。治療過程中，采用250～390cGy/次處方劑量，等劑量曲線50%～80%。PTV 覆蓋 95% 以上 CTV，重復(fù)治療8～12 次。治療過程中酌情配合使用激素、維生素和抗生素等，治療結(jié)束后的2～3 個月內(nèi)，全部患者行 CT 檢查用于評價腫瘤的消退及縮小情況，研究統(tǒng)計如 下：CR 20 例(21.3%)；PR 44 例(46.8%)；SD 17 例(18.1%)；PD 13 例(13.8%)；有效率(CR+PR)為68.1%。研究表明治療有較明顯的療效，可緩解不能手術(shù)的局部晚期胰腺癌患者的癥狀，提高局部控制率。

劉智惠等[13]采用月亮神全身伽瑪?shù)吨委熤型砥谝认侔?40 例，30 例患者入院時有明顯上腹痛或腰背部疼痛，15 例患者出現(xiàn)明顯黃疸。治療中，以50% 等劑量曲線包括腫瘤計劃靶區(qū)邊緣，單次周邊劑量3.5～3.9 Gy，一周治療 5 次，共治療10～12 次，腫瘤邊緣總劑量達到38.5～41.8 Gy，治療結(jié)束后3個月復(fù)查，30 例上腹疼痛或腰背部疼痛者有21 例疼痛完全消失，另外9 例患者疼痛明顯減輕。12 例黃疸患者黃疸完全消退，另3 例黃疸患者有明顯減輕，有效率達100%。25 例患者查血腫瘤標志物(CEA、CA199 等)與治療前相比有明顯下降，所有患者復(fù)查腹部CT 見原發(fā)灶完全消失者占9 例，腫瘤縮小50%以上者占19 例，腫瘤未見明顯縮小者占8 例，腫瘤有新進展者占4 例。

任朝英等[14]采用OUR-QGD 型體部伽瑪?shù)吨委熞认侔?0 例，治療結(jié)果如下：1 月、3 月及6 月的總緩解率分別為83.3%、73.3% 及56.7%。治療后6 月生存52 例(86.7%)，12月生存22 例(36.7%)，隨訪最長24 月后生存仍有5 例(8.3%)。此外，僅45 例有疼痛，經(jīng)治療疼痛緩解41 例(91.1%)，治療前10 例黃疸中，黃疸消退7 例(70.0%)。主要涉及的不良反應(yīng)為胃腸道和血液系統(tǒng)，均對癥治療后好轉(zhuǎn)，無嚴重不良反應(yīng)。張麗萍[15]亦采用OUR-QGD 型立體定向體部伽瑪?shù)吨委熗砥谝认侔?6 例，研究結(jié)果表明：在治療過程中，部分患者的上腹及腰背部疼痛癥狀明顯減輕，其中有2 位患者黃疸消退。采用伽瑪?shù)吨委熀? 個月復(fù)查，其中病變部位達到完全緩解者3 例，部分緩解者13 例，總有效率(CR+PR)達100%。治療后6 個月復(fù)查，病變部位達到完全緩解5 例，部分緩解9 例，無變化2 例，總的癥狀、體征緩解率為81.25%。

朱奇等[16]還比較分析OUR-QGD 型體部伽瑪?shù)杜c三維適形放射治療在胰腺癌治療計劃中計量學(xué)數(shù)據(jù)，指出采用體部伽瑪?shù)吨委熞认侔r，明顯提高靶區(qū)的照射劑量，能更好的保護靶區(qū)周邊的正常組織，是治療胰腺癌安全、有效的放射治療技術(shù)。單國用等[17]還探討了基于體部伽瑪?shù)兜亩谭暖熤委熞认侔┑寞熜Ш头派浞磻?yīng)，對30 例不能手術(shù)治療的局部胰腺癌患者隨機分組進行了比對研究。單程放療組和二程放療組原發(fā)灶總有效率(CR+PR) 分別為67.8% 和83.3%(P＜0.05)；其中兩組的疼痛緩解率分別為76.7%和93.3%(P＜0.05)；而患者體質(zhì)量增加分別為46.7%和50%(P＞0.05)；患者減黃率分別為70.0%和76.7%(P＞0.05)；生存期分別為(15.6±1.8)、(25.9±1.2)個月(P＜0.05)；放療期間Ⅰ～Ⅱ級胃腸反應(yīng)發(fā)生率分別為73.3%和66.7%(P＞0.05)，Ⅲ～Ⅳ級發(fā)生率分別為20%和0.7%(P＜0.01)。研究表明二程放療可獲得更高的局控率和生存率，并能降低放射反應(yīng)。

4 體部伽瑪?shù)吨委熎陂g主要發(fā)生的不良反應(yīng)

參考近幾年伽瑪?shù)吨委熅植客砥谝认侔┪墨I，發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)吨委熎陂g一般會出現(xiàn)消化道急性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹脹，伴乏力、食欲不振。有少數(shù)患者可出現(xiàn)血液毒性反應(yīng)，如白細胞、血小板低于正常水平，血紅蛋白也有明顯降低。蔡春梅[18]報道伽瑪?shù)吨委熃M胃腸道反應(yīng)較常規(guī)放射治療組重，也有部分患者治療期間出現(xiàn)持續(xù)高熱，未見患者出現(xiàn)消化道出血、穿孔的報道。夏廷毅等[6]曾發(fā)現(xiàn)部分患者治療后2～3 周會出現(xiàn)上腹痛，胃鏡下可見十二指腸及胃粘膜小潰瘍，其發(fā)生率為5%，用強制酸劑治療有效，2～3 個月后癥狀消失。李明等[19]對51 例患者放療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)進行分析，指出不良反應(yīng)主要為急性消化道反應(yīng)和血液學(xué)毒性。其中，急性消化道反應(yīng)主要表現(xiàn)為反酸、腹脹，惡心、偶有腹瀉、嘔吐等；血液學(xué)毒性主要表現(xiàn)為血小板、白細胞減少。治療未發(fā)現(xiàn) 3 級及以上急性、晚期放射反應(yīng)以及治療相關(guān)性死亡。研究還表明體部伽瑪?shù)吨委熞认侔┌踩行?，不良反?yīng)小，并發(fā)癥可接受。

5 討論

胰腺癌發(fā)病位置深而且隱蔽，早期無特征臨床表現(xiàn)，極易侵犯周圍臟器并發(fā)生轉(zhuǎn)移，當出現(xiàn)癥狀如腹部及腰背部疼痛、腹脹、黃疸、消瘦等癥狀時已屬晚期，根治性手術(shù)切除率很低，中位生存期約11 個月，患者不接受任何治療只有4 個月的生存期。對不能手術(shù)和己手術(shù)切除的胰腺癌，陳雪松[20]等指出放療與化療聯(lián)用是標準的治療方法。研究表明無論是術(shù)后控制局部復(fù)發(fā)，還是延長生存期，放療與化療聯(lián)用方法都優(yōu)于單純放療和單純化療的作用。采用5-Fu 聯(lián)合放療患者的生存期約為單純放療患者的2 倍。吉西他濱聯(lián)合使用的放療增敏作用也被證實。給予放療時聯(lián)合給予吉西他濱300mg/m2，每周1 次，連用3 周，結(jié)果表明患者耐受良好。大部分胰腺癌屬于腺癌，是一類對放射線敏感性較差的惡性腫瘤。因而對胰腺癌實施根治性放療時，對肝、腎、十二指腸的保護是主要障礙問題。治療時，為避免損傷周圍重要組織，以往只能實行組織間近距離放療和手術(shù)中放療，此類治療效果較差，且副反應(yīng)及并發(fā)癥較重，從而嚴重影響了患者的生存質(zhì)量。因此如何能夠在給予腫瘤致死劑量的同時保護好周圍重要臟器，減少副反應(yīng)及并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量，這就成為了放射治療的一大難題，體部伽瑪?shù)斗派渲委熛到y(tǒng)是放療技術(shù)的一大進步，有效克服了這一難題，它利用旋轉(zhuǎn)聚焦的原理，分多次給予腫瘤致死性的摧毀劑量，而到腫瘤邊緣后劑量迅速衰減，有效保護了腫瘤周圍重要組織器官。參考以上文獻對胰腺癌采用體部伽瑪?shù)吨委煹慕诏熜в^察，可以充分證明伽瑪?shù)吨委熅植客砥谝认侔┗蛐g(shù)后復(fù)發(fā)患者，能夠有效解除患者病痛，有效解除膽道梗阻，在提高患者的生活質(zhì)量的同時，也延長了患者生命。伽瑪?shù)吨委熂夹g(shù)應(yīng)用的日臻完善，為臨床醫(yī)生提供了一種重要的治療手段，但它也存在許多不足：(1)劑量曲線的適形度較差；(2)腫瘤內(nèi)劑量分布不均勻；(3)腫瘤中心與邊緣劑量差距大；(4)為保護周圍重要器官只能采取分次治療，不能克服呼吸運動對治療效果的影響。綜上所述，治療局部中晚期胰腺癌，全身伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)具有不開刀、無創(chuàng)傷、無出血、治療精確、病人緩解癥狀快等優(yōu)點，可作為不能手術(shù)患者的一種有效的治療手段。體部伽瑪?shù)吨委熌苓_到減輕病人痛苦，提高患者生存質(zhì)量的姑息性治療作用，擁有廣闊的發(fā)展前景。為了更好地降低不良反應(yīng)，提高療效，聯(lián)合體部伽瑪?shù)兑仓饾u成為研究的新亮點。對那些年老體弱，不能難受手術(shù)或已失去手術(shù)機會或手術(shù)后復(fù)發(fā)患者帶來了福音。