生物制劑在兒童腎病綜合征中的應(yīng)用

于力

廣州市第一人民醫(yī)院，華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科（廣州510180）

兒童原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syn?drome，PNS）是常見的腎小球疾病，近年來發(fā)病有增多的趨勢，該病發(fā)病年齡多為學(xué)齡前兒童［1］。因腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增加，臨床以低白蛋白血癥、大量蛋白尿、高脂血癥、明顯水腫為主要表現(xiàn)的患者，診斷為腎病綜合征（ne?phrotic syndrome，NS）。首選糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）治療，PNS 初治激素使用4 周能使90%以上的患兒病情得到緩解，稱為激素敏感型NS（steroid sensitive NS，SSNS）；其中57%的病例表現(xiàn)為：頻繁復(fù)發(fā)腎病綜合征（frequently relapsing NS，F(xiàn)RNS）和激素依賴型腎病綜合征（steroid dependent NS，SDNS）［2］，在PNS 中10%～15%的兒童出現(xiàn)原發(fā)或遲發(fā)型激素耐藥NS（steroid resistant NS，SRNS）［3］，SDNS/FRNS、SRNS 統(tǒng)稱為難治性NS（refractory NS，RNS），需要免疫抑制劑治療來減少復(fù)發(fā)或維持緩解。免疫抑制劑包括：環(huán)磷酰胺（cyclophospha?mide，CP）、嗎替麥考酚脂（mycophenolate moftil，MMF）和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitors，CNIs），包括他克莫司（tacrolims，F(xiàn)K506）/環(huán)孢素A（cyclosporine A，CsA）等。這部分患兒長期大量激素及免疫抑制劑治療，副作用嚴(yán)重，需要新的治療方案。近年發(fā)現(xiàn)，生物制劑在治療兒童PNS 中取得良好的效果，可以提高PNS 患兒生存質(zhì)量，減少激素和免疫抑制劑的用量，減少復(fù)發(fā)，延長緩解期［4］，針對靶點(diǎn)治療是解決難治性腎病的核心。本文對生物制劑治療兒童PNS 的臨床應(yīng)用做一總結(jié)，為生物制劑治療兒童PNS 提供依據(jù)。

1 腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制

PNS 發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)。與細(xì)胞免疫相關(guān)機(jī)制研究表明，PNS 發(fā)病有T 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)參與，T 淋巴細(xì)胞功能紊亂，淋巴細(xì)胞亞群間的比例失調(diào)，細(xì)胞因子參與炎癥反應(yīng)、分泌異常和免疫應(yīng)答失調(diào)，均可破壞腎小球?yàn)V過膜，導(dǎo)致腎組織損傷［5］。PNS 患者出現(xiàn)Th17 細(xì)胞、調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）、B 細(xì)胞以及相關(guān)的細(xì)胞因子等參與PNS 的發(fā)病。Th1 和Th2 細(xì)胞分泌的多種細(xì)胞因子參與腎小球炎癥反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物并沉積在腎小球，導(dǎo)致足細(xì)胞足突消失，Th1/Th2 細(xì)胞的失衡，腎小球基底膜損傷可以加重蛋白尿。研究認(rèn)為通過檢測細(xì)胞因子推測T 淋巴細(xì)胞亞群的分布，可以預(yù)測是否對激素敏感，以Th1 主導(dǎo)多為SRNS，以Th2 主導(dǎo)多為SSNS［6］。與體液免疫相關(guān)機(jī)制研究表明，PNS 發(fā)病有B 淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)參與，與B 淋巴細(xì)胞功能異常表達(dá)有關(guān)。體液免疫主要由B 細(xì)胞介導(dǎo)，活化后通過分泌各種免疫球蛋白發(fā)揮重要的免疫作用。PNS 患兒體內(nèi)存在免疫球蛋白亞類表達(dá)的顯著異常：即血清IgG 顯著降低，IgE 呈現(xiàn)升高趨勢。B 細(xì)胞參與PNS 的機(jī)制可以通過分泌Ig、提呈抗原及分泌細(xì)胞因子發(fā)揮作用，表現(xiàn)為急性期IgG 明顯降低，血清IgG 降低認(rèn)為與抑制性T 細(xì)胞的活性有關(guān)，當(dāng)活性增高時便抑制B 細(xì)胞的分泌，降低B 細(xì)胞的活化和增殖能力，抑制IgE 向IgG 的轉(zhuǎn)化過程，導(dǎo)致IgE 的水平升高［7］。T 細(xì)胞和B 細(xì)胞通過復(fù)雜的相互作用均參與PNS 的發(fā)病機(jī)制，免疫功能紊亂是貫穿兒童腎病綜合征疾病過程的關(guān)鍵機(jī)制。

2 生物制劑的分類

2.1 第一代以CD20 為靶點(diǎn)的抗體藥物 利妥昔單抗（Rituximab，RTX）是一種人鼠嵌合型抗CD20 單克隆抗體，其機(jī)制是耗竭抑制和殺傷B 淋巴細(xì)胞以及減少B 細(xì)胞分泌抗體。同時，還可以增加Treg 的數(shù)量［8］。RTX 通過特異性結(jié)合B 淋巴細(xì)胞表面的CD20 而清除B 淋巴細(xì)胞。4 種B淋巴細(xì)胞殺傷機(jī)制［9］：（1）抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（CDC），RTX 與B 淋巴細(xì)胞表面的CD20 抗原結(jié)合，巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞與Fc 受體結(jié)合導(dǎo)致CD20+B 淋巴細(xì)胞溶解；（2）補(bǔ)體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用（ADCC），通過結(jié)合細(xì)胞表面CD20 及C1q 激活補(bǔ)體，產(chǎn)生膜攻擊復(fù)合物導(dǎo)致CD20+B 細(xì)胞溶解；（3）直接誘導(dǎo)B 淋巴細(xì)胞凋亡等；（4）巨噬細(xì)胞對B 淋巴細(xì)胞的直接吞噬作用?？傊?，RTX 阻止B 細(xì)胞增殖和分化，減少細(xì)胞因子分泌、自身抗體及補(bǔ)體的釋放，達(dá)到治療效果。RTX 可能通過B 細(xì)胞耗竭而發(fā)揮作用，B細(xì)胞的延遲重建預(yù)示持續(xù)疾病緩解，提示RTX可能在NS 的發(fā)病機(jī)制中起作用。

2.2 第二代以CD20 為靶點(diǎn)的抗體藥物 奧法木單抗（ofatumumab）是一種人源化靶向抗CD20 單克隆抗體，中文名稱：奧法木單抗（商品名：Arzerra），靶向作用于B 細(xì)胞表面CD20 分子的一個抗原表位，可特異性地與CD20 小分子和CD20 細(xì)胞外環(huán)結(jié)合。實(shí)驗(yàn)表明奧法木單抗的Fab 區(qū)域與CD20 分子結(jié)合，F(xiàn)c 區(qū)介導(dǎo)免疫效應(yīng)使B 細(xì)胞溶解。奧法木單抗最早用于腫瘤患者，近年來在PNS 得到應(yīng)用，作用機(jī)制與RTX 一致，它似乎比RTX 更有效，由于與CD20 分子的親和力更高，對補(bǔ)體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用的誘導(dǎo)作用更好，以及對抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用更增強(qiáng)，特異性誘導(dǎo)CD20 細(xì)胞凋亡。奧法木單抗靶向目標(biāo)是CD20 上細(xì)胞膜的新的表位，與CD20 近膜端抗原表位結(jié)合，其作用與RTX 類似，較RTX 作用更強(qiáng)，用于RTX 治療對烷化劑和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑耐藥型NS，這些患者中RTX 耐藥率有所增加，學(xué)者們積極尋找其他治療辦法，奧法木單抗顯示出其優(yōu)勢［10］。主要通過減少B 細(xì)胞及穩(wěn)定足細(xì)胞骨架蛋白，達(dá)到治療腎臟疾病的目的［11］。奧法木單抗臨床用于RTX 耐藥或過敏的PNS 患兒，除RTX 以外，成為應(yīng)用于兒童腎病綜合征最有前景的生物制劑。

2.3 第三代以CD20 為靶點(diǎn)的抗體藥物 奧比妥珠單抗（obinutuzumab），中文名稱：奧比妥珠單抗（商品名：Gazyva），作為首個糖基化的Ⅱ型抗CD20單克隆抗體，其抗體的Fc 片段經(jīng)過了糖基化修飾，提高了抗體的特異性及與抗原結(jié)合的親和力，主要用于RTX 耐藥或過敏的膜性腎病患者。針對CD20 陽性的B 細(xì)胞，靶點(diǎn)治療是解決難治性腎病的核心。奧比妥珠單抗治療PNS 優(yōu)于RTX，揭示了其單克隆抗體靶向免疫療法的潛能［12］，奧比妥珠單抗針對CD20 上與利妥昔單抗所識別的不同的抗原決定簇，并且引起更大的B 細(xì)胞凋亡反應(yīng)［13］。奧比妥珠單抗Fc 片段上聚糖樹結(jié)構(gòu)的修飾導(dǎo)致對FcgRⅢ的親和力增加，從而通過天然殺傷細(xì)胞增強(qiáng)了抗體依賴性細(xì)胞的細(xì)胞毒性，并通過巨噬細(xì)胞增強(qiáng)了抗體依賴性細(xì)胞的吞噬作用。這些B 細(xì)胞耗竭機(jī)制與RTX 主要依賴補(bǔ)體的細(xì)胞毒性相反。基于臨床數(shù)據(jù)，使用奧比妥珠單抗治療膜性腎病患者是一種有吸引力的選擇。

3 生物制劑在臨床的應(yīng)用

近年來，RTX 廣泛應(yīng)用于一些自身免疫性疾病的治療，如肉芽腫相關(guān)性多血管性炎、顯微鏡下多動脈炎、尋常型天皰疹（中至重度）以及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，以及免疫性血小板減少性紫癜，重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性膜性腎病、兒童激素依賴型腎病綜合征、干燥綜合征、皮肌炎、自免性腦炎、視神經(jīng)脊髓炎以及慢性移植物抗宿主病等疾病的治療［14］。

3.1 RTX 在臨床應(yīng)用2004年BENZ 等［15］報道RTX 第一次用于兒童NS，在1 例SDNS 合并血小板減少性紫癜（ITP）患兒，該患兒在使用多種免疫抑制劑無效后，給予RTX，其SDNS 和ITP 同時緩解。2006年以后陸續(xù)報道RTX 用于兒童難治性腎病綜合征治療。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（The Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南推薦RTX 用于規(guī)范化激素及免疫抑制劑治療仍頻繁復(fù)發(fā)和藥物副作用嚴(yán)重的兒童SDNS/FRNS［16］?；赗TX 治療各種PNS 的隨機(jī)對照研究增多，證據(jù)等級增強(qiáng)，證實(shí)RTX 在SDNS/FRNS 中均有良好的治療效果。我國2016年兒童激素敏感、復(fù)發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南中［2］，提出RTX 治療PNS，獲得緩解，減少復(fù)發(fā)。2020年KDIGO 發(fā)布的腎小球指南（草案）更新中，RTX 被納入膜性腎病一線藥物；RTX被納入治療SDNS/FRNS 二線藥物，將RTX 放于同F(xiàn)K506、CsA、MMF 等藥物的同等地位。國內(nèi)有多家醫(yī)院報道RTX 治療兒童PNS 的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是SDNS/FRNS 者效果較好，認(rèn)為病理為微小病變（MCD）治療效果優(yōu)于局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）。劑量給予RTX 375 mg/（m2·次），每周1次，共4 次。RTX 降低血CD19+B 淋巴細(xì)胞，使患兒在減停激素和免疫抑制劑情況下，仍維持在緩解期。2018年韓國8 個兒童腎病中心進(jìn)行多中心開放試驗(yàn)［17］，說明RTX 能延長PNS 患兒無復(fù)發(fā)的時間以及提高緩解率。2018年印度一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)［18］，說明RTX 較FK506 在維持病情緩解和減少激素劑量方面更有效，RTX 耐受性好、安全性高、腎毒性低，認(rèn)為RTX 可以替代FK506。ITO 等［19］多中心回顧性分析19 例SRNS 患兒，應(yīng)用RTX 治療，每周一次，每次375 mg/（m2·次），共4 次，隨訪2年，總有效率達(dá)63.2%，提示RTX 對SRNS 也有一定治療效果。2018年張濤等［20］報道RTX 治療兒童難治性腎病綜合征療效及其影響因素，RTX 治療后給予MMF 維持治療，提高RTX 治療后6月和12月尿蛋白持續(xù)緩解率，建議RTX 治療后隨訪CD19+B 淋巴細(xì)胞> 1%為B 細(xì)胞恢復(fù)，加用MMF維持治療1～2年，可以維持PNS 較長的緩解期。關(guān)于RTX 治療兒童腎病綜合征，國內(nèi)使用的方法和療程無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常見RTX 方案：RTX 375 mg/（m2·次），間隔3～6 個月，共2～4 次，最大劑量不超過500 mg/次。根據(jù)患者CD19+B 淋巴細(xì)胞是否>1%，決定RTX 使用的次數(shù)。一般認(rèn)為RTX 起始劑量越高，B 細(xì)胞重建時間越長，復(fù)發(fā)率越低。

RTX 最常見的不良反應(yīng)有鼻塞、低熱、顏面潮紅、咳嗽、惡心、皮疹、呼吸困難、低血壓和休克等，輸液反應(yīng)較少，上述通過減慢輸液速度或暫停滴注等對癥處理后均可有效緩解。RTX 不良反應(yīng)發(fā)生率較低，大多數(shù)對RTX 耐受性良好。使用時不宜用于嚴(yán)重活動期感染的病例。注意各種感染、腸道病毒感染、難治性間質(zhì)性肺炎（肺孢子蟲病）、一過性低丙種球蛋白血癥等。

筆者經(jīng)驗(yàn)：兒童腎病綜合征病史時間比較長，5年以上，使用激素和多種免疫抑制劑仍然復(fù)發(fā)者；有激素的副作用，青光眼、矮小、肥胖、糖尿病等；RTX 的使用時機(jī)最好選擇在NS 緩解期使用，或者原有激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療無效時使用；使用RTX 前檢查淋巴細(xì)胞CD 系列和體液免疫系列。

3.2 奧法木單抗在臨床應(yīng)用 奧法木單抗屬于第二代抗CD20 單抗，通過人源化或者全人源改造后，降低了免疫原性，減少了不良反應(yīng)，對那些RTX 過敏或耐藥的PNS 患兒而言，奧法木單抗即顯示出其優(yōu)勢。BERNARD 等［21］報道患有SRNS，盡管用激素及CNI 類藥物，RTX 和阿巴西普治療仍然耐藥，使用奧法木單抗后緩解，蛋白尿轉(zhuǎn)陰穩(wěn)定，奧法木單抗可能是RTX 治療后SRNS 的替代治療方法。BASU 等［22］使用奧法木單抗治療5 例兒童SRNS（其中病理類型為MCD 2 例，F(xiàn)SGS 3 例）后經(jīng)過隨訪結(jié)果顯示：蛋白尿完全緩解為4 例，部分緩解為1 例，白蛋白與肌酐比值較基線值有所下降，白蛋白水平從12 g/L 增加至31～35 g/L，腎小球?yàn)V過率基線值較前提高，隨訪6 個月時3 例均未再使用激素，腎病無復(fù)發(fā)；其中在隨訪2 個月時1例患兒復(fù)發(fā)，口服激素后尿蛋白轉(zhuǎn)陰；隨訪6 個月時1 例患兒出現(xiàn)復(fù)發(fā)，口服激素后部分緩解。此外，5 例患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。因此，奧法木單抗有可能成為難治性SRNS 替代有效治療方法。同時，對于奧法木單抗除了抗CD20 免疫機(jī)制，還能抗細(xì)胞凋亡及保護(hù)足細(xì)胞骨架蛋白等功能，從而保護(hù)足細(xì)胞。BONANNI 等［23］通過對RTX耐藥的4 例SRNS 進(jìn)行相關(guān)研究，使用低劑量的奧法木單抗，第1 次使用300 mg/（1.73 m2·次），2 周后第2 次使用700 mg/（1.73 m2·次）。結(jié)果顯示，腎功能正常的1 例尿蛋白轉(zhuǎn)陰，1 例持續(xù)緩解；腎功能損傷的2 例未見好轉(zhuǎn)?？紤]對于腎功能正常的SRNS 用低劑量的奧法木單抗可有效緩解。因此，腎功能正常的情況下，對于RTX 耐藥的SRNS 患兒，小劑量奧法木單抗可取得較好的療效。但是對于加大奧法木單抗的劑量，能否對腎功能損傷的SRNS 有獲益，以及奧法木單抗的不良反應(yīng)和安全性則有待于進(jìn)一步研究。BERNARD 等［24］報道一例5 歲SRNS 女孩，其腎臟病理為FSGS 并進(jìn)展為終末期腎病（ESRD）。在第一次腎移植后NS 復(fù)發(fā)，移植失敗后進(jìn)行第二次腎移植，盡管使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、激素、RTX 和阿巴西普等治療，移植后排斥反應(yīng)未見緩解。通過使用奧法木單抗治療后，患兒病情好轉(zhuǎn)，研究結(jié)果示奧法木單抗可能是對RTX 耐藥移植后SRNS 的替代治療方法。

COLUCCI 等［25］報告：兩名15 歲腎臟病理顯示為FSGS 的男孩，都接受了腎移植。移植后予激素及抗移植后排斥等治療，在第2 天和第3 天后出現(xiàn)移植后FSGS 早期復(fù)發(fā)，予以RTX 輸注和血漿置換治療，1 名患兒的臨床癥狀暫時改善，另外1 名患兒沒有明顯改善，兩名患者均接受了兩次奧法木單抗輸注治療，第一名患兒超過12 個月的完全緩解，第二名患兒部分緩解，并逐漸減少了蛋白尿并使血清蛋白水平逐漸正常。奧法木單抗可能是對RTX 反應(yīng)不佳的患者的移植后FSGS 復(fù)發(fā)的替代選擇。奧法木單抗較RTX 更為優(yōu)越，臨床用于RTX 耐藥或過敏的PNS 患兒。

3.3 奧比妥珠單抗臨床應(yīng)用 奧比妥珠單抗作為首個糖基化的Ⅱ型抗CD20 單克隆抗體，其抗體的Fc 片段經(jīng)過了糖基化修飾，提高了抗體的特異性及與抗原結(jié)合的親和力，主要用于RTX 耐藥或過敏的膜性腎病（MN）患者。RTX 已被證明是治療與M 型磷脂酶A2 受體（PLA2R）抗體相關(guān)的MN 患者的有效療法［26］。盡管具有有效性，但仍有多達(dá)40%的患者對RTX 無效，這可能與PLA2R 抗體滴度更高有關(guān)［27］。與RTX 相比，奧比妥珠單抗可產(chǎn)生更深刻的CD20 耗竭，并且在治療某些血液系統(tǒng)惡性腫瘤方面更有效。研究報告3 名與PLA2R 相關(guān)的膜性腎病患者，在接受RTX 治療后未能獲得臨床緩解，但已成功用奧比妥珠單抗治療緩解。對于RTX 無效的PLA2R 相關(guān)性MN 患者，似乎是一種有前途的治療策略。DOSSIER 等［28］研究報道對于14 例病情嚴(yán)重SDNS 患兒使用奧比妥珠單抗［1 000 mg/（1.73 m2·次）］的2 周后，所有患兒出現(xiàn)B 細(xì)胞基本耗竭，在奧比妥珠單抗治療后的中位時間（9.5 個月），患兒才開始發(fā)生B 細(xì)胞的重建。隨訪結(jié)果顯示奧比妥珠單抗輸注后24 個月的無復(fù)發(fā)生存率為60%，說明奧比妥珠單抗可誘導(dǎo)難治性SDNS 患兒外周血B 細(xì)胞耗竭和有效延長蛋白尿的緩解時間。SETHI 等［29］通過對10 名膜性腎病患者接受奧比妥珠單抗治療，對比于RTX 治療，對奧比妥珠單抗的反應(yīng)很快，60%患者在6 個月時達(dá)到完全或部分緩解，而RTX 在膜性腎病試驗(yàn)中報告的6 個月反應(yīng)率為35%。此外，奧比妥珠單抗可以使85.7%的患者（對RTX 耐藥的膜性腎?。┩耆虿糠志徑?。奧比妥珠單抗可作為對RTX 耐藥或過敏的膜性腎病患者替代療法，可能成為治療膜性腎病的一線用藥。

4 小結(jié)

生物制劑在臨床應(yīng)用越來越廣泛，明顯降低兒童腎病綜合征的頻復(fù)發(fā)，減少激素和免疫抑制劑的用量，減輕藥物不良反應(yīng)；不會產(chǎn)生如CsA、FK506 等造成的腎臟損害。治療兒童SDNS/SRNS在全球多個中心取得良好的療效，生物制劑的療程以及遠(yuǎn)期反應(yīng)仍需要進(jìn)一步觀察。