中醫(yī)論治不寐研究進(jìn)展

陳玥澔，唐成林

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院2018級(jí)碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，重慶 400016）

不寐是指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿(mǎn)足并影響白天的社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)［1］，可通過(guò)失眠的主觀感受（入睡困難、睡眠維持困難、早醒）、失眠所致的日間不良后果（疲倦、記憶力下降、注意力缺乏等）及客觀檢測(cè)（多導(dǎo)睡眠腦電圖等）三方面綜合來(lái)描述［2］，嚴(yán)重者可出現(xiàn)生理功能下降，出現(xiàn)認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶等障礙。

研究發(fā)現(xiàn)，睡眠可分為非快速眼動(dòng)相睡眠（NREM）和快速眼動(dòng)相睡眠（REM），周期性睡眠過(guò)程中，NREM與REM交替出現(xiàn)，形成睡眠-覺(jué)醒生物節(jié)律。睡眠與覺(jué)醒生物節(jié)律是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要活動(dòng)的結(jié)果，通過(guò)生物鐘周期性開(kāi)啟通向睡眠誘導(dǎo)區(qū)（中縫核、孤束核）和覺(jué)醒誘導(dǎo)區(qū)（如藍(lán)斑頭部），并通過(guò)上行抑制或激勵(lì)系統(tǒng)，利用特殊的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)大腦皮層產(chǎn)生抑制或易化，從而產(chǎn)生睡眠或覺(jué)醒，若神經(jīng)生理功能的抑制作用減弱或易化作用增強(qiáng)則會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙［3］。病理學(xué)機(jī)制包含了下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能失調(diào)、褪黑素系統(tǒng)功能下降、炎性反應(yīng)因子的影響、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂等［4］。

中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)睡眠-覺(jué)醒機(jī)制有了深入闡述?！鹅`樞·口問(wèn)》中提到“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛，則寤矣”。闡述了人體陰陽(yáng)之氣與寤寐的關(guān)系?！鹅`樞·邪客》說(shuō)到“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨(dú)行于外，行于陽(yáng)不得入于陰，行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛，陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷，不得入于陰，陰虛則目不瞑”?！端貑?wèn)·生氣通天論》也指出“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕”。由此可知，陰陽(yáng)失衡、營(yíng)衛(wèi)失和、臟腑失調(diào)乃是不寐的主要病機(jī)，病因包含感受外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦不足、年老體虛等，病位在心，涉及肝脾腎。

近年來(lái)中醫(yī)論治不寐的方法也更加廣泛，主要涉及經(jīng)絡(luò)論治、陰陽(yáng)論治、臟腑論治、氣血論治、營(yíng)衛(wèi)論治、從痰論治、擇時(shí)論治、腦神論治等論治方法［5］，治療手段包括針刺、推拿、中藥湯劑等。

1 針 刺

針刺治療不寐包含頭針、腹針、體針、皮內(nèi)針等，主要采取循經(jīng)取穴、分部取穴、辨證取穴、特定穴取穴、經(jīng)外奇穴等取穴原則［6］，多穴配合，辨證論治。

陸永輝等［7］取神庭、本神、四神聰、神道、神門(mén)即"五神穴"治療失眠，獲得了睡眠質(zhì)量顯著改善、入睡時(shí)間縮短、實(shí)際睡眠時(shí)間延長(zhǎng)、催眠藥用量減少的良好效果。奚晗清等［8］采用"通督調(diào)神"針?lè)娽槹贂?huì)、神庭、印堂及雙側(cè)神門(mén)、三陰交治療慢性失眠癥，治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分及各下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸相關(guān)因子評(píng)分均顯著下降（P＜0.01），證實(shí)"通督調(diào)神"針?lè)擅黠@改善慢性失眠癥患者睡眠狀況，具有良好臨床療效，其作用機(jī)制或與降低HPA軸相關(guān)激素水平有關(guān)。薛亞靜等［9］認(rèn)為機(jī)體正常的寤寐?tīng)顟B(tài)與三焦所化生精氣的充盛及其通路的暢達(dá)密切相關(guān)，三焦的正常運(yùn)轉(zhuǎn)是神魂魄發(fā)揮其調(diào)攝作用的重要保障，故臨床辨治選取膻中、中皖、氣海、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、百會(huì)、人中及間使等穴位采用“三焦調(diào)神”針刺法論治不寐癥，通利三焦、安神定志。

針刺調(diào)節(jié)神機(jī)，促進(jìn)臟腑氣血調(diào)和、陰平陽(yáng)秘以達(dá)到治療失眠的目的?，F(xiàn)代研究表明，針刺是通過(guò)調(diào)節(jié)參與睡眠環(huán)節(jié)的即刻早期基因、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)等影響睡眠-覺(jué)醒周期［10-12］，從而達(dá)到治療失眠的目的，在改善夜間睡眠質(zhì)量和日間覺(jué)醒狀態(tài)方面具有雙向調(diào)節(jié)作用［13］。

2 推 拿

推拿治療可加速血液循環(huán)、促進(jìn)血管擴(kuò)張、增加腦血流量以改善腦組織血氧供應(yīng)，以調(diào)和氣血、陰陽(yáng)［14］。研究表明，推拿還可以通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，刺激大腦皮質(zhì)，抑制大腦異常放電，使大腦皮層和皮下各級(jí)生命中樞處于最佳的協(xié)調(diào)狀態(tài)以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用［15］。

唐宏亮等［16］將80例失眠患者隨機(jī)分為樞經(jīng)推拿組及藥物組各40例，樞經(jīng)推拿組選取頭部顳側(cè)足少陽(yáng)膽經(jīng)循行路線行掃散法，配合按揉陽(yáng)白、本神、正營(yíng)、天沖、風(fēng)池等穴位，藥物組睡前半小時(shí)口服艾司唑侖1mg，治療1個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)樞經(jīng)推拿組在睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、總評(píng)分的評(píng)分均低于藥物組（P＜0.05），總有效率高于藥物組。楊潤(rùn)等［17］治療失眠用推拿六部法（開(kāi)關(guān)通經(jīng)法、安撫臟腑法、導(dǎo)陽(yáng)入陰法、補(bǔ)腎填精法、振腹調(diào)氣法及護(hù)腦安神法），總有效率為97.9%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，作用于腹部的推拿手法，能刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)腦-腸互動(dòng)途徑調(diào)節(jié)血清、下丘腦、小腸中P物質(zhì)（Substance P，SP）、甘丙肽（Galanin，GAL）、β-內(nèi)啡肽（Beta endorphin，β-EP）的含量［18］，或通過(guò)神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)等構(gòu)建緊密的腦-腸互動(dòng)途徑治療原發(fā)性失眠［19］。此外，還有頸部推拿［20］、足部推拿［21］等治療失眠的相關(guān)報(bào)道。

3 中藥湯劑

中藥湯劑在臨床應(yīng)用中充分適應(yīng)辨證施治的中醫(yī)特色，具有療效快，易吸收，副作用小等幾大特點(diǎn)，其作用機(jī)制或與其調(diào)節(jié)激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)［22］。

姚鵬宇等［23］發(fā)現(xiàn)劉獻(xiàn)琳以“清上實(shí)下”為治法，設(shè)立烏菟湯加減化裁，方中烏藥、菟絲子、桑葚、五味子四藥合用為君，寒溫兼顧，平補(bǔ)肝腎之氣，合龍骨、牡蠣實(shí)下；桑葉、菊花二藥為臣，清肝平木，瀉火清上；佐以酸棗仁、遠(yuǎn)志以治療陰虛火動(dòng)（風(fēng)動(dòng)）、氣虛不納和陽(yáng)虛水泛為代表的“上實(shí)下虛”型不寐，臨床療效顯著。黃湲等［24］總結(jié)分析溫膽湯組方、配伍及功效主治相關(guān)的古代及現(xiàn)代文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其通過(guò)調(diào)理脾胃氣機(jī)升降出入，理氣化痰、清膽和胃安神，最終達(dá)到陰平陽(yáng)秘之效，治療痰熱內(nèi)擾之失眠療效良好。有學(xué)者研究表明，酸棗仁湯可降低促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）水平，改善患者認(rèn)知功能，通過(guò)調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌從而改善睡眠［25］。

4 功法鍛煉

包括五禽戲、六字訣、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)在內(nèi)的功法鍛煉，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下產(chǎn)生的一種身心鍛煉導(dǎo)引功法，將自身形體活動(dòng)、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防、既病防變的思想。

吳煒煒等［26］Meta分析發(fā)現(xiàn)太極與氣功等中國(guó)傳統(tǒng)功法鍛煉強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的意念集中和氣息調(diào)節(jié)，在改善老年睡眠障礙患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率，縮短入睡時(shí)間，減輕睡眠障礙和催眠藥物使用及改善焦慮水平療效顯著。李莉等［27］在常規(guī)控制血糖基礎(chǔ)治療上，加予八段錦功法治療，觀察2型糖尿病失眠患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表（PSQI）及血清褪黑素濃度治療前后變化，結(jié)果治療后患者PSQI總分和各因子較治療前有明顯下降（P＜0.01），且血清褪黑素濃度相較于治療前顯著提高（P＜0.01）。

五禽戲、八段錦、太極拳等中醫(yī)傳統(tǒng)功法，動(dòng)作剛?cè)嵯酀?jì)，意動(dòng)形隨、神形兼?zhèn)洌龠M(jìn)臟腑氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通，以治療失眠。研究表明，功法鍛煉也可通過(guò)抑制參與調(diào)解生理性睡眠的促炎性細(xì)胞因子基因表達(dá)，以降低細(xì)胞的炎癥反應(yīng)而達(dá)到治療失眠的目的［28］。

5 綜合療法

趙宗剛等［29］在基礎(chǔ)治療上運(yùn)用針刺配合疏肝湯，疏肝解郁、清熱化火、平衡陰陽(yáng)，治療肝郁化火型不寐，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，入寐困難、醒后不寐、煩躁易怒、胸悶肋痛、頭痛面紅等主要中醫(yī)癥狀積分及PSQI評(píng)分均顯著下降（P＜0.01）。張鶯等［30］采用角調(diào)音樂(lè)療法結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減口服，疏肝解郁、安神定志，治療氣郁質(zhì)失眠，結(jié)果顯示治療后患者判定自測(cè)表CCMQ和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評(píng)分明顯降低，患者氣郁狀態(tài)和睡眠質(zhì)量明顯改善。也有學(xué)者將皮內(nèi)針與艾灸相結(jié)合治療心脾兩虛型失眠患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針結(jié)合艾灸能有效改善失眠患者的中醫(yī)證候及整體睡眠質(zhì)量［31］。此外，還有音樂(lè)療法聯(lián)合推拿［32］、功法鍛煉結(jié)合耳穴埋豆［33］等治療方法。

6 小 結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為，人的生命被看作形、氣、神的統(tǒng)一體，“形”為生命的載體，“氣”為臟腑組織器官功能的表現(xiàn)，“神”為有別于其他任何生命體人的精神與能力的表現(xiàn)，是生命功能狀態(tài)的最高概括，形、氣、神任一方面致病都將影響個(gè)體的生命活動(dòng)異常，導(dǎo)致不寐。

歸納總結(jié)不寐的臨床治療手段，以推拿、功法鍛煉為代表的治療方法，作用于形體，使得臟腑氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)疏通，主要通過(guò)調(diào)“形”以治療不寐；中藥湯劑通過(guò)疏肝利膽、理氣化痰、交通心腎等調(diào)節(jié)氣機(jī)的升、降、開(kāi)、合，主要通過(guò)調(diào)“氣”以治療失眠；針刺等干預(yù)手法主要通過(guò)調(diào)“神”，引陰入陽(yáng)，促進(jìn)精明之府機(jī)能協(xié)調(diào)、陰平陽(yáng)秘，使睡眠恢復(fù)正常。

中醫(yī)治療失眠，治療手段繁雜，但臨床研究多是從“調(diào)形”、“調(diào)氣”或“調(diào)神”中的某一方面入手，論治角度局限，或是多種干預(yù)手段的普通疊加和臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)?；诖耍绾涡纬梢粋€(gè)整體治法，通過(guò)對(duì)“形、氣、神”三者的整體調(diào)攝，即結(jié)構(gòu)、功能、信息的綜合調(diào)節(jié)，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)而非普通疊加的作用，調(diào)節(jié)人體的臟腑陰陽(yáng)，使?fàn)I衛(wèi)氣血運(yùn)行正常，恢復(fù)寤寐生理規(guī)律，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)治療慢病的優(yōu)勢(shì)，切實(shí)地提高中醫(yī)臨床療效，還有待進(jìn)一步的研究。