內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄診療進(jìn)展

孫 浩，蔣立城

輸尿管結(jié)石是臨床常見尿路結(jié)石類型之一，根據(jù)結(jié)石的位置，可分為輸尿管上、中、下段結(jié)石［1］，以往常采取開放手術(shù)取石，對患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高；目前內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科結(jié)石患者，輸尿管軟硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等微創(chuàng)手術(shù)已成為泌尿系結(jié)石首選治療方式。但是由于多種因素影響，輸尿管結(jié)石內(nèi)鏡術(shù)后狹窄甚至閉鎖的病例呈增多趨勢［2，3］，輸尿管狹窄造成尿路梗阻，導(dǎo)致腎積水、腎功能損害，嚴(yán)重時導(dǎo)致患腎無功能。因此，如何減少內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率、早期明確診斷、正確選擇狹窄治療方案，是當(dāng)前面臨的重要課題，現(xiàn)就內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄診療的研究進(jìn)展做一綜述。

1 輸尿管狹窄發(fā)病概況

輸尿管狹窄（ureteral stricture）是指各種原因?qū)е碌妮斈蚬芄芮豢s小，雖然管腔無解剖橫斷，但可引起患側(cè)尿路梗阻、腎積水［4］，可分為先天性和繼發(fā)性輸尿管狹窄。近年來，相關(guān)報道顯示，輸尿管內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)病率逐漸呈上升趨勢［5-7］；結(jié)石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率為3%~10%［8，9］；PHILI等認(rèn)為［10］，術(shù)后輸尿管狹窄左側(cè)發(fā)病率高于右側(cè)（約2∶1），輸尿管近端和遠(yuǎn)端狹窄均以左側(cè)為主；并且先天性UPJ梗阻左側(cè)與右側(cè)發(fā)生率有著相似的2∶1，目前原因不明，這些提示左側(cè)輸尿管可能在生理解剖結(jié)構(gòu)和功能上有梗阻的傾向［11］。有外國學(xué)者［12］回顧性分析了9681例行內(nèi)鏡碎石術(shù)患者的臨床資料，其中輸尿管上段、中段和下段結(jié)石患者碎石術(shù)后管腔狹窄率分別是0.9%、1.1%和0.7%。

2 輸尿管狹窄高危因素及預(yù)防

內(nèi)鏡碎石術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄受多因素影響，主要包括結(jié)石嵌頓伴炎性息肉形成、結(jié)石多發(fā)、結(jié)石橫徑大及結(jié)石停留時間長、碎石操作設(shè)備影響、手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗等。

2.1 結(jié)石嵌頓合并輸尿管息肉形成結(jié)石長期停留于輸尿管某一段位置，導(dǎo)致該處管壁間質(zhì)進(jìn)行性纖維化、尿路上皮增生、管腔水腫等，并且結(jié)石長期異物刺激和炎癥反應(yīng)造成附近輸尿管形成息肉樣或狹窄性改變，加重了嵌頓程度；因為結(jié)石處管腔變窄，術(shù)中置入斑馬導(dǎo)絲時，容易損傷管腔，導(dǎo)致術(shù)中黏膜出血、感染以及術(shù)后黏膜瘢痕愈合，增加手術(shù)難度和術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率［13］。Goel等［14］報道輸尿管結(jié)石嵌頓時間大于8周，輸尿管內(nèi)炎性息肉的發(fā)生率高達(dá)29.9%，這些病理性質(zhì)改變加重了輸尿管梗阻病情，引起腎積水甚至腎積膿，也增加了碎石難度。

吳佳成等［15］認(rèn)為，治療嵌頓性輸尿管結(jié)石應(yīng)采用“蠶食法”，碎石時先從結(jié)石中央開始，最后處理四周，如果結(jié)石與輸尿管管壁粘連緊密，可應(yīng)用抓石鉗改變結(jié)石位置，再碎石至4 mm以下，避免鈥激光長時間同一位置碎石導(dǎo)致水煮輸尿管的可能性；對于嵌頓結(jié)石伴有炎性息肉的治療，賴飛等［16］發(fā)現(xiàn)，處理息肉基底部的患者，術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的發(fā)生率明顯高于不處理息肉基底部的患者。溫海東等［17］也認(rèn)為，碎石術(shù)中針對輸尿管息肉可不處理，應(yīng)用鈥激光將息肉完全燒灼去除，反而更容易導(dǎo)致術(shù)后狹窄發(fā)生。劉為池等［18］認(rèn)為：處理輸尿管息肉時，僅用鈥激光簡單燒灼息肉根部，破壞其血供即可，反復(fù)燒灼和切割息肉，反而導(dǎo)致術(shù)后形成瘢痕狹窄，術(shù)后留置雙J管擴(kuò)張，絕大部分術(shù)中未處理的息肉可自行萎縮。目前對于嵌頓結(jié)石處息肉的最佳處理方式，較多術(shù)者采取將嵌頓結(jié)石充分清理干凈，如管腔無明顯閉塞，息肉可不必處理或僅簡單燒灼息肉根部，破壞其血供。

2.2 結(jié)石過大過多或滯留時間過長葉照華等［19］研究表明：多發(fā)結(jié)石、結(jié)石橫徑較大及結(jié)石嵌頓時間過長是患者內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄的顯著危險因素。結(jié)石過大、過多、結(jié)石滯留時間過長，可刺激輸尿管黏膜發(fā)生明顯的炎性增生反應(yīng)及息肉形成，時間越久，結(jié)石充分被息肉包裹；結(jié)石橫徑越大對結(jié)石所在處黏膜的壓迫越緊密，最終導(dǎo)致繼發(fā)性缺血和狹窄形成；多發(fā)結(jié)石、結(jié)石體積大、病程時間長的患者，一般合并輸尿管梗阻或者腎積水，從而使手術(shù)碎石難度增大、風(fēng)險升高［20］。隨著手術(shù)時間延長、術(shù)后尿路感染加重，局部輸尿管黏膜炎性損傷越重，術(shù)后發(fā)生輸尿管狹窄風(fēng)險越高。

李廣等［21］研究報道：對于多發(fā)結(jié)石，橫徑大，結(jié)石質(zhì)地硬，結(jié)石停留時間較長的患者可考慮分為二次手術(shù)；術(shù)中需保持視野清晰，避免鈥激光誤擊黏膜；如經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡無法有效處理結(jié)石，需及時更改手術(shù)方案，以上方法可明顯降低術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生率。臨床上應(yīng)根據(jù)患者嵌頓結(jié)石的大小、位置、病程時間、是否合并輸尿管肉芽、腎積水、腎功能損害程度等多種因素，盡可能個體化選擇治療方式。

2.3 不同碎石設(shè)備（氣壓彈道及鈥激光）的影響氣壓彈道通過壓縮氣體產(chǎn)生能量擊打探桿，通過探桿的機(jī)械力量使石頭破碎，其一般最大能量波動范圍僅是2 mm，對輸尿管黏膜的損傷也小，但需避免視野不清，盲目擊打［22］。為了能夠提高碎石效率，術(shù)中需保持良好的手術(shù)視野，始終保持探桿振幅一致，最大限度避免造成輸尿管黏膜組織損傷、輸尿管穿孔，從而可以降低術(shù)后輸尿管狹窄形成。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下氣壓彈道輸尿管碎石術(shù)，術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄的概率為2%～10.7%［23］。鈥激光是臨床應(yīng)用最廣泛的碎石工具，它可以在瞬間產(chǎn)生高能量，將結(jié)石擊碎。鈥激光組織穿透度＜0.5 mm，絕大部分能量被周圍水吸收，碎石過程需保持水流動，避免長時間操作以及“水煮輸尿管”的發(fā)生。隨著鈥激光的普及和功率的不斷提高，越來越多的學(xué)者關(guān)注到了它的間接性熱損傷不良反應(yīng)，鈥激光熱損傷導(dǎo)致部分患者輸尿管局部出現(xiàn)蛋白凝固壞死，進(jìn)而形成病理性瘢痕組織，最終導(dǎo)致輸尿管狹窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)輸尿管閉塞。Wollin［24］的一項體外輸尿管模型研究發(fā)現(xiàn)，在100 cc/min灌流條件下，1 J/20 Hz激光參數(shù)下產(chǎn)生的最高溫度為30.7℃，50 ml/min灌流條件下，最高溫度可達(dá)43.4℃，該溫度超過無害的閾值。在無灌流的情況下，最高溫度超過了100℃。結(jié)果表明，相同功率下激光發(fā)射時間越長溫度越高，隨著灌流率的降低，即使用較低的激光參數(shù)手術(shù)，溫度也會顯著提升，從而造成輸尿管組織損傷并形成狹窄。

因此，內(nèi)鏡下選擇氣壓彈道或鈥激光碎石工具時，要充分掌握其優(yōu)缺點、操作方法技巧。氣壓彈道碎石手術(shù)時要使輸尿管管腔處于鏡野中央，對結(jié)石較大、結(jié)石CT值高、手術(shù)碎石難度大、手術(shù)時間長者，可分期手術(shù)完成。鈥激光碎石手術(shù)時要把握好激光碎石時間及灌注液流量的關(guān)系，避免鈥激光的同一位置長時間碎石的熱損傷造成“水煮”輸尿管；并且鈥激光盡量避免在結(jié)石嵌頓位置進(jìn)行碎石，可用輸尿管鏡鏡體、套石籃等將結(jié)石改變位置后，進(jìn)行碎石處理，可以有效降低術(shù)后狹窄出現(xiàn)。

2.4 手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗輸尿管軟硬鏡、經(jīng)皮腎鏡等內(nèi)鏡手術(shù)治療，已在我國尿路結(jié)石治療中廣泛應(yīng)用，但初學(xué)者經(jīng)驗不足，導(dǎo)致醫(yī)源性輸尿管狹窄的發(fā)病率逐年升高。如何降低人為原因所造成的醫(yī)源性輸尿管狹窄，需引起泌尿外科手術(shù)醫(yī)師深思。術(shù)者需仔細(xì)掌握內(nèi)鏡手術(shù)技巧，盡可能減少因操作不當(dāng)導(dǎo)致的輸尿管管腔損傷、穿孔、撕脫。以下幾點操作中需牢記：（1）避免在視野不清、管腔扭曲、狹窄時上鏡；（2）碎石時保持氣壓彈道探桿或鈥激光接觸結(jié)石，避免誤擊損傷黏膜；（3）對多發(fā)結(jié)石、CT值偏高、碎石時間長者，可考慮多次手術(shù)；（4）術(shù)中有輸尿管損傷或穿孔，需留置內(nèi)支架管，充分引流，保持尿路暢通；（5）如內(nèi)鏡手術(shù)治療結(jié)石及息肉療效欠佳，需積極改為開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)治療等［25］。

3 輸尿管狹窄的早期診斷

內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄患者常常無明顯不適癥狀，等發(fā)現(xiàn)時往往已經(jīng)重度腎積水、腎功能嚴(yán)重受損甚至腎臟無功能，因此，術(shù)后定期行影像學(xué)檢查，才能早發(fā)現(xiàn)早治療，盡可能保護(hù)腎功能。

3.1 超聲檢查超聲檢查（US）是一種無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡單的檢查手段，可以作為腎積水的篩查項目。超聲下腎積水的嚴(yán)重程度以及輸尿管由粗變細(xì)的位置可以初步定位輸尿管狹窄的部位；但明確診斷的有效率不高［26］。

3.2 腎盂造影及CT尿路造影靜脈腎盂造影可以立體顯示患側(cè)輸尿管狹窄的位置、狹窄程度及長度，評估梗阻后患側(cè)腎積水程度及腎臟功能；CT尿路造影（CTU）因顯影清晰、信息直觀可靠，在輸尿管狹窄的診療中應(yīng)用越來越多；對靜脈腎盂造影、CTU顯影不良者可行逆行腎盂造影檢查了解患側(cè)的輸尿管狹窄情況［27］。需引起重視的是造影劑過敏或者腎功能不全的患者無法行造影、CTU檢查。

3.3 核磁共振尿路造影核磁共振尿路造影（MRU）具有無輻射性和無需造影劑等優(yōu)點，可作為輸尿管狹窄的補(bǔ)充檢查，目前尚不作為臨床常規(guī)和首選檢查；對于一些體內(nèi)留置金屬材料器械的患者，需避免進(jìn)行MRU的檢查。

4 輸尿管狹窄的治療

目前治療輸尿管狹窄的手術(shù)方法很多，包括腔內(nèi)介入治療（球囊擴(kuò)張、雙J管擴(kuò)張、金屬支架、內(nèi)鏡下狹窄段內(nèi)切開）、開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等，需根據(jù)患者病情、狹窄程度，結(jié)合外科醫(yī)師的經(jīng)驗，制定個體化的手術(shù)方案。

4.1 腔內(nèi)微創(chuàng)治療腔內(nèi)治療輸尿管狹窄的方法有：內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)、經(jīng)尿道雙J管置入、金屬材料支架植入、輸尿管狹窄段內(nèi)切開（鈥激光、電刀、冷刀）等。

4.1.1 雙J管植入擴(kuò)張雙J管質(zhì)地柔軟，組織相容性好，可以引流尿液、支撐擴(kuò)張輸尿管、利于輸尿管切口愈合；碎石術(shù)后常規(guī)留置雙J管，可提高患者結(jié)石的排凈率及降低腎絞痛的發(fā)生率；并且對于術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷的患者，延長雙J管的留置時間可以降低術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生。目前已廣泛應(yīng)用于輸尿管鏡鏡體擴(kuò)張、內(nèi)鏡球囊擴(kuò)張、內(nèi)鏡下狹窄段內(nèi)切開、腹腔鏡狹窄段切除吻合等治療輸尿管狹窄的手術(shù)中，臨床應(yīng)用效果確切［28］。金屬材料支架一般被認(rèn)為作用相當(dāng)于雙J管支架，目前臨床療效尚不明確，患者能否臨床獲益增加尚不清楚，臨床應(yīng)用較少。

4.1.2 球囊擴(kuò)張術(shù)球囊擴(kuò)張術(shù)具有操作方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，目前主要應(yīng)用于泌尿系結(jié)石導(dǎo)致的（包括內(nèi)鏡碎石治療術(shù)后）狹窄段＜2.0 cm的患者。何永忠等［29］報道：球囊擴(kuò)張對于輸尿管狹窄長度＜2.0 cm，單純性輸尿管狹窄者療效顯著，而嚴(yán)重狹窄、多次手術(shù)、狹窄段過長者，球囊擴(kuò)張效果欠佳，易反復(fù)。此外，球囊擴(kuò)張器價格高、重復(fù)利用率低及器械容易損壞的缺點，限制其臨床廣泛應(yīng)用。

4.1.3 輸尿管狹窄段內(nèi)切開術(shù)臨床常常應(yīng)用鈥激光、電刀或冷刀等方法，行輸尿管狹窄段內(nèi)切開；有學(xué)者認(rèn)為鈥激光內(nèi)切開法，優(yōu)于電刀或冷刀法，可同時治療輸尿管狹窄及嵌頓性結(jié)石，治療輸尿管狹窄的有效率為83.0%～87.5%［30］。但是鈥激光治療的同時也會帶來熱損傷輸尿管再次狹窄的風(fēng)險，需引起手術(shù)醫(yī)師足夠重視；并且其無法應(yīng)用于狹窄段范圍大、腫瘤壓迫等原因?qū)е碌妮斈蚬塥M窄病例。

4.2 開放手術(shù)開放手術(shù)（輸尿管狹窄段切除+吻合術(shù)）是通過切除狹窄段輸尿管組織，正常輸尿管組織重新吻合，來恢復(fù)輸尿管腔通暢性。李兵等［31］認(rèn)為對于狹窄段約2.0～3.0 cm的輸尿管中上段狹窄需行輸尿管狹窄切除+端端吻合術(shù)，狹窄段約3.5～5.0 cm的輸尿管中下段狹窄，首選輸尿管－膀胱吻合術(shù)；術(shù)后常規(guī)留置雙J管可保持管腔通暢，預(yù)防吻合口漏尿，促進(jìn)愈合。開放手術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥相對較多，但較微創(chuàng)手術(shù)難度小，手術(shù)療效確切。手術(shù)中吻合輸尿管時需注意：避免縫合過密，保證吻合口血供良好，上下兩端吻合處沒有張力，輸尿管膀胱吻合還需重建抗反流機(jī)制。

4.3 腹腔鏡／機(jī)器人手術(shù)腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、住院天數(shù)短、并發(fā)癥少等優(yōu)點。有研究表明對于輸尿管狹窄患者，腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)成功率相仿，治療效果幾乎相同，有條件的醫(yī)院可作為輸尿管狹窄的首選手術(shù)方法［32，33］。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)可以提供立體清晰的視野以及精準(zhǔn)仔細(xì)的操作，在歐美國家已將其作為主流術(shù)式，其手術(shù)的適應(yīng)證與開放手術(shù)相同。在我國機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，目前應(yīng)用最為廣泛；有國內(nèi)學(xué)者研究報告顯示機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)在縫合精細(xì)程度、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后的療效上都優(yōu)越于腹腔鏡手術(shù)［34］。但是需引起大家重視的是：對于術(shù)前檢查預(yù)估輸尿管狹窄段＞4 cm的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎行狹窄段切除術(shù)。此類患者在切除狹窄段后會出現(xiàn)吻合時張力大，甚至可能出現(xiàn)無法行端端吻合可能，自體腎移植或腸代輸尿管、腎下降固定術(shù)常作為可選手術(shù)方式。

綜上所述，目前內(nèi)鏡手術(shù)在輸尿管結(jié)石治療中廣泛應(yīng)用，取得了良好的臨床效果，但由于結(jié)石嵌頓粘連、局部肉芽或息肉形成以及術(shù)者操作不當(dāng)?shù)仍?，?nèi)鏡術(shù)后并發(fā)輸尿管狹窄時有發(fā)生和報道，需引起臨床醫(yī)師足夠重視，術(shù)后密切隨訪應(yīng)作為常規(guī)治療不可或缺的一部分。術(shù)前評估高危因素、術(shù)中提高操作技巧、術(shù)后早期診斷和治療對于降低輸尿管內(nèi)鏡碎石術(shù)后輸尿管狹窄發(fā)生、避免腎功能損害顯得尤為重要，一旦確診輸尿管狹窄，需根據(jù)患者病情積極選擇正確的輸尿管狹窄治療方式。