高原特殊環(huán)境下野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)?wèi)?zhàn)傷手術(shù)實(shí)踐與思考

黃海濤，梁 忠，姜俊杰，拜 軍，蒲東利

戰(zhàn)時(shí)會(huì)不可避免地產(chǎn)生大批量傷員，據(jù)美軍朝鮮戰(zhàn)爭衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，除部分傷員僅需簡單清創(chuàng)外，59%的傷員需要手術(shù)治療［1］，其中10%～20%的傷員需實(shí)施緊急或早期手術(shù)才能保住生命，因此，野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組手術(shù)效率的高低，將會(huì)直接影響整個(gè)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的救治率。筆者單位野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)駐訓(xùn)地域?qū)俑咴瓉喓畮В瑲夂蛱卣魇谴髿鈮旱?、氧分壓低、日均氣溫?0℃的天數(shù)不足50 d，年降水量100～300 mm，植被少，風(fēng)沙大，太陽輻射強(qiáng)［2］。所以，如何在高原特殊環(huán)境下提高手術(shù)組的手術(shù)效率，是野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的重要任務(wù)之一。筆者通過某軍隊(duì)醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)多次參加全軍跨區(qū)重大演訓(xùn)實(shí)踐，總結(jié)出提高手術(shù)組手術(shù)效率的方法和建議，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)?wèi)?zhàn)傷手術(shù)存在的問題

1.1 野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室環(huán)境受高原自然因素影響大野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室一般由手術(shù)車和車尾附屬帳篷搭建而成，密閉性和保暖性都比較差，受水源供應(yīng)、天氣、蚊蟲影響較大，醫(yī)療環(huán)境簡陋［3］，特別是高原特殊環(huán)境下，缺氧、寒冷和風(fēng)沙天氣對(duì)其提出更大挑戰(zhàn)。高原駐訓(xùn)地域夜間最低氣溫達(dá)-20℃～-30℃，加上常年的風(fēng)沙揚(yáng)塵天氣，手術(shù)室環(huán)境管理難度加大，惡劣的自然環(huán)境對(duì)實(shí)施救治手術(shù)構(gòu)成嚴(yán)重威脅，另外，藥品（尤其是液體藥品）在此環(huán)境下也不易保存。

1.2 野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組布局與手術(shù)流程不合理野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組一般編有一臺(tái)二代野戰(zhàn)手術(shù)車和一頂車尾帳篷［4］，開始傷員救治時(shí)，通常開展一臺(tái)手術(shù)，另一張手術(shù)臺(tái)作為預(yù)備臺(tái)，其不足是手術(shù)通過率低，限制區(qū)和非限制區(qū)之間無緩沖帶，感染風(fēng)險(xiǎn)增大。手術(shù)組布局在整個(gè)手術(shù)流程中占重要地位，手術(shù)組布局不合理將影響傷員手術(shù)效率。

1.3 野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)傷員手術(shù)范圍不清我軍新版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》遵循分級(jí)救治、分類救治、時(shí)效救治、治送結(jié)合的基本原則，明確規(guī)定了各級(jí)救治機(jī)構(gòu)的職能區(qū)分和戰(zhàn)傷救治技術(shù)的應(yīng)用時(shí)限。野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)一般由軍隊(duì)醫(yī)院抽組，所有醫(yī)護(hù)人員要準(zhǔn)確把握本級(jí)救治機(jī)構(gòu)的救治重點(diǎn)，手術(shù)組通常執(zhí)行緊急和早期手術(shù)（主要是損傷控制性手術(shù)）［5］，但有的醫(yī)護(hù)人員對(duì)本級(jí)救治機(jī)構(gòu)實(shí)施的手術(shù)范圍不清，在批量傷員救治時(shí)，頭腦中的臨床思維占主導(dǎo)地位，沒有戰(zhàn)時(shí)思維，總想著為傷員做確定性手術(shù)治療，這種思維模式顯然不適合本級(jí)救治機(jī)構(gòu)的救治要求。

1.4 野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)器械分包裝和消毒滅菌掛車作業(yè)流程不完善野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組手術(shù)器械沒有完全根據(jù)本級(jí)救治機(jī)構(gòu)的手術(shù)范圍要求進(jìn)行分類打包，大包復(fù)雜手術(shù)器械多，單包簡單手術(shù)器械少，造成手術(shù)器械供應(yīng)不靈活，器械包利用率低。在批量傷員救治考核中，偶會(huì)出現(xiàn)手術(shù)傷員數(shù)量比預(yù)計(jì)稍增多時(shí)手術(shù)器械供應(yīng)不上的情況。戰(zhàn)時(shí)或突發(fā)公共衛(wèi)生事件救援時(shí)，創(chuàng)傷感染是導(dǎo)致傷員救治失敗的重要原因之一，因此消毒滅菌工作尤為重要［6］，目前，野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)消毒滅菌掛車作業(yè)流程不完善，平時(shí)訓(xùn)練中存在走過場的情況，培訓(xùn)教材和專業(yè)書籍缺乏，給復(fù)用手術(shù)器械、敷料補(bǔ)給工作提出挑戰(zhàn)。

2 提升野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組手術(shù)效率的建議

2.1 加強(qiáng)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室環(huán)境管理野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室環(huán)境簡陋，易受到極端自然環(huán)境的影響，尤其是高原缺氧、寒冷和風(fēng)沙天氣，這對(duì)手術(shù)室物品清潔及消毒工作提出了更高的要求。高原野戰(zhàn)手術(shù)室展開，一定要考慮手術(shù)室的密閉性和保暖性，同時(shí)要準(zhǔn)備供氧設(shè)施。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入手術(shù)區(qū)域要更換衣服、鞋、戴帽子口罩，手術(shù)中應(yīng)保持門關(guān)閉狀態(tài)，盡量減少人員走動(dòng)，術(shù)前充分準(zhǔn)備物品，人員不得隨意外出［3］。手術(shù)室臺(tái)面、無影燈等物品消毒前要先除塵，可配制濃度為醫(yī)院2倍的有效氯消毒液（2000 mg/L）擦拭、噴灑或拖拭地面，紫外線燈定時(shí)空氣消毒，每臺(tái)手術(shù)前后再次強(qiáng)化清潔消毒［7］。污染的手術(shù)器械不在手術(shù)室進(jìn)行處理，應(yīng)封裝后送消毒供應(yīng)單元統(tǒng)一處理，洗消、打包、滅菌等工作均由消毒供應(yīng)單元負(fù)責(zé)。手術(shù)廢棄物放入指定垃圾袋，密封后統(tǒng)一放到指定點(diǎn)集中按要求處理。

2.2 合理設(shè)置手術(shù)組布局，優(yōu)化手術(shù)流程野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)室位置的選擇應(yīng)有利于感染控制，總體原則要求靠近分類區(qū)、重傷救治室和醫(yī)療保障室；內(nèi)部布局要有潔凈手術(shù)室、做到潔污分流［8，9］；同時(shí)，手術(shù)臺(tái)數(shù)要滿足本級(jí)救治機(jī)構(gòu)的基本要求。近幾年，醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)參加各種演訓(xùn)考核任務(wù)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積極改進(jìn)手術(shù)組布局。筆者根據(jù)現(xiàn)有裝備和任務(wù)要求，并參考其他醫(yī)院野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)組布局，如“T”型布局模式［10］、“L”型布局模式［11］、2+1+術(shù)前準(zhǔn)備布局模式［4］等，摸索出一套適合自己的近似“L”型手術(shù)組布局模式，通過對(duì)手術(shù)組布局的改造，能增大野戰(zhàn)條件下手術(shù)空間和單位面積利用率，優(yōu)化手術(shù)流程，提高手術(shù)效率。手術(shù)室內(nèi)部采取隔斷方式，加入物流模式概念，嚴(yán)格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)等，標(biāo)明各種標(biāo)識(shí)，滿足“潔凈分流、單向流程、三通道線路”要求，合理利用有限的空間，降低交叉感染概率，提高手術(shù)組運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)損傷控制性手術(shù)的培訓(xùn)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員一定要轉(zhuǎn)變臨床思維模式，牢固掌握本級(jí)救治機(jī)構(gòu)的救治重點(diǎn)、手術(shù)范圍、手術(shù)方式等內(nèi)容，不得隨意擴(kuò)大手術(shù)范圍。新版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》（簡稱《規(guī)則》）明確了各級(jí)救治機(jī)構(gòu)的任務(wù)區(qū)分、技術(shù)范圍界定、救治流程管理等標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)在批量傷員救治時(shí)所要實(shí)施的緊急和早期手術(shù)（主要是損傷控制性手術(shù)）的范圍、方式都做了詳細(xì)的闡述，是戰(zhàn)時(shí)降低陣亡率、傷死率、傷殘率，提高治愈歸隊(duì)率的指導(dǎo)性文件，所以要求每名醫(yī)護(hù)人員都要熟練掌握。野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)?wèi)?yīng)依據(jù)《規(guī)則》制定醫(yī)護(hù)人員考核訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)，考核時(shí)可充分利用動(dòng)物手術(shù)檢驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)損傷控制性手術(shù)的掌握情況，讓醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)戰(zhàn)時(shí)思維模式。

2.4 手術(shù)器械管理野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)手術(shù)器械管理應(yīng)模塊化［12］，遵循標(biāo)準(zhǔn)化、節(jié)約化和便攜化特點(diǎn)。根據(jù)手術(shù)的范圍、方式，將手術(shù)器械重新分包，可分為普通器械手術(shù)包、專用器械手術(shù)包和輔助手術(shù)器械包，一般的常規(guī)手術(shù)普通手術(shù)器械包和輔助手術(shù)器械包即可完成，專用手術(shù)器械包可用于少數(shù)復(fù)雜手術(shù)。這樣把手術(shù)器械分類打包，可以減少復(fù)雜大包手術(shù)器械，增加簡單單包手術(shù)器械，使其供應(yīng)更加靈活，提高使用效率。手術(shù)器械使用完畢后封包送至消毒供應(yīng)單元進(jìn)行清洗、浸泡消毒、擦干、打包、滅菌等處理。手術(shù)器械的保存要注意防潮、防風(fēng)沙等問題。

2.5 改進(jìn)消毒滅菌掛車作業(yè)流程消毒滅菌掛車用于戰(zhàn)時(shí)野外手術(shù)器械、敷料的供應(yīng)［6］，主要擔(dān)負(fù)手術(shù)器械、敷料的消毒、包裝、滅菌和儲(chǔ)運(yùn)等工作，作業(yè)流程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，將導(dǎo)致器械敷料滅菌失敗，為傷員感染埋下隱患。應(yīng)根據(jù)相關(guān)指導(dǎo)性文件，包括《部隊(duì)衛(wèi)生裝備使用操作與考核標(biāo)準(zhǔn)》《部隊(duì)衛(wèi)生裝備訓(xùn)練組織與實(shí)施》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012版）》等，嚴(yán)格控制質(zhì)量關(guān)，形成手術(shù)器械、敷料分類→清洗→消毒→干燥→包裝→滅菌→儲(chǔ)存→發(fā)放→使用的閉環(huán)管理，建立可追溯機(jī)制，并對(duì)工作流程進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化改善，使其能為手術(shù)室提供合格的無菌物品。

手術(shù)組是野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的重要組成，戰(zhàn)時(shí)批量傷員救治時(shí)，手術(shù)組手術(shù)效率的高低直接影響野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的傷員通過率，進(jìn)而影響救治率。只有改進(jìn)手術(shù)組布局和工作流程，培養(yǎng)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員戰(zhàn)時(shí)思維模式，充分考慮高原特殊自然環(huán)境的影響，才能提高傷員通過率和手術(shù)成功率，增強(qiáng)野戰(zhàn)醫(yī)療隊(duì)的救治能力，提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。