應用PDCA循環(huán)提高手足外科患者抬高患肢的執(zhí)行率

陸麗華 郭汝翠 徐 丹 嚴植燕 劉 蓮 張 莉

(廣州醫(yī)科大學附屬順德醫(yī)院手足外科，廣東 順德 528300)

順德樂從是一個工業(yè)重鎮(zhèn)，隨著家具業(yè)及鋼材業(yè)的蓬勃發(fā)展，因機器致傷或重物砸傷而導致手足外傷的患者隨之增加。外傷后導致肢體局部腫脹，影響動脈供血和靜脈回流[1-2]，骨筋膜室綜合證等并發(fā)癥發(fā)生。[3]因此，患肢的有效消腫和術后的早期功能鍛煉顯得尤為重要。有研究表示，患肢的有效抬高，抬高20°-30°或高于心臟水平，能有效促進靜脈回流的同時，不會導致肢體供血不足(在肢體沒有缺血的情況下)，并能促進患者的早期康復，具有一定的臨床意義。我科應用PDCA循環(huán)，可以有效提高手足外科患者抬高患肢的執(zhí)行率，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1.1 建立PDCA循環(huán)小組：本PDCA循環(huán)小組成員由手足外科5名護士組成，我作為本項目的負責人，負責本項目的組織、策劃、分析以及匯總；護長作為本項目的指導員，提供此過程的知識支持。

1.2 選定主題：通過開護士例會討論，一一羅列出日常護理工作中遇到的問題，通過舉手投票的方式，選出大家認為存在問題比較突出，需要積極整改的方面，最后確定將提高手足外科患者抬高患肢的執(zhí)行率作為本次活動的主題。

1.3 擬定計劃：本次活動時間為2018年5月-9月，列出計劃包括主題選定、計劃擬定、現(xiàn)狀分析、目標設立、原因分析、對策擬定、實施、評價、討論、結果、改進、成果發(fā)布等項目。

1.4 制定調(diào)查的標準進行現(xiàn)狀的調(diào)查。正確抬高患肢：遵醫(yī)囑抬高患肢，20°-30°或高于心臟。抬高未執(zhí)行：沒有遵醫(yī)囑抬高患肢。入睡未執(zhí)行：入睡后沒有按要求抬高相應的角度。根據(jù)這擬定的標準，對手足外科外傷而不存在患肢缺血缺氧等禁忌證的患者進行調(diào)查。統(tǒng)計2018年5月17日-2018年7月16日2個月的檢查數(shù)據(jù)，符合查檢條件的在院術后患者共計178人次，其中未按照要求抬高患肢的住院患者49人次，未按要求進行抬高的患者所占比率平均為27.5%.根據(jù)檢查結果繪制柏拉圖，根據(jù)“80/20”法則，確定改進的重點為：(1)抬高角度不夠；(2)患者依從性差；(3)抬高方法不正確；(4)入睡未執(zhí)行。

1.5 設立目標：明確改善重點內(nèi)容后，擬定改善目標。目標值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×小組能力)=27.5%-(27.5%×79%×85%)=9%，故目標值確定為抬高患肢的不正確率達9%。

1.6 原因分析：針對抬高患肢執(zhí)行率的調(diào)查現(xiàn)狀，繪制魚骨圖。

“抬高不規(guī)范的原因”為“抬高角度不夠”“抬高方法不正確”“未使用抬高墊”；“患肢未抬高的原因”為“患肢依從性差”“外出未能執(zhí)行”；“入睡未執(zhí)行”的原因為“患者依從性差”“入睡后控制力差”。因此，根據(jù)以上原因擬定對策。

2 實施：制定科室患肢抬高操作流程指引；加強責任護士的培訓與監(jiān)督；護士加強健康宣教；增加抬高墊、改良抬高墊以提高舒適度。(1)加強責任護士的培訓與監(jiān)督：對患肢抬高的相關知識進行培訓，并定期考核，要求人人過關。制定科室抬高患肢巡視記錄表，巡視時進行簽名，要求2-3小時巡視記錄1次或按級別護理要求巡視簽名，發(fā)現(xiàn)病人無落實按要求抬高，及時協(xié)助其抬高。(2)護士加強健康宣教：責任護士負責宣教，宣教的內(nèi)容包括抬高患肢的必要性、注意事項以及可能帶來的不適，以取得患者的配合及理解。項目負責人負責把關，護理組長、護長負責質(zhì)控，做好少數(shù)護士的指導教育；對于遵醫(yī)行為差的患者，特殊交班，作為宣教重點。針對入睡患者未執(zhí)行抬高的，給抬高墊兩側(cè)增加搭扣或用繃帶[4]，固定患肢以達目的。(3)增加抬高墊、改良抬高墊以提高舒適度：購買適合科室使用的護理抬高墊[5]。對于床尾可搖高的，定好搖高角度的標記，統(tǒng)一搖高到一定高度即可達到抬高要求，全科護士培訓必知。自制斷指再植/皮瓣移植患肢病人的專用抬高墊[6]。指導患者抬高患肢的同時指導進行合適的功能鍛煉，以促進血液循環(huán)，減輕長期抬高帶來的不適。

3 評價：(1)有形成果。①隨機抽查2018年8月2日-2018年8月9日期間住院病人56個，未執(zhí)行患肢抬高的病人4個，占比約7.1%，低于目標值9%，達標。②制定了科室的患肢抬高指引流程。(2)無形成果。整個團隊學會了運動PDCA工具進行日常護理工作的管理，團隊凝聚力、解決問題的能力較之前明顯提高。

4 結果：與開展PDCA循環(huán)活動前抬高患肢的未執(zhí)行率由9%降至7.1%，差異有統(tǒng)計學意義。

討 論

1 PDCA循環(huán)管理方法實現(xiàn)護士的價值：通過開展PDCA活動，可以充分發(fā)揮護士的工作積極性，護士能及時、全面觀察病人的病情變化，實施全面、細致、高質(zhì)量的護理。能增加與病人直接溝通的機會，調(diào)動護士各方面的能力，發(fā)掘內(nèi)心的潛能，以通過多方面的努力促進患者的早日康復，實現(xiàn)了護士的職業(yè)感及價值感。本項目需要各小組成員相互協(xié)作方能完成，能充分發(fā)揮本組成員的能力、經(jīng)驗與才智，并能使護士求知感及成就感增加，能大大提高工作的滿意度。

2 PDCA循環(huán)管理方法提高了患者的滿意度：常規(guī)的診療方法，再加上提高抬高患肢的正確率，可以令患者早日康復出院[7]，減少住院相關費用，盡快回歸家庭及社會，提升了患者的滿意度。讓患者了解抬高患肢的意義的必要性，可以讓患者更好地配合治療，實現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)服務的護理理念。

3 PDCA循環(huán)管理方法讓我們找到不足及實現(xiàn)改進：通過PDCA循環(huán)，可以讓我們找到當中的不足，指引我們找到其中的原因，以便我們及時地發(fā)現(xiàn)與改進。本次活動中我科仍存在護士在巡視表上簽名不規(guī)范，巡視表指引性不強，宣教措施未完全落實到位的情況，存在安全隱患，可進行下一個PDCA循環(huán)。

總而言之，通過此次PDCA循環(huán)活動，抬高患肢的未執(zhí)行率有所下降，促進患者的早期康復，使患者早日出院，重新融入工作及家庭，大大提升了各方面的滿意度。以后的工作中，我們可以充分利用此工具，提升護理質(zhì)量。護理質(zhì)量持續(xù)改進，我們一直在路上！