前路頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的相關(guān)因素研究

趙 鵬 萬(wàn) 葉 慈 元 李志君 呂 巍

(大連市第二人民醫(yī)院，遼寧 大連 116011)

隨著現(xiàn)代生活的進(jìn)步，人們是生活方式也隨之改變，不良的生活習(xí)慣及長(zhǎng)期的伏案工作致使頸椎病是近年來(lái)最常見(jiàn)的脊柱相關(guān)性疾病。雖然上世紀(jì)Cloward[1]等所創(chuàng)造了的頸椎前路減壓融合術(shù) (anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)，可治療部分頸椎病引發(fā)的癥狀，該術(shù)式一直被廣泛應(yīng)用，成為外科治療頸椎疾患的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。但該術(shù)式的廣泛應(yīng)用，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)了部分患者因行頸椎融合術(shù)后出現(xiàn)了融合椎鄰近節(jié)段的退變(adjacent segment degeneration，ASD)，甚至誘發(fā)出新的癥狀，需再次手術(shù)治療[2]。近年來(lái)有學(xué)者對(duì)相關(guān)方面進(jìn)行調(diào)查，但仍沒(méi)有明確結(jié)論，無(wú)法進(jìn)行有針對(duì)性的預(yù)防。本文對(duì)2015年1月-2018年12月在我院行前路頸椎融合術(shù)的患者進(jìn)行回顧性分析，意在探討頸椎融合術(shù)后影響ASD發(fā)生的相關(guān)不良因素。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性分析我院2015年1月-2018年12月因頸椎病行前路間盤(pán)切除，椎間cage植骨融合鋼板內(nèi)固手術(shù)治療的患者，納入條件為：(1)術(shù)前頸椎MRI上鄰節(jié)段椎間盤(pán)Miyazaki分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)[3]不超過(guò)Ⅱ級(jí)；(2)頸椎其它節(jié)段未進(jìn)行過(guò)手術(shù)；(3)既往無(wú)頸部外傷史；(4)影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前鄰近節(jié)段間盤(pán)退變，Miyazaki分級(jí)>II級(jí)；(2)存在先天性頸椎畸形；(3)伴有頸部其他疾患。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，符合標(biāo)準(zhǔn)病例84例，其中男性患者36例，女性患者48例；年齡45-76歲，平均58.3歲。

2 手術(shù)方式：全身麻醉成功后，患者取仰臥體位，肩下墊軟墊，使頸部呈過(guò)伸位，依不同手術(shù)節(jié)段采用不同位置行右側(cè)橫切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下及筋膜，于胸鎖乳突肌內(nèi)緣鈍性分離到達(dá)椎前筋膜，拉鉤保護(hù)相關(guān)組織，暴露頸長(zhǎng)肌，C型臂透視定位準(zhǔn)確后于間隙上下位椎體安裝固定釘，使用撐開(kāi)器撐開(kāi)責(zé)任間隙。切除椎間盤(pán)及纖維環(huán)、刮除終板軟骨，椎板鉗及刮勺去除椎體后緣的增生骨贅。減壓完成后松開(kāi)撐開(kāi)器，試模探試后選用合適高度cage，將同種異體骨植入高度合適的cage中，將cage打入椎間隙內(nèi)。去除撐開(kāi)器，選用長(zhǎng)度合適頸椎前路鋼板，擰入1枚螺釘固定鋼板，C臂透視確定鋼板位置及螺釘方向深度，擰入余下螺釘，鎖定鋼板，多節(jié)段手術(shù)采用相同手術(shù)方式，置引流管1枚，逐層縫合切口。術(shù)后佩戴頸托，拔出引流管后可坐立，術(shù)后3天可下地活動(dòng)，功能鍛煉。

3 觀察指標(biāo)：所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為10-58個(gè)月，平均27.5個(gè)月。本文將ASD標(biāo)準(zhǔn)定為：(1)融合節(jié)段相鄰間隙高度下降超過(guò)2 mm；(2)相鄰椎體骨贅增加較術(shù)前增加50%；(3)末次頸椎MRI 影像鄰近節(jié)段間盤(pán)Miyazaki退變分級(jí)>II級(jí)；(4)椎體滑移超過(guò)2mm。對(duì)比術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的X線片、MRI影像，評(píng)估ASD發(fā)生的情況。身體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)：是用體質(zhì)量公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，過(guò)輕，低于20；適中，20-25；超重，25-30；肥胖，30-35。工作的強(qiáng)度：主要認(rèn)定患者術(shù)后所參加的工作性質(zhì)，將伏案工作或體位單一的工作時(shí)長(zhǎng)>2小時(shí)而無(wú)法獲得充分休息為重度；時(shí)長(zhǎng)>1小時(shí)而<2小時(shí)為中度；時(shí)長(zhǎng)<1小時(shí)為輕度。

5 結(jié)果

5.1 臨床效果評(píng)估結(jié)果：本次研究84例患者，術(shù)后均表示癥狀明顯改善。術(shù)后VAS評(píng)分及頸椎JOA評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，兩者相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

5.2 術(shù)后ASD發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析：本研究中有20例(23.80%)患者出現(xiàn)ASD，其中17例發(fā)生在頭側(cè)鄰近節(jié)段，3例頭尾側(cè)均有退變。不同因素單獨(dú)分組比較見(jiàn)表1-3。術(shù)前頭側(cè)鄰近節(jié)段椎間盤(pán)是否存在早期退變與鄰近節(jié)段ASD的發(fā)生存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。單節(jié)段融合與多節(jié)段融合(固定節(jié)段數(shù)≥2個(gè))，2組之間的ASD發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。年齡段的不同，其ASD發(fā)生的概率亦不相同，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。BMI指數(shù)并不是術(shù)后ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P>0.05)?；颊邚氖碌墓ぷ餍再|(zhì)亦是影響ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表1 融合數(shù)量及術(shù)前鄰近節(jié)段是否退變分組的比較

表2 BMI指數(shù)的分組比較

表3 工作強(qiáng)度的分組比較

討 論

國(guó)內(nèi)外大量報(bào)道證明[4]前路頸椎融合術(shù)治療頸椎疾病效果良好，對(duì)緩解臨床癥狀迅速、明顯。本文中84例患者均取得了良好的臨床療效，末次隨訪其VAS評(píng)分、JOA評(píng)分較術(shù)前明顯改善。雖然有20例患者在末次隨訪中出現(xiàn)了ASD改變，但并未有患者出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，考慮ASD的發(fā)生在短期內(nèi)并沒(méi)有降低患者對(duì)相關(guān)治療的滿意度，但ASD的發(fā)生是否會(huì)對(duì)手術(shù)長(zhǎng)期療效產(chǎn)生影響，本文無(wú)法給出明確結(jié)論。

Hilibrand等[5]將ASD相關(guān)改變是否引起相應(yīng)臨床癥狀分為兩大類，通過(guò)臨床上大量隨訪發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變性疾病的年發(fā)病率約為2.9%，但ASD的發(fā)生率卻特別高，馬慶宏等[6]對(duì)107例因頸椎疾患行前路頸椎融合鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間隨訪，發(fā)現(xiàn)融合節(jié)段相鄰節(jié)段ASD的發(fā)生率高達(dá)43%。而一項(xiàng)國(guó)外研究[7]對(duì)其患者平均進(jìn)行了7.1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段ASD的發(fā)生率更高，達(dá)到84%。二者均沒(méi)有對(duì)這些患者是否出現(xiàn)了臨床癥狀進(jìn)行分析，但可以明確隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，ASD的發(fā)病率也隨之增高。Park 等[8]對(duì)部分行頸椎融合患者進(jìn)行了5年隨訪，其中46.5%患者術(shù)后其影像學(xué)上出現(xiàn)相鄰節(jié)段退行性改變，但癥狀與ASD的嚴(yán)重程度卻無(wú)明顯相關(guān)性。本文ASD的發(fā)生率為23.80%，低于相關(guān)報(bào)道，可能與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。近年來(lái)，眾多學(xué)者對(duì)ASD的發(fā)生發(fā)表了不同的看法，對(duì)于其是脊柱退變的必然進(jìn)程還是前路融合術(shù)后誘發(fā)的加上退變?nèi)杂幸勺h。國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]用新鮮尸體標(biāo)本行生物力學(xué)測(cè)試，明確了當(dāng)頸椎C4、5節(jié)段融合后其鄰近節(jié)段的間盤(pán)及后方小關(guān)節(jié)所受的壓力明顯增高，這可能是加速頸椎退變，導(dǎo)致ASD發(fā)生的一個(gè)重要因素。術(shù)前鄰近節(jié)段退變是術(shù)后鄰近節(jié)段退變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，與本文結(jié)論相符，而相鄰頭側(cè)間隙存在退變則會(huì)更易引發(fā)ASD的發(fā)生。有實(shí)驗(yàn)表明[9]融合本身對(duì)下位鄰近節(jié)段的影響相對(duì)較小，而對(duì)上位鄰近節(jié)段產(chǎn)生的應(yīng)力卻大大增加。這可能同脊柱活動(dòng)性質(zhì)相關(guān)，人體脊柱包含4個(gè)生理彎曲，而頸曲和腰曲的活動(dòng)度較大，脊柱的活動(dòng)是上位椎體以下方椎體為軸進(jìn)行屈曲和旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，當(dāng)下位椎體被動(dòng)融合后，上位椎體及活動(dòng)單元可能承受更大的壓力及活動(dòng)范圍，導(dǎo)致其增生、退變。本研究亦發(fā)現(xiàn)年齡越大，其ASD發(fā)生的概率也會(huì)增高，John等[11]研究結(jié)果亦表明術(shù)前患者年齡越大，術(shù)后相鄰節(jié)段退變的可能性越大。本文考慮同高齡患者自身機(jī)能、體質(zhì)也已進(jìn)入加速退化時(shí)期相關(guān)。本文建議如患者術(shù)前存在病變頭側(cè)節(jié)段的退變，手術(shù)時(shí)可考慮將其一同融合。本文研究證明患者BMI指數(shù)對(duì)其頸椎術(shù)后ASD的發(fā)生率沒(méi)有意義。這可能同頸椎的解剖結(jié)構(gòu)同腰椎不同，腰椎主要承受了上半身的重量及活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的壓應(yīng)力，這時(shí)如果患者本人的BMI指數(shù)較高，腰部承受的壓應(yīng)力會(huì)格外增加，從而導(dǎo)致加速退變，而頸椎主要功能為屈曲、旋轉(zhuǎn)，主要承受頭部的重量及活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的壓應(yīng)力，相同BMI指數(shù)下，頸椎所承受的壓應(yīng)力改變要大大低于腰椎。目前多數(shù)研究[2]認(rèn)為術(shù)中融合節(jié)段越多，其ASD發(fā)生概率就越大。手術(shù)將病變節(jié)段融合后，頸椎如果要達(dá)到相同的活動(dòng)度，固定節(jié)段的相鄰節(jié)段所承受的運(yùn)動(dòng)幅度就會(huì)增加，促使相鄰節(jié)段的超負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)過(guò)量，遠(yuǎn)隔節(jié)段的運(yùn)動(dòng)幅度也會(huì)相應(yīng)增加，這就促使其退變加速易于發(fā)生ASD。但Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)前路頸椎3個(gè)或更多節(jié)段椎體的融合比單、雙節(jié)段的融合導(dǎo)致ASD的概率小。這可能是因?yàn)轭i椎多節(jié)段融合后，患者本人未強(qiáng)求過(guò)多活動(dòng)度，而使頸椎固定，活動(dòng)范圍縮小，其鄰近節(jié)段所受壓力較術(shù)前無(wú)明顯改變。本文所涉及結(jié)果也并未提示融合節(jié)段同ASD發(fā)生率存在必然聯(lián)系，可能與隨訪時(shí)間短相關(guān)。本文另一發(fā)現(xiàn)認(rèn)為頸椎術(shù)后工作性質(zhì)是ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，本文中重度伏案工作者的ASD發(fā)生率要明顯增高，這同頸椎長(zhǎng)時(shí)間處于同一位置，肌肉韌帶老化退變加速，從而誘發(fā)椎間關(guān)節(jié)及間盤(pán)壓力增高，進(jìn)一步促使ASD發(fā)生。所以，術(shù)后患者需堅(jiān)持頸椎功能鍛煉并減少不良生活習(xí)慣，適度緩解工作強(qiáng)度。

綜上所述，前路頸椎融合內(nèi)固定術(shù)是治療頸椎疾患的有效手段，術(shù)后效果良好，短中期滿意度佳，為患者解除了病痛。但術(shù)后ASD的發(fā)生及帶來(lái)的一些問(wèn)題則需進(jìn)一步的觀察、評(píng)估。術(shù)前病椎鄰近節(jié)段存在退變、患者年齡較大及術(shù)后的工作性質(zhì)、強(qiáng)度等不良因素可促進(jìn)ASD的發(fā)生。應(yīng)在術(shù)前及術(shù)后將這些不良因素考慮在內(nèi)，避免不良因素的參與。本文隨訪時(shí)間較短，手術(shù)例數(shù)有限，關(guān)于前路頸椎融合內(nèi)固定術(shù)長(zhǎng)期療效及ASD發(fā)生情況，需要進(jìn)一步探討及研究。