MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式在心胸外科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用

曹煒 汪麗祥

【摘要】目的：探討MDT模式下CBL教學(xué)法在臨床規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中的應(yīng)用效果和可行性。方法：選取安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院2016年至2018年在心胸外科輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師100人，隨機(jī)分成四組，A組采用MDT+CBL教學(xué)法，B組采用CBL教學(xué)法、C組采用MDT教學(xué)法，D組采用傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法。對各組分別采取基礎(chǔ)理論考試，病例分析和問卷調(diào)查評價4組教學(xué)的成效和滿意度。結(jié)果：理論考試成績A組成績與B、C、D組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但病例分析成績和問卷調(diào)查結(jié)果，A組均高于B、C、D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式在心胸外科規(guī)培醫(yī)師應(yīng)用可以提高臨床思維能力和學(xué)習(xí)積極性，增加臨床參與感，具有較好的可行性，值得大力推廣。

【關(guān)鍵詞】MDT聯(lián)合CBL模式;LBL;心胸外科;住院醫(yī)師規(guī)培

[中圖分類號]R-4;G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0160-03

多學(xué)科協(xié)作治療模式（multi disciplinary team，MDT）是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的一種新的治療模式，即多學(xué)科專家以某一病歷為中心進(jìn)行討論，綜合了各相關(guān)學(xué)科的意見，從而為患者制定出科學(xué)、合理、規(guī)范的最佳治療方案。MDT最主要的特點(diǎn)就是以病人為核心和個體化的治療方案。將MDT運(yùn)用于臨床規(guī)培醫(yī)師帶教中，對培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師全面認(rèn)識疾病，圍繞某一疾病從各相關(guān)臨床科室學(xué)習(xí)多種診斷及治療方法，了解各種治療方式的適應(yīng)癥及預(yù)后等，以及是否聯(lián)合多學(xué)科治療方法進(jìn)行治療，從而為患者規(guī)劃出最佳的治療方案。在美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)更新的腫瘤診治指南中，MDT治療模式已成為腫瘤治療的首選治療模式。CBL（case-based learning）教學(xué)法是以真實臨床病例為基礎(chǔ)，以引導(dǎo)學(xué)生培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力，建立臨床思維并解決臨床問題為目的的教學(xué)方法。MDT聯(lián)合CBL教學(xué)模式在多學(xué)科診療教學(xué)基礎(chǔ)上，應(yīng)用以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)方式，促進(jìn)學(xué)生培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)意識，提升相關(guān)理論知識的應(yīng)用能力，更加全面認(rèn)識疾病，從而提高整體醫(yī)療水平。心胸外科最常見的疾病為肺癌與食管癌。隨著人們體檢意識的增強(qiáng)和影像學(xué)水平的提高，肺癌和食管癌等的檢出率也逐漸增加。外科手術(shù)治療對于早期的肺癌和食管癌是提高生存率最有效的方法。部分病人聯(lián)合放化療可取得更好效果，因此綜合治療在心胸外科尤其是在肺癌和食管癌的治療中廣為推崇。而結(jié)合相關(guān)病例為基礎(chǔ)更可提高自學(xué)能力與培養(yǎng)臨床思維，從而對各疾病有系統(tǒng)的掌握。住院醫(yī)師規(guī)培是當(dāng)代醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必經(jīng)之路，也是培養(yǎng)高水平醫(yī)師，提升醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的重要措施。本研究嘗試在心胸外科規(guī)培醫(yī)師教學(xué)中，采用MDT聯(lián)合CBL教學(xué)方法，并與MDT、CBL、LBL教學(xué)法相比，取得不錯的成效。

1 研究對象與教學(xué)方式

1.1 研究對象 以2016年至2018年在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院心胸外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師為作為研究對象，從這些規(guī)培醫(yī)師隨機(jī)抽取100人，并將其隨機(jī)分為四組，A組采用MDT+CBL教學(xué)法，B組采用CBL教學(xué)法，C組采用MDT教學(xué)法，D組采用LBL法，每組25人。4組性別，年齡等一般資料比較沒有顯著性（P>0.05），具有可比性，且參與研究的規(guī)培醫(yī)生均對本研究知曉，并自愿參與。

1.2 教學(xué)方式 ①A組采取MDT+CBL教學(xué)法，由主治及以上的帶教老師圍繞心胸外科常見疾病，如肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等，以具體的病例為中心，提出疾病的病因、流行病學(xué)、常見臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點(diǎn)、病理學(xué)特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療原則、手術(shù)方式、預(yù)后等問題。規(guī)培生可以查閱教材、文獻(xiàn)等了解疾病的相關(guān)信息，進(jìn)行討論，嘗試自行回答問題。然后由心胸外科帶教老師邀請相關(guān)科室，如肺癌病例可以邀請呼吸內(nèi)科、放射科、腫瘤科、病理科等科室主治醫(yī)師及以上的帶教老師進(jìn)行MDT討論，并每個學(xué)科帶教老師根據(jù)本專業(yè)知識發(fā)表看法，并進(jìn)行歸納和總結(jié)。每周1學(xué)時，共計4學(xué)時。②B組采取CBL教學(xué)法，即同等水平的帶教老師圍繞相同疾病，同樣以具體病例為切入點(diǎn)，對相應(yīng)疾病進(jìn)行講解，不同于A組的是沒有請其他相關(guān)科.室?guī)Ы汤蠋熯M(jìn)行分析講解。③C組采取MDT教學(xué)法，即由同等水平的帶教老師圍繞相同疾病，并請相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋煾鶕?jù)本專業(yè)進(jìn)行分析講解，不同于A組的是不以具體的病例為中心，側(cè)重于理論知識的講述。④D組采取LBL教學(xué)法，即由同等水平的心胸外科帶教老師圍繞相同疾病，以理論知識的講授為主，不同于A組的是既沒有請相關(guān)科室?guī)Ы汤蠋熯M(jìn)行分析講解，也不以具體的病例分析為中心。

1.3 成效評價 在心胸外科歷時一個月的規(guī)培后，對研究的所有規(guī)培生進(jìn)行基礎(chǔ)理論考試，病例分析和問卷調(diào)查。理論考試即心胸外科基礎(chǔ)理論知識內(nèi)容，總分100分。病例分析提供4個心胸外科常見疾病病例，規(guī)培醫(yī)師分析疾病的診斷和相應(yīng)的治療方案，總分為100分。問卷調(diào)查主要從是否調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、增加臨床參與感、提高臨床思維能力、提高教學(xué)水平進(jìn)行評分，各項評分為25分，總分100分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果用x±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗方法進(jìn)行4組數(shù)據(jù)比較（將A組數(shù)據(jù)分別與B、C、D組進(jìn)行比較），以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)理論考試及病例分析 4組規(guī)培生考核方法及內(nèi)容均相同，主要內(nèi)容為心胸外科常見疾病的病理生理學(xué)，臨床表現(xiàn)，診斷，治療及相關(guān)病例的分析，4組規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)理論知識比較差異沒有顯著性（P>0.05），詳見表1，而病例分析成績A組明顯優(yōu)于B、C、D組，差異有顯著性（P<0.05），詳見表2。

2.2 問卷調(diào)查結(jié)果比較 通過問卷調(diào)查四組規(guī)培醫(yī)師對學(xué)習(xí)積極性、臨床參與感、臨床思維能力、提高教學(xué)水平進(jìn)行評分，A組規(guī)培醫(yī)師總評分明顯高于B、C、D組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表3。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是當(dāng)代醫(yī)學(xué)畢業(yè)生邁向醫(yī)學(xué)生涯最為基礎(chǔ)的一步，同時也是關(guān)鍵的一步。在進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)中，住院醫(yī)師經(jīng)過各科室輪轉(zhuǎn)，對各科室常見疾病及相應(yīng)治療有基礎(chǔ)的認(rèn)識，并將相關(guān)疾病進(jìn)行聯(lián)系，培養(yǎng)MDT思維模式，從多角度認(rèn)識疾病，對提高醫(yī)療質(zhì)量起著關(guān)鍵作用，我院也十分重視規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)與培養(yǎng)。而傳統(tǒng)教學(xué)模式中規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性不高，很難保證規(guī)培醫(yī)師的教學(xué)質(zhì)量，為此，我科試行MDT聯(lián)合CBL教學(xué)法，并取得了不錯的效果。心胸外科是專業(yè)性強(qiáng)，范圍涉及廣的科室，其常見疾病包括肺癌，食管癌等與其他相關(guān)科室科室包括病理科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、放射科等關(guān)系密切。因其臨床變現(xiàn)錯綜復(fù)雜，影像學(xué)變現(xiàn)多種多樣，所以MDT應(yīng)用于心胸外科對疾病診斷、治療均有很大作用。

MDT作為一種新型教學(xué)模式，是在多學(xué)科緊密合作的基礎(chǔ)上，共同為病人制定最佳個體化的治療方案。將MDT模式用于規(guī)培醫(yī)師帶教，可以讓規(guī)培醫(yī)師培養(yǎng)疾病的整體觀念，從不同角度認(rèn)識疾病，樹立臨床綜合思維，從而提高臨床診療能力。而CBL是以典型的真實案例為基礎(chǔ)，以問題為索引，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和分析解決問題，以臨床思維為主線，培養(yǎng)疾病的診斷，鑒別診斷，治療方案，臨床決策等的連貫思路，以相關(guān)知識為支撐，了解基本概念、原理、方法和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以整合與互動為手段建立臨床思路和解決臨床問題的教學(xué)方法。以病例作為切入點(diǎn)，不僅引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)掌握理論內(nèi)容，也鍛煉他們將理論知識運(yùn)用于臨床的能力，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)積極性。在心胸外科采用MDT教學(xué)模式基礎(chǔ)上，聯(lián)合CBL教學(xué)法，促使規(guī)培醫(yī)師對心胸外科常見疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療方式、預(yù)后等有系統(tǒng)的認(rèn)識，并調(diào)動學(xué)習(xí)自主性，鍛煉臨床實踐能力。

本研究顯示MDT聯(lián)合CBL教學(xué)法在理論成績與其他組差別不顯著，但病例分析成績和問卷調(diào)查結(jié)果均高于其他組，且差異顯著?？梢奙DT聯(lián)合CBL教學(xué)法在對培醫(yī)師的教學(xué)中，既以自我學(xué)習(xí)和案例討論為主，培養(yǎng)了他們的主人翁精神，充分調(diào)動學(xué)習(xí)自主性，增加臨床參與感，提高臨床思維能力，又將各學(xué)科聯(lián)系起來，圍繞臨床疾病傳輸多學(xué)科治療觀念，拓寬規(guī)培醫(yī)師眼界，從多方面系統(tǒng)分析疾病。較好地解決了傳統(tǒng)教學(xué)模式“填鴨式”教學(xué)導(dǎo)致的規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性不高，思考問題單一，難以全面認(rèn)識和理解疾病的問題。培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師建立“發(fā)現(xiàn)一思考-談?wù)撘唤鉀Q”問題的臨床思維，認(rèn)識醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的整體性、學(xué)科間的交叉性和融合性，培養(yǎng)整合醫(yī)學(xué)思維模式。較好地避免醫(yī)學(xué)發(fā)展所致?？七^度細(xì)化等問題。

綜上所述，MDL聯(lián)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于心胸外科住院醫(yī)師規(guī)培，是對臨床教學(xué)模式的改進(jìn)和拓展，能明顯提高教學(xué)質(zhì)量和規(guī)培醫(yī)師能力，具有很好的應(yīng)用價值和可行性。

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