部隊(duì)換防訓(xùn)練戰(zhàn)士熱射病死亡1 例病例分析

史聰聰，張鵬

（1.山東省淄博職業(yè)學(xué)院醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，山東 淄博；2.解放軍第960 醫(yī)院淄博院區(qū) 急診科/重癥醫(yī)學(xué)科，山東 淄博）

1 臨床資料

患者孫某某，男，21 歲，主因“訓(xùn)練時(shí)突發(fā)暈倒、呼之不應(yīng)約7 h”于2018 年7 月19 日，00:50 入院?；颊哂?018 年7 月18 日18 時(shí)左右體能訓(xùn)練跑步過程中時(shí)突發(fā)暈倒、呼之不應(yīng)，伴有口吐白沫，大小便失禁；伴有體溫＞42 ℃。部隊(duì)軍醫(yī)立即給予積極降溫、吸痰、建立靜脈通路補(bǔ)液治療；隨即救護(hù)車送至解放軍148 醫(yī)院（現(xiàn)更名為解放軍960 醫(yī)院淄博院區(qū)）搶救。接診查體見：血壓76/34 mmHg，血氧飽和度74%，患者昏迷，高熱，T＞42 ℃，呼吸淺快，約36 次/min，心率147 次/min，雙肺可聞及明顯痰鳴音。立即給予高流量吸氧、吸痰后氧合有所上升，給予積極物理降溫、冰水擦浴、輸注低溫復(fù)方氯化鈉注射液、補(bǔ)液抗休克等治療。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示:纖維蛋白原＜0.6 g/L ↓、凝血酶原時(shí)間＞120S ↑、凝血酶時(shí)間128.0S ↑、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT）＞17.3 ↑、活化部分凝血活酶時(shí)間＞180S ↑、血紅蛋白46.00g/L ↓、紅細(xì)胞壓積0.14 ↓、血小板容積0.098 ↓、淋巴細(xì)胞數(shù)7.12×109/L ↑、淋巴細(xì)胞比率58.90%↑、中性細(xì)胞比率35.70%↓、血小板103.00×109/L ↓、紅細(xì)胞1.46 ↓、白細(xì)胞12.08×109/L ↑、嗜酸性粒細(xì)胞比率0.30%↓、鈉137 mmol/L、乳酸脫氫酶＞938 U/L ↑、肌酸激酶同工酶73 U/L ↑、肌酸激酶599 U/L ↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶270 U/L ↑、氯99 mmol/L、鉀3.60 mmol/L、總二氧化碳25.0 mmol/L。19:25患者出現(xiàn)氧合降低，給予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，給予深靜脈置管、導(dǎo)尿，輸注紅細(xì)胞、血漿等治療?；颊卟∏闉橹兀瑸樾羞M(jìn)一步治療，急診以“①熱射??；②多臟器衰竭、呼吸衰竭、ARDS、急性腎衰、急性循環(huán)衰竭、消化道出血；③電解質(zhì)紊亂；④凝血功能紊亂”收住急診科住院治療。入院后繼續(xù)給予積極搶救治療，并請(qǐng)90 醫(yī)院崔云亮教授、401 醫(yī)院李海玲教授、301 醫(yī)院宋青教授會(huì)診，協(xié)助指導(dǎo)診療?；颊哂?018 年7月20 日15:45 心電監(jiān)護(hù)示心率40 次/min，查體：大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心音消失，考慮心跳停止，立即給予胸外心臟按壓，腎上腺素1 mg iv，15:48 心電圖示直線，持續(xù)胸外心臟按壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，腎上腺素1 mg iv 1/3 min。16:30 心電圖仍示直線，宣布死亡。最終診斷：①熱射病；②多臟器衰竭、呼吸衰竭、ARDS、急性腎衰、急性循環(huán)衰竭、消化道出血；③電解質(zhì)紊亂；④凝血功能紊亂。

2 討論

2.1 駐訓(xùn)環(huán)境與院前急救

（1）了解戰(zhàn)士駐訓(xùn)環(huán)境，指出患者現(xiàn)駐地與原駐地東北地區(qū)氣溫環(huán)境差異大，本地區(qū)該季節(jié)氣溫明顯高于原地區(qū)，而受傷戰(zhàn)士缺少熱習(xí)服訓(xùn)練，身體條件未能較好適應(yīng)現(xiàn)駐地訓(xùn)練環(huán)境。

（2）患者所在部隊(duì)采取野外扎營駐訓(xùn)，以帳篷為休息場所。而該訓(xùn)練場太陽直射，無遮擋物，少風(fēng)，環(huán)境氣溫高，降溫保障條件相對(duì)簡陋，戰(zhàn)士休息不好難以適應(yīng)高強(qiáng)度訓(xùn)練[1]。

（3）熱射病是由于暴露在高溫、高濕環(huán)境中，導(dǎo)致機(jī)體核心溫度迅速升高，超過40 ℃，伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙的多器官系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[2]。勞力性熱射病，是熱射病的主要類型。其原因是高強(qiáng)度的勞作或運(yùn)動(dòng)，軍人、運(yùn)動(dòng)員及戶外重體力勞作的青年均是高發(fā)人群，該病的病死率高，預(yù)后較差[3-4]。該戰(zhàn)士為健康年輕人，屬于勞力型熱射病的高發(fā)人群，該病主要指高溫高濕環(huán)境下高強(qiáng)度的鍛煉及勞作，迅速出現(xiàn)全身不適、發(fā)熱、頭痛、頭暈、反應(yīng)遲鈍，繼而出現(xiàn)意識(shí)障礙，伴有惡心、嘔吐、呼吸急促等，體溫迅速上升，開始大汗、冷汗，繼而無汗，心動(dòng)過速、休克等[5]。

（4）發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)士病情之后現(xiàn)場反應(yīng)迅速，軍醫(yī)給予降溫處理并立即車輛后送至后方救護(hù)所，隨后繼續(xù)給予降溫、吸痰、輸入冰鹽水等治療?；颊卟∏槌掷m(xù)加重，救護(hù)車即轉(zhuǎn)入我院行進(jìn)一步治療，但路途遙遠(yuǎn)，患者體溫持續(xù)上升。

2.2 醫(yī)院內(nèi)救治

患者到達(dá)我院時(shí)出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，入科時(shí)體溫＞42 ℃，脈搏：147 次/min，呼吸：26 次/min，血壓：76/43 mmHg。入院立即組織積極搶救，嚴(yán)格遵循“九早一禁”（早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能、早抗感染、早營養(yǎng)支持、早調(diào)節(jié)免疫，禁做手術(shù)），并在醫(yī)務(wù)處協(xié)調(diào)下積極組織臨床科室及檢驗(yàn)科、藥房、血庫等相關(guān)各科室積極參與搶救，各科室反應(yīng)速度快，搶救及時(shí)。在掌握患者情況后立即上報(bào)全軍熱射病防治專家小組，先后請(qǐng)90 醫(yī)院崔云亮教授、401 醫(yī)院李海玲教授、301 醫(yī)院宋青教授會(huì)診，迅速擬定相關(guān)治療方案，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸、床旁CRRT 治療[6]。但該患者迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的凝血功能紊亂，導(dǎo)致凝血因子、血小板急劇消耗，雖然給予積極輸入紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀凝血因子、血小板等治療，但患者凝血和抗凝的平衡打破，引發(fā)DIC[7-8]。伴隨進(jìn)一步加重多臟器功能衰竭而難以糾正，為導(dǎo)致該患者的最終死亡原因。

3 總結(jié)

（1）概念：中暑有明顯季節(jié)性和環(huán)境特點(diǎn)，通常在高溫高濕環(huán)境中產(chǎn)生，以體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)丟失過多造成熱平衡紊亂而發(fā)生的一種急癥[9]。熱射病是其中最嚴(yán)重的類型。機(jī)體核心溫度迅速提高，一般＞40 ℃，伴有皮膚灼熱、無汗、意識(shí)障礙，急性凝血功能障礙、急性肝腎功能障礙等多器官功能障礙[10]。

（2）個(gè)人體質(zhì)：該戰(zhàn)士年輕力強(qiáng)，體力活動(dòng)較重，是勞力性熱射病的高發(fā)人群。耐熱能力差、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和體能不匹配、缺乏熱習(xí)服、睡眠休息不足因素等共同促進(jìn)病情加重。而機(jī)體自身免疫能力不同，免疫激發(fā)劇烈，不排除自身免疫損傷的嚴(yán)重后果。

（3）部隊(duì)保障因素：夏季野外駐訓(xùn)環(huán)境艱苦，很難維持舒適的休息、訓(xùn)練環(huán)境。但要積極建立預(yù)警機(jī)制，軍醫(yī)和衛(wèi)生員要提高認(rèn)識(shí)中暑的敏感，發(fā)現(xiàn)早期即積極介入，病情嚴(yán)重者立即終止訓(xùn)練，并介入治療。

（4）轉(zhuǎn)運(yùn)車輛準(zhǔn)備：空調(diào)、冰塊、低溫輸入液體、監(jiān)護(hù)設(shè)備、搶救藥物、氣管插管等。盡早建立靜脈通路，轉(zhuǎn)運(yùn)途中不得中斷治療，盡可能早期降低核心體溫。

（5）醫(yī)院多宣講，普及救治知識(shí)。重視戰(zhàn)士資料收集，并實(shí)時(shí)分析、總結(jié)，各種記錄清晰準(zhǔn)確，通過該類患者救治以后遇到類似病人提出了更嚴(yán)格、細(xì)致的指導(dǎo)方案，提高救治率。