基于疾病診斷相關(guān)分組分析廣東省公立醫(yī)院綜合改革在醫(yī)院的實施成效

劉苑婷 何麗萍 黃國標 方家尉 陳宇玲

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東廣州 511400

2017年7月15日，廣東省全面啟動公立醫(yī)院綜合改革，所有公立醫(yī)院調(diào)整醫(yī)療價格和收費項目，取消藥品加成，調(diào)整掛號費和診查費，提升技術(shù)勞務(wù)價格。改革初期略見成效，公立醫(yī)院診療人次下降、醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療費用自付部分下降、藥品費用占比下降及技術(shù)勞務(wù)性收入占比上升，呈現(xiàn)“三降一升”趨勢[1]，改革略見成效。而對本次公立醫(yī)院綜合改革的研究，基本是集中在傳統(tǒng)指標（出院人數(shù)、平均費用）的分析，而疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）方法是基于大數(shù)據(jù)統(tǒng)計聚類而得，在醫(yī)療服務(wù)績效和醫(yī)院管理等方面應(yīng)用具有優(yōu)勢[2-7]。為此，本研究基于DRGs 方法的績效評價指標，評價廣東省公立醫(yī)院綜合改革在醫(yī)院的實施成效，為醫(yī)院后續(xù)的改革推進提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東某三甲綜合醫(yī)院2016～2018年出院病案首頁數(shù)據(jù)，DRG分組結(jié)果來源于廣東省衛(wèi)生健康委DRG 住院醫(yī)療服務(wù)綜合評價系統(tǒng)。醫(yī)院2016～2018年共收治188 381例出院患者，剔除未能匹配和沒有明確DRG分組的8346例，納入180 035例患者。

廣東省公立醫(yī)院于2017年7月全部調(diào)整醫(yī)療價格和收費項目，故以該月為改革時間段劃分，為避免政策切換點前后在院患者對數(shù)據(jù)的影響和改革初期的數(shù)據(jù)波動，研究剔除改革啟動當(dāng)月出院的病案數(shù)據(jù)，改革前時間段為（2016年1月～2017年6月），共77 226例患者，改革后為（2017年8月～2018年12月），共102 809例患者。

1.2 研究指標

研究從一般情況和DRG 績效評價指標（醫(yī)療服務(wù)能力、效率和安全）方面進行分析。

1.2.1 一般情況 年齡、性別、住院天數(shù)、住院費用和住院死亡。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)能力 DRGs組數(shù)、總權(quán)重、例均權(quán)重（CMI）。

1.2.3 醫(yī)療服務(wù)效率 時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)。

1.2.4 醫(yī)療服務(wù)安全 由于研究醫(yī)院2016年～2018年的“低風(fēng)險組死亡率”為0，故采用“中低風(fēng)險組死亡率”進行比較。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 對醫(yī)院病案首頁和DRG評價系統(tǒng)兩組數(shù)據(jù)進行匹配及分析。連續(xù)變量采用均值±標準差或中位數(shù)（上下四分位數(shù)）進行描述，采用t 檢驗或秩和檢驗進行比較。分類變量采用人數(shù)及百分比進行描述，采用χ2檢驗進行比較。后續(xù)進一步對出院人數(shù)前10位DRGs組的DRG 績效指標進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的一般情況

2016～2018年醫(yī)院收治患者中，改革前月均出院4290例，改革后月均6047例。改革后醫(yī)院收治患者的年齡、男性比例和住院費用均高于改革前水平，住院天數(shù)較改革前縮短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。住院死亡率在改革前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 住院醫(yī)療服務(wù)的績效分析

改革后DRG組數(shù)（768組）和月均總權(quán)重（7270組）均高于改革前水平（分別為724組和5166組），例均權(quán)重和時間消耗指數(shù)在改革后均有下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。費用消耗指數(shù)和中低風(fēng)險組死亡率在改革前后處于較低水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

2.3 出院人數(shù)前10位DRGs組的分析

出院前10位DRGs組中，改革后權(quán)重低于1 的DRGs組有6個，其中RU14、BR23、OS25 和OB25 改革后下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4個DRGs組的時間消耗指數(shù)大于1，其中OC15 和OB23 的時間消耗指數(shù)較改革前增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。7個DRGs組的費用消耗指數(shù)大于1，且OC15、ES10、OB25 和OB23 改革后的增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表1 改革前后醫(yī)院一般情況的比較[M（P25，P75）]

表2 改革前后醫(yī)療服務(wù)的績效分析[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 改革對醫(yī)療服務(wù)能力的影響

公立醫(yī)院綜合改革后，醫(yī)院的出院人數(shù)、總權(quán)重和DRG組數(shù)均較改革前增加，其中前兩者增加幅度明顯，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出更多，診療服務(wù)范圍更廣。這與廣東、山東、浙江和新疆[9-12]的三甲醫(yī)院的研究結(jié)果一致，這些研究顯示，門急診量、出院人數(shù)和手術(shù)臺次等均有增加，并認為這是屬于醫(yī)療需求的正常上升[13]。

但醫(yī)院例均權(quán)重在改革后略有降低，反映醫(yī)院收治患者的技術(shù)難度略有下降，這與其收治患者年齡和男性比例增加的現(xiàn)象相矛盾。一方面是由于DRG組權(quán)重是根據(jù)全樣本患者住院次均費用而得，本次綜合改革取消藥品加成和增加手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入，故手術(shù)和治療的DRG組權(quán)重增加，但調(diào)查醫(yī)院出院前10位DRGs組涉及手術(shù)治療較少，外科優(yōu)勢不顯著，改革后該醫(yī)院前10位DRGs組中有過半的權(quán)重低于改革前，另一方面則可能由于科室著重服務(wù)量的增加，卻忽視了疑難重癥患者的收治，最終導(dǎo)致醫(yī)院的例均權(quán)重未能持續(xù)增長。因此，三級甲等綜合醫(yī)院，在實施公立醫(yī)院綜合改革后，更需要重視核心競爭力的提升，提高醫(yī)療技術(shù)和質(zhì)量，增強疑難重癥的救治能力，同時重點發(fā)揮術(shù)科優(yōu)勢，以持續(xù)提高其醫(yī)療服務(wù)能力。

表3 改革前后出院前10位DRG組的醫(yī)療服務(wù)的績效分析（±s）

表3 改革前后出院前10位DRG組的醫(yī)療服務(wù)的績效分析（±s）

與改革前比較，*P<0.05；**P<0.01

DRGs 權(quán)重時間消耗指數(shù) 費用消耗指數(shù)OC15 經(jīng)陰道分娩伴手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病改革前改革后RU14 惡性增生性疾病的支持性治療（7 d 內(nèi)）改革前改革后ES10 呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲改革前改革后BR21 腦缺血性疾病，伴重要合并癥與伴隨病改革前改革后PU11 足月產(chǎn)（體重＞2499 g）伴嚴重問題改革前改革后BR23 腦缺血性疾病，伴合并癥與伴隨病改革前改革后OS25 流產(chǎn)，無手術(shù)室操作，不伴合并癥與伴隨病改革前改革后OB25 剖宮產(chǎn)，不伴合并癥與伴隨病改革前改革后RV19 惡性增生性疾病的放射治療及其他治療改革前改革后OB23 剖宮產(chǎn)，伴合并癥與伴隨病改革前改革后0.53±0.00 0.53±0.00 1.07±0.58 1.22±0.49**1.21±0.26 1.26±0.26**0.71±0.00 0.69±0.00**1.14±0.46 1.09±0.52**1.03±0.66 1.06±0.75 0.47±0.00 0.47±0.00 0.96±0.36 0.86±0.32**0.92±0.49 1.03±0.63**1.15±0.01 1.23±0.08**1.17±0.57 0.95±0.50**1.17±0.74 1.07±0.75**1.09±0.02 1.00±0.04**0.99±0.51 0.95±0.51*0.76±0.43 0.98±0.53**1.06±0.01 0.97±0.02**1.25±0.70 1.00±0.53**1.27±0.83 1.19±0.63*0.30±0.00 0.29±0.00**0.86±0.64 0.74±0.44**0.79±0.41 0.85±0.42**1.01±0.01 0.98±0.01**0.91±0.40 0.94±0.33*1.07±0.15 1.14±0.15**2.93±0.05 3.09±0.21**0.52±0.47 0.49±0.51 0.44±0.44 0.58±0.44**1.08±0.00 1.06±0.00**0.99±0.62 1.04±0.64*1.03±0.18 1.09±0.20**

3.2 改革對醫(yī)療服務(wù)效率的影響

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)時間效率在綜合改革后顯著提高，時間消耗指數(shù)的變化與同期住院日的下降趨勢一致。住院日下降同樣出現(xiàn)在謝薇等[9，10-14]研究中，這是醫(yī)療服務(wù)量增加伴隨現(xiàn)象。調(diào)查醫(yī)院為滿足醫(yī)療需求的上升，采取跨病區(qū)收治、提高檢驗檢查的效率多效措施加快床位周轉(zhuǎn)，因此改革后時間消耗指數(shù)低于1，其效率提高優(yōu)于廣東省公立醫(yī)院的平均水平。

但醫(yī)療服務(wù)的費用消耗情況在改革后并未改善，患者負擔(dān)尚未減輕。改革后醫(yī)院住院次均費用增長，但分析顯示費用消耗指數(shù)的變化比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。原因是費用消耗指數(shù)的高低受到調(diào)查醫(yī)院和全廣東省公立醫(yī)院住院次均費用的影響，改革后同期廣東省公立醫(yī)院住院次均費用也呈現(xiàn)增長態(tài)勢。岳經(jīng)綸等[15-16]基于廣東省縣級公立醫(yī)院，同樣發(fā)現(xiàn)改革未能減輕患者負擔(dān)。這可能與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整有關(guān)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)收入增加，此消彼長的效應(yīng)則可能導(dǎo)致次均費用逆勢上升。而部分醫(yī)院[12，14，17]卻顯示住院患者負擔(dān)有所降低。出現(xiàn)上述兩種不同的研究結(jié)論，一方面與醫(yī)院的就診人群特征、病種結(jié)構(gòu)和醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)有關(guān)[12，14，18]，另一方面不排除與過度醫(yī)療有關(guān)[19]，部分醫(yī)生可通過增加檢查檢驗來填補藥品零加成的缺口，本研究也發(fā)現(xiàn)改革后患者次均檢查檢驗費用高于改革前的水平。且醫(yī)院出院前10位DRGs組中，有7組的住院費用高于全省平均水平，患者次均費用的控制仍不容忽視。因此，盡管公立醫(yī)院綜合改革后醫(yī)院藥品收入占比和次均藥費均有不同程度下降，但醫(yī)院對于醫(yī)療費用增幅、檢查檢驗收入占比、高值耗材占比等重要指標仍需動態(tài)監(jiān)測，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，避免醫(yī)生績效與檢查檢驗收入掛鉤，控制好患者門診和住院次均費用增長。

3.3 改革對醫(yī)療服務(wù)安全的影響

綜合改革對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)安全并未產(chǎn)生不良影響，改革前后均處于較低的水平。目前尚未見其他研究對改革前后醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)安全進行分析。但醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。從本次和既往研究的醫(yī)院[9，12，18]可見，在改革后醫(yī)院的住院量和手術(shù)量均有不同程度增長，因此，改革后醫(yī)院在較高工作負荷的情況下，保證醫(yī)療服務(wù)安全，要提高醫(yī)療過程的工作效率，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度。調(diào)查醫(yī)院采取的措施包括推行醫(yī)院業(yè)務(wù)流程電子化、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全體系和制度、推行臨床路徑管理、加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育等，以確保醫(yī)療服務(wù)過程的安全有效。

廣東省公立醫(yī)院綜合改革，影響著患者就醫(yī)行為、醫(yī)務(wù)人員診療行為和醫(yī)院管理政策措施的改變。調(diào)查醫(yī)院在確保醫(yī)療服務(wù)安全的同時，持續(xù)提高醫(yī)療服務(wù)能力和時間效率，但需增強疑難重癥的救治能力，提高外科?？剖罩嗡?，進一步控制患者醫(yī)療費用的增長。由于改革對不同性質(zhì)和水平醫(yī)院的影響不盡相同，醫(yī)院可結(jié)合自身DRG分組結(jié)果，有針對性地推進公立醫(yī)院綜合改革在醫(yī)院實施。