傅金英教授治療胎盤(pán)植入的經(jīng)驗(yàn)

王杰，李瑞麗

（1.鄭州大橋醫(yī)院,河南 鄭州 450053 ；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450002）

0 引言

傅金英，女，成都中醫(yī)藥大學(xué)博士畢業(yè)，現(xiàn)工作于河南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)婦科學(xué)科。擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合診治胎盤(pán)植入、月經(jīng)不調(diào)、多囊卵巢綜合征、更年期綜合征、不孕癥、流產(chǎn)保胎、婦科腫瘤等疾病。從事與婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)相關(guān)的臨床、教學(xué)、科研數(shù)余年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將傅金英教授治療胎盤(pán)植入的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

胎盤(pán)植入是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是指胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，導(dǎo)致產(chǎn)后胎盤(pán)無(wú)法從宮腔剝離，根據(jù)胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層深度分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán)植入[1]。胎盤(pán)植入是導(dǎo)致嚴(yán)重產(chǎn)后出血、子宮切除、產(chǎn)褥期感染的主要原因，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的生命安全和生活質(zhì)量[2]。近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率增長(zhǎng)，產(chǎn)婦高齡人數(shù)增多及人工流產(chǎn)、引產(chǎn)病例增多，胎盤(pán)植入有逐年增多的趨勢(shì)，發(fā)病率增加了10 倍[3，4]。研究表明胎盤(pán)植入的發(fā)生率為0.1/1000～2.3/1000 次分娩，而穿透性胎盤(pán)植入的發(fā)生率為0.03/1000次分娩[5]。中國(guó)是全世界剖宮產(chǎn)率較高的國(guó)家之一，高達(dá)40%～50%[6]，由此可以推斷，中國(guó)胎盤(pán)植入的發(fā)病人數(shù)應(yīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界平均水平。隨著生活水平的提高、國(guó)家“二胎”政策的放開(kāi)以及人們觀念的轉(zhuǎn)變，保留生育功能，成功保守治療胎盤(pán)植入已成為臨床亟待解決的問(wèn)題之一。

1 病因病機(jī)

本病散見(jiàn)于中醫(yī)學(xué)的“胞衣不下”、“產(chǎn)后惡露不絕”、“產(chǎn)后腹痛”、“癥瘕”中。傅金英教授認(rèn)為本病的病因病機(jī)有三個(gè)方面：一是亡血傷津。多和分娩過(guò)程中用力、汗出等導(dǎo)致津液丟失有關(guān)。產(chǎn)后亡血傷津，陰血驟虛，產(chǎn)道失于濡潤(rùn)而干澀，殘留組織排出不暢；陰血虧虛，陽(yáng)失所制，陽(yáng)亢于外，以致口干咽燥、缺乳、便秘等陰虛征象；且虛熱加重離經(jīng)之血妄行，致淋漓下血不止。二是元?dú)馐軗p。分娩是一個(gè)消耗女性體力的過(guò)程。由于產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，產(chǎn)時(shí)用力耗氣，加之產(chǎn)后過(guò)早勞作，或產(chǎn)后失血過(guò)多，氣隨血耗，從而出現(xiàn)氣血兩虛，氣虛則無(wú)力運(yùn)胞外出，血虛則胞衣失于濡潤(rùn)，而致胞衣不下，氣虛不能攝血，致陰道出血延長(zhǎng)。三是瘀血內(nèi)阻。分娩創(chuàng)傷，脈絡(luò)受損，血溢脈外，離經(jīng)成瘀。產(chǎn)后百節(jié)空虛，若起居不慎，寒熱入侵，寒凝血瘀或熱灼成瘀；或胞衣、胎盤(pán)殘留，瘀血內(nèi)阻，敗血為病。胞宮內(nèi)，離經(jīng)之血停留，氣血運(yùn)行不暢，而致部分胎盤(pán)組織滯留；瘀阻沖任，新血難安，不得歸經(jīng)而妄行，以致陰道下血不止；胞脈瘀阻則小腹疼痛。綜上所述，由于產(chǎn)后亡血傷津、元?dú)馐軗p、瘀血內(nèi)阻所形成的“多虛多瘀”的是其基本的病因病機(jī)特點(diǎn)[7,8]。

2 治療方法

2.1 治療大法

胎盤(pán)植入的治療方法包括：開(kāi)腹手術(shù)，如局部切除及縫合術(shù)；宮腔填紗或球囊壓迫；子宮動(dòng)脈栓塞介入治療；宮腔鏡電切除術(shù)、藥物保守治療（常用藥物有甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶）等。本病既往大部分選擇切除子宮，這種治法雖然止血徹底，但患者永久喪失了生殖器官，對(duì)身心健康造成了很大影響。近年來(lái)，藥物保守治療因具有減少圍產(chǎn)期子宮切除率，保留患者生育功能的優(yōu)勢(shì)[9]，已逐步成為治療的主流。

近年來(lái)，中藥在治療胎盤(pán)植入方面，取得了顯著的療效。傅金英教授認(rèn)為胎盤(pán)植入的患者，若出血不多，可依據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，進(jìn)行辨證施治。將以植入的胎盤(pán)壞死、脫落、吸收、排出體外作為治療目標(biāo)。結(jié)合產(chǎn)后的生理特點(diǎn)“多虛多瘀”，以“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”為治則，治法“益氣化瘀，消癥殺胚”，自擬“產(chǎn)婦康煎劑”方治療胎盤(pán)植入，臨床中取得了較好的效果[10,11]。

2.2 藥物組成

產(chǎn)婦康煎劑組成：黃芪，黨參，白術(shù)，茯苓，當(dāng)歸，川芎，益母草，天花粉，姜黃，紫草，炮姜，木香，厚樸組成。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓為君藥，并配合黨參、白術(shù)、茯苓，為四君子湯化裁，共奏健脾益氣之功；當(dāng)歸、川芎、益母草為臣藥，共奏補(bǔ)血、活血、養(yǎng)血之效；天花粉、姜黃、紫草消癥殺胚，炮姜溫經(jīng)通絡(luò)；木香行氣止痛；厚樸能散能行，以防滋膩中焦，理氣化瘀，兩者共為佐使藥，使氣血和調(diào)。

藥理研究表明[12-14]：益母草可雙向調(diào)節(jié)子宮收縮活動(dòng)、調(diào)節(jié)子宮肌電和促進(jìn)子宮內(nèi)膜復(fù)舊紫草的主要成分是紫草素等，對(duì)女性有抗生育功能，使血中的雌二醇下降。天花粉中含有天花粉蛋白、糖類(lèi)等豐富的藥理成分，它可引起胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死，使絨毛破損導(dǎo)致血循環(huán)障礙，加快絨毛膜組織壞死，并可加強(qiáng)子宮收縮，促使殘留胎盤(pán)排出。但是天花粉蛋白是一種大 分子蛋白具有較強(qiáng)的抗原性，個(gè)別患者在使用后有嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意用量和告知患者注意事項(xiàng)。

2.3 辨證加減

中醫(yī)的精髓在于辯證，傅金英教授在治療本病時(shí)，也很注重辯證。若氣虛明顯，可增加黃芪劑量，增加至60克以補(bǔ)氣；若心煩口渴者，加麥冬、蘆根、淡竹葉、菊花以清熱養(yǎng)陰生津；若瘀久化熱者，加馬齒莧、蒲公英清熱化瘀；若下腹疼痛拒按者，加炮姜、益母草以溫經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛；若大便秘結(jié)難解者，重用白術(shù)、生何首烏以益氣潤(rùn)腸通便。

2.4 就醫(yī)囑托

在治療期間，傅教授經(jīng)常耐心地告知患者，口服中藥期間應(yīng)保持心情舒暢、避免重體力勞動(dòng)、禁房事。若出現(xiàn)以下任何一種情況：陰道大量出血，大于平時(shí)月經(jīng)量；下腹部疼痛明顯；帶下量多色黃如膿性，臭味明顯，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，避免錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，危及生命。

3 預(yù)防

傅教授在治病時(shí)，常體現(xiàn)“上工治未病”的思想。胎盤(pán)植入是一種兇險(xiǎn)的疾病，在臨床中，一方面，加強(qiáng)胎盤(pán)植入相關(guān)知識(shí)的宣傳工作，讓更多的女性了解什么是胎盤(pán)植入，哪些因素（比如多次人工流產(chǎn)等）可導(dǎo)入胎盤(pán)植入的發(fā)生，從而，讓女性采取必要的避孕措施，盡量避免或減少人工流產(chǎn)，從而降低胎盤(pán)植入的發(fā)生率。另一方面，加強(qiáng)婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，及早識(shí)別胎盤(pán)植入，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免胎盤(pán)植入造成更大的危害。

4 典型病例

患者，32歲，已婚，“停經(jīng)16周，要求終止妊娠”，于2017年03月17日入院。平素月經(jīng)不規(guī)律，周期45天。G4P2，2008年和2015年分別足月剖宮產(chǎn)1次，2013年因胚胎停育行人工流產(chǎn)術(shù)1次。末次月經(jīng)2016年11月25日，孕期無(wú)明顯不適，未定期產(chǎn)檢。入院時(shí)生命體征平穩(wěn)，宮體增大如孕4月。彩超示：①中孕，單活胎，②胎盤(pán)呈前置狀態(tài)（不排除胎盤(pán)植入可能，胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口）。入院診斷：①晚期人工流產(chǎn)；②瘢痕子宮；③胎盤(pán)前置狀態(tài)；④胎盤(pán)植入？入院后完善相關(guān)檢查，并告知患者和家屬，患者有2次剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口，且附著在原子宮切口瘢痕部位，不排除胎盤(pán)植入可能，在引產(chǎn)過(guò)程中容易出現(xiàn)致命性大出血、繼發(fā)局部或全身感染、羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血等，危急生命，故建議磁共振檢查，了解胎盤(pán)植入情況和其與周?chē)K器關(guān)系。

2017年3月18日，患者行MRI檢查，磁共振提示：宮內(nèi)孕，胎盤(pán)低位、前置，考慮胎盤(pán)植入。再次與患者和其家屬溝通，建議先行子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后48小時(shí)行剖宮產(chǎn)，患者和其家屬同意該方案。

2017年03月19日行經(jīng)皮選擇性腹主動(dòng)脈造影術(shù)＋經(jīng)皮超選擇性雙子宮動(dòng)脈造影+雙側(cè)子宮動(dòng)脈超選擇性栓塞術(shù)，術(shù)后給予抗炎、止痛、營(yíng)養(yǎng)治療。2017年03月22日09時(shí)50分在全身麻醉下行三次剖宮術(shù)和宮腔填塞術(shù)。胎兒娩出后，可見(jiàn)部分胎盤(pán)組織植入子宮下段和原剖宮產(chǎn)切口處，無(wú)法完全剝離，子宮下段胎盤(pán)剝離面毛糙，創(chuàng)面滲出血。給予縮宮素1支和安列克宮1支分別宮體注射后仍有滲出血，與患者家屬溝通后，其強(qiáng)烈要求保留子宮，后給予宮腔填塞術(shù)，查各創(chuàng)面無(wú)滲出血和周?chē)M織無(wú)損傷后，盆腔放置引流管后逐層關(guān)腹，術(shù)中胎盤(pán)組織送病理。術(shù)后給予"抗炎、縮宮、補(bǔ)液"治療。24小時(shí)后取出宮腔紗布，取出過(guò)程順利。

術(shù)后第2日，患者排氣后，給予“產(chǎn)婦康煎劑”口服，藥物組成為姜黃、天花粉、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、紫草等，連服10天，服藥過(guò)程中，陰道出血不多，生命體征平穩(wěn)，血HCG持續(xù)下降。2017年4月3日，患者病情平穩(wěn)，其要求出院，繼續(xù)給予7天中藥，告知其定期復(fù)查血HCG和彩超。2017年5月3日電話隨訪患者，其訴血HCG已恢復(fù)正常，彩超提示無(wú)組織殘留。

5 結(jié)語(yǔ)

胎盤(pán)植入在臨床中發(fā)病率較低，但可以導(dǎo)致產(chǎn)后出血和子宮切除，臨床中我們務(wù)必重視此病，提前做好預(yù)防，降低胎盤(pán)植入的發(fā)生率，是減少孕產(chǎn)婦死亡的重要措施。傅金英教授臨證多年，潛心研究，采取中醫(yī)藥治療本病，認(rèn)為本病的病因病機(jī)為“多虛多瘀”，治療時(shí)應(yīng)“益氣化瘀，消癥殺胚”，傅教授自擬“產(chǎn)婦康煎劑”方治療胎盤(pán)植入，應(yīng)用于臨床中，效果顯著，吾進(jìn)行總結(jié)，詳細(xì)介紹如上，供同行參考。