肝血流控制技術(shù)在原發(fā)性肝癌切除術(shù)中的研究進(jìn)展

張彧，陳斌

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

0 引言

隨著我國(guó)乙型肝炎及肝硬化高發(fā)，原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)的發(fā)病率日趨上升，在我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤及其致死病因中分別占第4位和第3位[1]。以手術(shù)切除為主，其他治療手段相結(jié)合的綜合治療是當(dāng)前治療肝癌的主要方式。伴隨著圍手術(shù)期護(hù)理的進(jìn)步，影像學(xué)的不斷發(fā)展，肝癌患者管理的改善，肝臟解剖認(rèn)識(shí)的逐漸加深及肝臟外科手術(shù)器械的更新迭代[2]，肝癌切除已不再受限于腫瘤位置及侵犯范圍。但肝臟血供豐富，在腫瘤切除過(guò)程中，大出血仍然是引起患者術(shù)后肝衰竭甚至死亡的重要危險(xiǎn)因素[3]。術(shù)中大量出血及輸血可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病亡率及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能[4-5]。

術(shù)野清晰對(duì)保障手術(shù)順利完成至關(guān)重要，這依賴于良好的出血控制，但其運(yùn)用勢(shì)必會(huì)對(duì)肝臟造成或多或少的缺血-再灌注損傷，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后肝功能恢復(fù)，甚至縮短無(wú)瘤生存時(shí)間。依托于肝缺血-再灌注損傷的研究不斷深入和純熟，各種預(yù)防措施及治療手段日益增多[6-7]，如肝臟原位低溫灌注，阻斷前的缺血預(yù)處理，以及藥物干預(yù)等。這些研究成果促進(jìn)了肝血流控制技術(shù)的不斷改進(jìn)與發(fā)展。以下是筆者對(duì)不同肝血流控制技術(shù)在肝癌切除術(shù)中的演進(jìn)及運(yùn)用進(jìn)行的綜述。

1 入肝血流控制技術(shù)

1.1 全入肝血流阻斷法（Pringle maneuver，PM）

Pringle在1908年[8]外科年鑒的里程碑式文章中描述了他如何直觀地將入肝血管固定在肝臟上，以阻止肝臟切除術(shù)中引起的大出血。操作方法是在肝十二指腸韌帶后方置一阻斷帶，切除開(kāi)始前束緊阻斷帶，壓迫肝十二指腸韌帶內(nèi)走行的組織，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)第一肝門(mén)的完全阻斷，是最經(jīng)典、歷史最悠久的控制入肝血流的方法。在各種類(lèi)型的肝切除術(shù)中都可運(yùn)用，除外腫瘤已侵犯肝門(mén)或腔靜脈。PM不需要對(duì)第一肝門(mén)進(jìn)行過(guò)多繁雜的解剖就可以實(shí)現(xiàn)對(duì)門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈血流的控制，操作方便快捷，止血迅速，可減輕因操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的肝缺血損傷。但由于回流的門(mén)靜脈系統(tǒng)血液被完全阻斷，使得腹腔內(nèi)臟靜脈血液瘀滯，胃腸道黏膜屏障功能因此遭到損害，增加了腸道內(nèi)細(xì)菌及其產(chǎn)生的毒素易位的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重的甚至可引起全身內(nèi)毒素血癥[9]；而且長(zhǎng)時(shí)間地夾閉第一肝門(mén)，容易導(dǎo)致腸系膜上靜脈和門(mén)靜脈形成血栓[10-11]，脾臟亦有自發(fā)破裂[12]的風(fēng)險(xiǎn)。尤為重要的是，常溫下肝臟復(fù)流可引起肝實(shí)質(zhì)和其他一些遠(yuǎn)隔器官的再灌注損傷[13]，降低殘肝功能，是術(shù)后肝衰竭甚至死亡的重要原因[14]。然而PM只能阻斷入肝血液，而無(wú)法控制肝靜脈、肝短靜脈血液的流出，故肝臟切除過(guò)程中仍然會(huì)有比較嚴(yán)重的肝斷面滲血。Van der bilt JD等認(rèn)為肝臟缺血-再灌注損傷是引起腫瘤轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素[15]。肝切除期間的失血和輸血與肝細(xì)胞癌患者較差的整體無(wú)病生存率相關(guān)。因此，較短時(shí)間的PM不僅不會(huì)增加復(fù)發(fā)率，甚至可以通過(guò)防止失血過(guò)多和減少輸血來(lái)降低復(fù)發(fā)率。PM既可以持續(xù)性應(yīng)用(continuous Pringlemaneuver,CPM)，也可以間斷性應(yīng)用（intermittent Pringle maneuver,IPM,阻斷15～30分鐘，復(fù)流5分鐘）。IPM在復(fù)流期間，肝臟被重新灌注，減輕了其缺血損傷，使肝臟缺血耐受時(shí)間得到相對(duì)有效的延長(zhǎng)。而且IPM可限制門(mén)靜脈壓力過(guò)高，減少自發(fā)性脾破裂的機(jī)會(huì)，目前被廣大外科醫(yī)生所采用[16]。Heizmann等[17]認(rèn)為，PM前的缺血預(yù)處理(ischemic preconditioning，IP，夾鉗10分鐘，再灌注10分鐘)對(duì)肝臟術(shù)后具有保護(hù)作用，這是因?yàn)轭A(yù)防門(mén)靜脈缺血后血流減少和動(dòng)脈灌注增加可改善肝臟宏觀循環(huán)。通過(guò)比較IP和IPM，也證明了這兩種方法在短時(shí)間缺血時(shí)同樣有效[18]。而在復(fù)雜肝臟切除術(shù)中，特別是當(dāng)缺血時(shí)間超過(guò)40分鐘時(shí)，IPM對(duì)肝臟具有更好的保護(hù)作用[19]，因?yàn)镮PM可以被看作是一種重復(fù)的缺血調(diào)節(jié)形式。

1.2 半肝入肝血流阻斷法（hemihepatic vascular control，HVC）

為了減輕術(shù)中正常肝組織的缺血損傷，保留術(shù)后殘肝功能，1987年Makuuchi[20]首次提出HVC，操作方法是解剖第一肝門(mén)，打開(kāi)Glisson鞘，分離出患側(cè)肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈干，置入阻斷帶加以阻斷，根據(jù)肝臟表面出現(xiàn)的缺血分界線的指引進(jìn)行手術(shù)，又稱Glisson鞘內(nèi)阻斷法。HVC雖未精準(zhǔn)阻斷局部肝段的入肝血流，但在切除患側(cè)半肝的過(guò)程中出血量已大大減少，而且健側(cè)半肝的血流通暢，其實(shí)質(zhì)沒(méi)有明顯的缺血過(guò)程，肝門(mén)阻斷時(shí)間也因此無(wú)需嚴(yán)格限制，肝功能損害程度較輕。另外，HVC使腹腔內(nèi)臟血液可回流入體循環(huán)，不會(huì)因血液瘀滯而造成腸黏膜損害，明顯降低了腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素易位的風(fēng)險(xiǎn)。但此法仍然存在著術(shù)中肝斷面出血、氣體栓塞以及術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)。腫瘤局限在半肝內(nèi)，尤其是肝功能差的肝硬化者，HVC更具優(yōu)越性[21]。然而此法需要對(duì)Glisson鞘進(jìn)行謹(jǐn)慎細(xì)致的鞘內(nèi)解剖，手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)。

1.3 Glisson鞘外阻斷法

Glisson鞘外阻斷法無(wú)需解剖Glisson鞘也能獲得良好的血流控制效果[22-23]，降低手術(shù)難度并減少手術(shù)時(shí)間。

1.3.1 Glisson蒂橫斷術(shù)

Takasaki[24]于1984年提出了一項(xiàng)新的解剖理念，即將肝臟分為“三段一葉”，并據(jù)此開(kāi)創(chuàng)了Glisson蒂橫斷術(shù)先河。操作方法是解剖并游離下拉肝門(mén)板，沿Glisson鞘和肝門(mén)板之間的間隙分離Glisson系統(tǒng)各支起始部，并逐一置入阻斷帶，必要時(shí)可進(jìn)一步游離需切除肝段（葉）的Glisson系統(tǒng)分支，在肝門(mén)或肝內(nèi)將其游離阻斷或切斷，隨后依據(jù)肝缺血分界線的指引對(duì)目標(biāo)肝段（葉）進(jìn)行精準(zhǔn)切除。此法只對(duì)第一肝門(mén)行鞘外解剖，腸系膜上靜脈的血液仍可正?；亓魅塍w循環(huán)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，避免了腹腔內(nèi)臟血液瘀滯而造成的胃腸道黏膜損傷及細(xì)菌易位[25]。術(shù)中有針對(duì)性地對(duì)肝段（葉）進(jìn)行切除，減少了殘留，術(shù)后膽漏及肝斷面感染的發(fā)生幾率得以降低[26]。但術(shù)中門(mén)靜脈分支一旦出血?jiǎng)t較難控制，且部分患者的肝門(mén)板下拉困難。

1.3.2 半肝Pringle法

半肝Pringle法是由Horgan 等[27]在2001年報(bào)道的，操作方法是從下腔靜脈的前部剝離肝后表面，切除膽囊，不解剖肝十二指腸韌帶，分離肝蒂分叉部，用腎蒂鉗鉗夾患側(cè)半肝的肝蒂然后進(jìn)行半肝切除。必要時(shí)可在超聲引導(dǎo)下選擇性阻斷需切除肝段的門(mén)靜脈分支，同時(shí)夾住同側(cè)肝動(dòng)脈，便可見(jiàn)到清晰的肝段輪廓，即可對(duì)目標(biāo)肝段實(shí)施切除或聯(lián)合肝段切除從而避免損傷正常肝實(shí)質(zhì)。此法在肝中央切除或5/8節(jié)段切除時(shí)特別有用。相較于Castaing D等[28]提出的方法，此法可以快速安全地控制適當(dāng)?shù)拈T(mén)脈蒂，從而使手術(shù)中出血量減少、無(wú)腹腔內(nèi)臟血液瘀滯和零熱缺血時(shí)間，是一種簡(jiǎn)單可重復(fù)的技術(shù)。

1.4 肝段血流阻斷法(segmental vascular clamping，SVC)

1989年Castaing D等[28]首次提出了SVC，操作方法是將氣囊導(dǎo)管在超聲引導(dǎo)下置入需切除肝段的門(mén)靜脈,用生理鹽水將球囊注滿便可將相應(yīng)的門(mén)支阻斷。此技術(shù)被設(shè)計(jì)用來(lái)描繪腫瘤的門(mén)脈范圍，幫助以節(jié)段為導(dǎo)向的肝切除的過(guò)程，通過(guò)對(duì)肝實(shí)質(zhì)的分界可以看出肝段的輪廓。然后將亞甲藍(lán)注入門(mén)脈管道,肝實(shí)質(zhì)被染色后能更清晰地觀察到節(jié)段邊界，即可對(duì)肝段或聯(lián)合肝段進(jìn)行精準(zhǔn)地解剖切除[28-29]。此法切肝時(shí)重要脈管結(jié)構(gòu)免遭損傷并最大程度的保留了殘肝血供，減輕肝功能損害。而且SVC保證了解剖性切除荷瘤肝段組織，防止瘤細(xì)胞通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)在肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，理論上阻斷了腫瘤的進(jìn)展[28]，更符合無(wú)瘤操作原則。此法的適應(yīng)癥是沿門(mén)靜脈分支生長(zhǎng)的腫瘤，或位于肝臟周邊的小肝癌同時(shí)伴有肝硬化者。但SVC操作較為復(fù)雜，要求術(shù)者熟練掌握肝內(nèi)管道的解剖并具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和良好的操作技能，是一種難度較高的手術(shù)。

2 出肝血流控制技術(shù)

2.1 全肝血流阻斷法（total hepatic vascular exclusion，THVE）

為了控制流出系統(tǒng)出血，Heaney 等[30]于1966年首先報(bào)道THVE，操作方法是順序鉗夾膈下腹主動(dòng)脈、第一肝門(mén)、肝下及肝上下腔靜脈（肝下腔靜脈夾在腎靜脈和右腎上腺靜脈上方），切肝完成后逆序松鉗。THVE使肝臟和體循環(huán)隔離，切肝過(guò)程中基本無(wú)出血，還可避免因損傷靜脈而導(dǎo)致的大出血和空氣栓塞。阻斷過(guò)程中會(huì)引起明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，腹主動(dòng)脈被阻斷后會(huì)引起腹腔內(nèi)臟器和下肢缺血、缺氧，動(dòng)脈粥樣硬化栓子脫落，纖維蛋白溶解和凝血功能障礙，更有甚者可引起脊髓缺血，所以阻斷時(shí)間受到嚴(yán)格限制。腹主動(dòng)脈血液復(fù)流后，腸道內(nèi)毒素和酸性代謝產(chǎn)物隨之進(jìn)入體循環(huán)，遠(yuǎn)隔臟器功能會(huì)因此造成損害。而下腔靜脈被阻斷后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的中樞性低血容量。有一部分患者因靜脈回流減少，心輸出量隨之減少，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不耐受，因此在運(yùn)用THVE時(shí)需要在麻醉團(tuán)隊(duì)的配合下密切監(jiān)測(cè)病人血流動(dòng)力學(xué)變化。同時(shí)腎上腺靜脈和膈下靜脈的引流通路被阻塞，有時(shí)會(huì)自相矛盾地導(dǎo)致肝斷面出血。肝硬化者在游離腹主動(dòng)脈時(shí)易損傷腹后壁曲張的靜脈而出血。與PM相比，THVE不用于常規(guī)肝切除術(shù)，因?yàn)楹笳咝枰L(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，因此需要更長(zhǎng)的鉗位時(shí)間，并且需要大量的輸血來(lái)彌補(bǔ)心輸出量的降低，但大量的輸血又易造成肺部并發(fā)癥的發(fā)生。Fortner[31]在1974年報(bào)道了運(yùn)用THVE時(shí)通過(guò)對(duì)肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈灌注冷液[32]來(lái)達(dá)到對(duì)肝臟的原位低溫灌注。肝臟冷卻后會(huì)因新陳代謝率的降低而減少對(duì)氧氣和能量的需求，溫度降低10℃時(shí)，細(xì)胞代謝降低兩倍[33-34]。低溫灌注只能在THVE期間使用，而不能單獨(dú)在PM期間使用，這是由于全肝血流阻斷時(shí)，肝靜脈不能回流，使灌注液無(wú)法通過(guò)腔靜脈流入體循環(huán)。低溫灌注在實(shí)驗(yàn)和臨床研究中都被證明是有效的[35-36]。THVE只適用于切除涉及下腔靜脈或肝下腔交界處的腫瘤。

2.2 改良全肝血流阻斷法

改良全肝血流阻斷法是在1978年由Huguet 等[37]首次報(bào)道的，與THVE區(qū)別在于不阻斷腹主動(dòng)脈。然而不阻斷腹主動(dòng)脈可引起靜脈回心血量和心排出量明顯減少、全身血管阻力明顯增大、心率明顯加快，易引起心、肺、腎功能障礙，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，阻斷的時(shí)間也因此受到限制。此法適應(yīng)癥是腫瘤靠近或侵犯肝靜脈匯合部、下腔靜脈或伴有腔靜脈癌栓。

2.3 選擇性全肝血流阻斷技術(shù)（selective hepatic vascularexclusion, SHVE）

基于以上兩種阻斷技術(shù)對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)具有較大的影響及較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有學(xué)者提出了SHVE[38]。SHVE將肝臟排除在體循環(huán)之外而保留腔內(nèi)血流，這是通過(guò)結(jié)合血管流入阻斷和肝外阻斷肝主靜脈來(lái)實(shí)現(xiàn)的[39-40]。此法優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有THVE的血流動(dòng)力學(xué)和生化缺陷或在PM期間由于靜脈回流造成的失血。文獻(xiàn)顯示SHVE與THVE在控制失血方面同樣有效，但并發(fā)癥更少，住院時(shí)間更短，能夠控制單肝靜脈和間歇應(yīng)用。然而該方法在技術(shù)上比THVE要求更高，當(dāng)腫瘤累及肝腔靜脈交界區(qū)時(shí)不能使用。此外，肝主靜脈間的側(cè)支靜脈或肝后平面不完全活動(dòng)仍可導(dǎo)致出血[41]。使用SHVE的適應(yīng)癥是復(fù)雜的肝切除術(shù)，在肝實(shí)質(zhì)受損并出血的情況下，盡管使用了PM，由于靜脈回流或心血管狀況不良[42]導(dǎo)致的THVE不耐受。

2.4 肝臟懸吊技術(shù)

Belghiti 等[43]于2001年報(bào)道了其是如何運(yùn)用肝臟懸吊技術(shù)在半肝切除術(shù)中對(duì)出血進(jìn)行控制，操作方法是使用血管鉗在肝實(shí)質(zhì)下段與下腔靜脈前方之間向上盲探建立隧道，上方從肝中、肝右靜脈間穿出，然后將一彈力提拉帶從此隧道自上而下?tīng)砍觯瑺坷鯉r(shí)可暴露肝斷面深部。由于去除了游離肝臟的步驟，明顯降低了腫瘤細(xì)胞在肝內(nèi)的播散及通過(guò)門(mén)靜脈向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。此法減少斷肝時(shí)間的同時(shí)能夠更好地控制術(shù)中出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響不大，故操作時(shí)間無(wú)限制，而且減少了菌血癥、內(nèi)毒素血癥和氣體栓塞的發(fā)生。2009年Sugiyama 等[44]的解剖研究發(fā)現(xiàn)，此法的關(guān)鍵在于利用肝后下腔靜脈前間隙內(nèi)無(wú)重要血管分布的特點(diǎn)在此建立肝后隧道，并用提拉帶在健側(cè)方向捆綁肝臟以期減少出血。但建立隧道并非易事，其操作復(fù)雜耗時(shí)，容易損傷肝短靜脈導(dǎo)致出血，對(duì)術(shù)者要求高。2008年陳孝平[45]在此技術(shù)上改進(jìn)后提出了經(jīng)肝裸區(qū)隧道肝臟雙懸吊技術(shù)，操作方法是經(jīng)下腔靜脈右側(cè)的肝裸區(qū)后方間隙建立隧道，置入兩根提拉帶。此技術(shù)可避免損傷肝短靜脈，操作更加安全快捷，而且控制出血效果好。嚴(yán)重肝硬化者因肝裸區(qū)實(shí)質(zhì)與右側(cè)腎上腺緊密粘連，此法運(yùn)用受到限制。

2.5 肝靜脈控制阻斷法

腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了肝靜脈控制阻斷法在腹腔鏡肝切除術(shù)中的運(yùn)用。操作方法是沿肝上下腔靜脈向肝靜脈間切跡進(jìn)行謹(jǐn)慎細(xì)致的剝離，而后對(duì)肝右靜脈、肝左中靜脈進(jìn)行逐一分離并各置阻斷帶，然后進(jìn)行肝切除手術(shù)。此法可同時(shí)對(duì)多個(gè)靜脈血管進(jìn)行快速控制阻斷以達(dá)到減少第一肝門(mén)血流量的目的，在腔鏡環(huán)境下較好地控制術(shù)中出血，使術(shù)者能鎮(zhèn)定地完成手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，有助于維持患者肝功能和血容量[46-48]。此法使肝臟血供得到最大程度的保證，肝功能損傷減輕，術(shù)后肝功能恢復(fù)快，并發(fā)癥的發(fā)生減少。但肝靜脈控制阻斷法易引起肝斷面的出血得不到控制，導(dǎo)致肝靜脈系統(tǒng)大出血及氣體栓塞[49]。此法操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者操作水平要求較高。

3 不阻斷肝臟血流技術(shù)

隨著外科操作技術(shù)的飛速發(fā)展及加速康復(fù)外科理念的提出，對(duì)于減少術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)后快速康復(fù)等要求不斷提高，越來(lái)越多的外科醫(yī)生傾向于在肝癌切除術(shù)中不阻斷肝臟的血流。因在切除過(guò)程中肝臟無(wú)明顯的缺血過(guò)程，肝功能只有輕微損傷，殘肝功能恢復(fù)明顯較快，但對(duì)于腫瘤位置、侵犯范圍及患者腹腔情況要求較高[50]，且要求外科醫(yī)生具有嫻熟的切除手法及豐富的處理緊急情況的經(jīng)驗(yàn)[51]。

4 肝血流阻斷方法的選擇

綜上所述，隨著科學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)也向著更深更精準(zhǔn)創(chuàng)傷更小的方向發(fā)展，肝切除手術(shù)仍然是一項(xiàng)技術(shù)要求很高的工作。通過(guò)控制肝血流的流入和流出，減少術(shù)中失血量和輸血對(duì)肝切除術(shù)的有害影響的必要性超過(guò)了缺血和隨后再灌注損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)。選擇阻斷方法的要義是減少術(shù)中失血和輸血、對(duì)各臟器功能影響最小、減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)。具體選擇何種操作方法需要根據(jù)患者術(shù)前Child-Pugh分級(jí)、影像學(xué)檢查結(jié)果、肝硬化與否，術(shù)中探及的腫瘤部位、病變程度、血管侵犯與否、患者心血管及腹腔情況等，再結(jié)合手術(shù)團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣綜合分析后確定。復(fù)雜性肝臟切除術(shù)中，更是需要術(shù)者熟悉各種阻斷技術(shù)的基本思路和適應(yīng)癥，對(duì)各種控制技術(shù)靈活運(yùn)用。