Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)的實踐與思考20期外固定與肢體重建培訓(xùn)班成功舉辦經(jīng)驗總結(jié)
——

臧建成，郭保逢，張永紅，舒衡生，花奇凱，潘曉華，李剛，秦泗河

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院群醫(yī)學(xué)及公共衛(wèi)生學(xué)院，生命倫理學(xué)研究中心，北京 100730；2.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院矯形外科，民政部人體運(yùn)動分析與康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實驗室，北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點(diǎn)實驗室，北京 100176；3.清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院，北京 100022；4.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；5.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；6.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021；7.深圳市寶安人民醫(yī)院，廣東 深圳 518000；8.香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院矯形及創(chuàng)傷外科，香港 999077；9.國家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院，民政部康復(fù)輔具技術(shù)與系統(tǒng)重點(diǎn)實驗室，北京市老年功能障礙康復(fù)輔助技術(shù)重點(diǎn)實驗室，北京 100176)

肢體畸形殘障矯正和功能康復(fù)是我國骨科發(fā)展面臨的重要問題，以Ilizarov技術(shù)為主的外固定肢體重建技術(shù)理念是解決這些問題的重要手段和方法。2010年，中國Ilizarov技術(shù)研究與應(yīng)用學(xué)會成為國際Ilizarov技術(shù)研究與應(yīng)用學(xué)會(association for the study and application of the method of Ilizarov，ASAMI)成員國之一。2012年9月，由32個國家代表在巴西發(fā)起成立“國際肢體延長與重建學(xué)會(international limb lengthening reconstruction society，ILLRS)”，秦泗河代表中國簽字，成為ILLRS發(fā)起國與正式會員國。在Ilizarov技術(shù)推動下一個全新的整合學(xué)科——“肢體形態(tài)與功能重建”(肢體創(chuàng)傷修復(fù)、畸形矯正、短肢延長與功能重建)在世界上誕生并蓬勃興起[1-3]。中國醫(yī)師協(xié)會骨科分會外固定與肢體重建專業(yè)委員會(Chinese external fixation society，CEFS)在2013年12月20日正式成立，秦泗河教授任主任委員。

本著“推廣適宜技術(shù)，造福肢體殘障人”的宗旨，CEFS在肢體畸形殘障的基礎(chǔ)和臨床研究、繼續(xù)教育培訓(xùn)、國內(nèi)國際合作等方面作出大量開創(chuàng)性工作，秦泗河矯形外科數(shù)據(jù)庫截止2018年底，共積累35 075例手術(shù)患者，涉及200多病種，結(jié)合應(yīng)用外固定器治療8 113例，積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗[4-5]。Ilizarov技術(shù)系列骨干醫(yī)師培訓(xùn)班應(yīng)運(yùn)而生。2013年“北京外固定肢體重建培訓(xùn)中心”成立，2014年至2019年底成功舉辦和承辦了20期全國Ilizarov技術(shù)骨干醫(yī)師培訓(xùn)班，積累了豐富的教學(xué)培訓(xùn)經(jīng)驗。本文通過對這20期培訓(xùn)班的數(shù)據(jù)做統(tǒng)計分析，向國內(nèi)同行展示其教學(xué)內(nèi)容和特點(diǎn)，希望能對中國骨科醫(yī)師繼續(xù)教育培訓(xùn)有所啟示。

1 Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)班的基本模式

1.1 招生與報名 Ilizarov技術(shù)骨干培訓(xùn)班是CEFS根據(jù)3年規(guī)劃設(shè)置年度培訓(xùn)計劃的一部分。培訓(xùn)班根據(jù)外固定肢體重建學(xué)科的特點(diǎn)設(shè)置每一期的主題，提前在雜志、網(wǎng)站等多媒體平臺公布。每期培訓(xùn)班召開2個月前秘書處將當(dāng)期主題內(nèi)容通過微信重點(diǎn)推送，并借助微信公眾號互動提前收集報名學(xué)員信息，了解其教育程度、知識背景、從事學(xué)科以及對知識的需求，再根據(jù)學(xué)員情況制定相應(yīng)教學(xué)計劃，科學(xué)分配各部分時間，制定出最合適的課程表；秘書處將課前信息及時發(fā)給學(xué)員，并推薦其閱讀Ilizarov相關(guān)文獻(xiàn)或書籍預(yù)習(xí)，如《Ilizarov技術(shù)骨科應(yīng)用進(jìn)展》、《肢體延長與重建》等，以求在短時間內(nèi)最大限度提高學(xué)員的理論知識、實踐操作能力以及對肢體重建專業(yè)的綜合認(rèn)知，獲得最大培訓(xùn)效果。根據(jù)報名學(xué)員名單，秘書處提前分好小組，便于培訓(xùn)班期間Workshop和參觀手術(shù)，并做好培訓(xùn)班的后勤準(zhǔn)備。

1.2 專業(yè)師資遴選 培訓(xùn)班講師團(tuán)大部分來源于CEFS委員會，并聯(lián)合國際肢體延長與重建學(xué)會中國部(ILLRS China)、國際Ilizarov技術(shù)學(xué)會中國部(ASAMI China)和中國康復(fù)輔助器具協(xié)會肢體功能重建與外固定委員會(Chinese limb reconstruction society，CLRS)遴選優(yōu)秀師資，共同組成講師團(tuán)。培訓(xùn)班的師資根據(jù)當(dāng)期主題在既定講師團(tuán)中選擇，以理論授課、模擬操作、手術(shù)演示、病例討論等不同環(huán)節(jié)以及不同專業(yè)側(cè)重進(jìn)行排課。列出每一章節(jié)的主持人，統(tǒng)一規(guī)定課程模板、幻燈制作要點(diǎn)、討論步驟以及講授重點(diǎn)，建立當(dāng)期師資和學(xué)員微信群。學(xué)員報到時可領(lǐng)取學(xué)習(xí)資料(包括書籍和培訓(xùn)資料)，當(dāng)天晚上即可觀看矯形外科手術(shù)教學(xué)視頻，以求提前進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。

1.3 課程設(shè)置與管理 除首期培訓(xùn)班時長2周，第二期培訓(xùn)班1周外，其余培訓(xùn)班均控制在3 d內(nèi)(周五、六、日)。在3 d的時間內(nèi)有條不紊地完成培訓(xùn)，如矯形外科查房、理論講授、教學(xué)視頻、參觀手術(shù)、Workshop及病例討論等，從感性和理性兩方面提高學(xué)員的矯形外科的認(rèn)知。培訓(xùn)班的評估分兩次進(jìn)行，培訓(xùn)班中期教學(xué)秘書通過問卷專門對教師和學(xué)員的理解作出評估，以便及時發(fā)現(xiàn)一些問題，第2天做出調(diào)整；培訓(xùn)班閉幕時，老師和學(xué)員圍坐在一起，請每位學(xué)員做總結(jié)，談感受，對整體培訓(xùn)效果做出評估，討論如何掌握肢體重建外科思維以及如何做好一個矯形外科醫(yī)生，提出以后工作中若遇到某些問題時如何處理，約定好后續(xù)追訪和繼續(xù)學(xué)習(xí)的途徑。

2 20期Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)班的實踐結(jié)果

2014年3月6日，首期“外固定與肢體重建培訓(xùn)班”結(jié)業(yè)，這期培訓(xùn)班以理論學(xué)習(xí)、實踐操作、參與查房及專家門診、參觀手術(shù)、觀看手術(shù)錄像、病例討論等系統(tǒng)全面的教學(xué)，為學(xué)員們詳細(xì)介紹了外固定技術(shù)、肢體矯形重建方面的基礎(chǔ)理論。2014—2019年Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)班在北京、上海、深圳等城市成功舉辦了20期，有來自30個省市自治區(qū)的403名學(xué)員參加，主任醫(yī)師占15%，副主任醫(yī)師和主治醫(yī)師占82%，其中一些學(xué)員已成為當(dāng)?shù)毓歉?。培?xùn)班的報名人數(shù)逐年增多，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)足踝矯形專題和Ilizarov技術(shù)基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班更受學(xué)員青睞。

國內(nèi)講師主要是秦泗河矯形外科團(tuán)隊，夏和桃教授(第15期)、張永紅教授(第6期)、黃雷教授、康慶林教授、苗旭東教授(第18期)、潘曉華、李剛(第20期)等也分期出任了培訓(xùn)班講師；國外講師有來自意大利的Catagni(第6期)[6]、澳大利亞KevinTetsworth，英國Suheal A Khan，加拿大ReggieHamdy，俄羅斯Alexander Gubin、Klyushin、Valentina(第18期)等。

學(xué)員和外聘講師對培訓(xùn)班的課程安排、教學(xué)方式給予高度評價，96%認(rèn)為達(dá)到并超出了預(yù)期，收獲很大，受益良多[7]。

3 對Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)的思考

2013年CEFS宣布成立，是全國首個外固定與肢體重建國家級學(xué)術(shù)組織，委員會制定年度學(xué)術(shù)活動和專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)計劃，搭建了一個全國推廣的學(xué)術(shù)平臺。之后，國內(nèi)多個協(xié)會包括中國醫(yī)促會、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會、世界中醫(yī)藥聯(lián)合會和中華醫(yī)學(xué)會骨科分會等紛紛成立外固定學(xué)術(shù)組，越來越多的醫(yī)生和學(xué)者對外固定肢體重建產(chǎn)生興趣，也對Ilizarov技術(shù)為主的基礎(chǔ)知識和臨床技能的教學(xué)培訓(xùn)提出了更高要求。

3.1 Ilizarov技術(shù)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn) 蘇聯(lián)Ilizarov醫(yī)生于1951年發(fā)明了環(huán)式外固定器，并應(yīng)用于治療骨不連、骨缺損。他在臨床工作中發(fā)現(xiàn)緩慢牽拉可促進(jìn)骨再生，遂進(jìn)行了大樣本的動物實驗，終在20世紀(jì)70年代提出了“張力應(yīng)力法則”生物學(xué)理論，即“給活體組織持續(xù)、穩(wěn)定、緩慢的牽拉，使其產(chǎn)生一定張力，可刺激某些組織的再生和活躍生長”[8]。根據(jù)這一理論，Ilizarov醫(yī)生發(fā)明和改進(jìn)了一系列肢體延長的環(huán)形外固定器械，使得牽拉成骨技術(shù)在理論和技術(shù)層面都得到了重大突破。但I(xiàn)lizarov技術(shù)在教學(xué)與培訓(xùn)方面并無文獻(xiàn)及成熟的路徑可遵循。在大量臨床實踐的基礎(chǔ)上，CEFS秘書處反復(fù)論證，認(rèn)為Ilizarov技術(shù)教學(xué)的重點(diǎn)在于Ilizarov技術(shù)理論知識、器械認(rèn)知、變化規(guī)律、臨床應(yīng)用、適應(yīng)證及禁忌證等；Ilizarov技術(shù)教學(xué)的難點(diǎn)是在短時間內(nèi)如何全景展示其理論內(nèi)涵，如何使學(xué)員掌握要點(diǎn)進(jìn)而理解肢體重建的臨床思維。培訓(xùn)班核心組成員為此專門討論，設(shè)置課程，制作課件，編寫教案，逐步改進(jìn)，并一點(diǎn)一點(diǎn)付諸實施。

3.2 Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)策略

3.2.1 Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)班的內(nèi)容設(shè)置 根據(jù)應(yīng)用Ilizarov技術(shù)治療肢體短缺畸形的臨床經(jīng)驗和學(xué)習(xí)Ilizarov技術(shù)的基本要求，劃分了以下幾部分作為培訓(xùn)班課程設(shè)置的重點(diǎn)環(huán)節(jié)。(1)對肢體畸形的認(rèn)知。包括什么是肢體，什么是肢體畸形，從解剖、生理、病理及進(jìn)化的角度，認(rèn)識畸形分類分型標(biāo)準(zhǔn)、功能障礙評價，進(jìn)而引導(dǎo)學(xué)員思考如何準(zhǔn)確把握肢體畸形重建手術(shù)的適應(yīng)證。(2)對外固定器的認(rèn)知。了解Ilizarov技術(shù)的起源，清晰地掌握環(huán)形外固定架的零件、構(gòu)成原則和方法、Taylor架的精化改良。(3)Ilizarov核心技術(shù)。掌握矯形外科原則以及皮質(zhì)骨截骨、微創(chuàng)截骨技術(shù)、外固定安裝。穿針固定原則的理念是這部分的重點(diǎn)，截骨選擇和肌腱松解移位是肢體重建的高階課程，對于保障復(fù)雜病例療效至關(guān)重要。(4)Ilizarov矯形外科思維。外固定肢體重建臨床思維沖破了既往骨科理念的藩籬，以簡單的技術(shù)解決復(fù)雜的臨床問題。如何準(zhǔn)確評價肢體的畸形和功能障礙，準(zhǔn)確把握肢體畸形重建手術(shù)的適應(yīng)證，如何選擇復(fù)雜肢體畸形的治療方案，應(yīng)對臨床中的各種變數(shù)，關(guān)鍵是思維問題，這也是培訓(xùn)班課程設(shè)置的重點(diǎn)。

3.2.2 Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)班的教學(xué)方式 (1)理論講授。Ilizarov技術(shù)的起源、發(fā)展、傳播與現(xiàn)狀、內(nèi)涵和外延、技術(shù)與技巧、重點(diǎn)和難點(diǎn)，均有專門課時以傳統(tǒng)教學(xué)模式講授，實現(xiàn)各個擊破，充分發(fā)揮圖片和視頻相結(jié)合的方式，增加直觀性、生動性，使晦澀的理論變得簡單易懂。(2)教學(xué)查房。矯形外科教學(xué)查房是倡導(dǎo)學(xué)員直接面對矯形外科患者，對肢體畸形和外固定器獲取最直觀的感受，是學(xué)員反映最好的環(huán)節(jié)之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父威廉·奧斯勒首創(chuàng)了床邊教學(xué)模式，他曾說：“和病人交談，病人的語言就揭示了診斷”[9]。床邊教學(xué)已成為Ilizarov培訓(xùn)班廣泛認(rèn)可的一種教學(xué)模式。培訓(xùn)班開班之前，秘書組會集中征得患者同意，尊重患者隱私，交代培訓(xùn)流程等，爭取得到最大配合。(3)Workshop教學(xué)。手術(shù)技能培訓(xùn)是外固定肢體重建教學(xué)中的一項重要內(nèi)容。將Workshop教學(xué)[10]引入到手術(shù)技能培訓(xùn)課程中，理論授課與實踐操作緊密聯(lián)合，打破傳統(tǒng)“填鴨式”的理論學(xué)習(xí)，以老師啟發(fā)、輔助學(xué)生、親手操作為核心，注重思維能力和實踐能力的培養(yǎng)，充分調(diào)動參與者的積極性。首先由帶教老師進(jìn)行簡明扼要的講解，包括手術(shù)方式的發(fā)展、器械的特點(diǎn)、截骨要點(diǎn)、手術(shù)步驟及操作技巧等，使學(xué)生形成清晰系統(tǒng)的認(rèn)識；然后以小組為單位，老師帶領(lǐng)學(xué)員實踐整個過程，及時輔導(dǎo)和糾正；課程結(jié)束時以小組為單位進(jìn)行成果展示，帶教老師現(xiàn)場點(diǎn)評，分析成功和失敗原因，學(xué)員自主發(fā)言，分享經(jīng)驗和教訓(xùn)。每個小組的人數(shù)不宜過多，以4～5人為宜。Workshop操作由易到難，循序漸進(jìn)，可以極大地提高學(xué)員的實踐操作能力，為其臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。(4)病例討論。由于每個學(xué)員的知識背景和接受力不同，或多或少存在這樣或那樣的問題，培訓(xùn)班專門設(shè)置病例討論。比如如何靈活應(yīng)用外固定技術(shù)治療小腿骨折，如何應(yīng)用Ilizarov外固定器矯正僵硬性馬蹄內(nèi)翻足畸形，如何重建屈膝功能，如何完成“骨搬移”重建脛骨骨缺損，如何通過“脛骨橫向骨搬移”提高糖尿病足的療效。病例討論的過程抽絲剝繭，指導(dǎo)老師畫龍點(diǎn)睛，常?？梢园雅嘤?xùn)班氣氛推向高潮。(5)手術(shù)示教。依據(jù)培訓(xùn)班當(dāng)期主題，提前預(yù)約2～4例相應(yīng)病癥患者。如果參加的學(xué)員在15人之內(nèi)，則直接去手術(shù)室參觀手術(shù)包括截骨、肌腱松解、穿針外固定方法；如果學(xué)員多于15人，可以利用晚上的時間觀看多個矯形外科手術(shù)視頻，如此也能直觀感受矯形外科的手術(shù)風(fēng)格、手術(shù)藝術(shù)以及處理復(fù)雜問題的方式方法。

3.3 Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)班的效果評價 培訓(xùn)前對學(xué)員評估，報名后由秘書發(fā)放問卷，從學(xué)員的工作背景、學(xué)習(xí)意愿、對Ilizarov技術(shù)基本定義和概念的認(rèn)知等幾個角度評價學(xué)員的基本情況，以便因材施教，針對性設(shè)置培訓(xùn)課程。培訓(xùn)班中期進(jìn)行評估，及時發(fā)現(xiàn)一些問題，強(qiáng)化某些知識點(diǎn)或做出某些調(diào)整。培訓(xùn)班結(jié)束時，請每位學(xué)員做總結(jié)，談感受，包括對課程設(shè)置、時間安排、師資評價、難易程度、開闊思路的意見和建議以及總體評價，是培訓(xùn)班不斷完善的寶貴經(jīng)驗。為更好的評價學(xué)習(xí)班的教學(xué)質(zhì)量，我們也正在設(shè)計客觀題試卷，請學(xué)員培訓(xùn)前后以及隨訪時填寫，進(jìn)行量化評分。

Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)是對外固定肢體重建學(xué)科快速入門的一種方式，是學(xué)術(shù)會議的有力補(bǔ)充。經(jīng)過20期培訓(xùn)班的探索和總結(jié)，其教學(xué)模式、培訓(xùn)策略逐漸規(guī)整和固化。通過培訓(xùn)班高質(zhì)量的理論和實操系統(tǒng)教學(xué)，學(xué)員對Ilizarov技術(shù)為主的外固定肢體重建學(xué)科的認(rèn)知在短時間內(nèi)有了質(zhì)的飛躍。在未來越來越多的Ilizarov技術(shù)教學(xué)培訓(xùn)中，我們將不斷吸取國內(nèi)外優(yōu)秀培訓(xùn)課程的精華，積極打造中國特色的Ilizarov技術(shù)培訓(xùn)品牌。

致謝：對ASAMI China、ILLRS China、CEFS、CLRS以及《中華骨科雜志》、《中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志》、《中國矯形外科雜志》、《中國修復(fù)重建外科雜志》、《實用骨科雜志》和《骨科》編輯部給予的支持表示真摯感謝!