幕上型腦室鑄型出血的神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果研究

王鴻生, 陸文龍, 王友偉, 朱云祥

(1. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012;2. 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院 藥學(xué)部, 江蘇 連云港, 222000;3. 揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225012; 4. 揚(yáng)州大學(xué), 江蘇 揚(yáng)州, 225009)

腦室鑄型是神經(jīng)外科中最危重的疾病之一，病死率高，出血部位以幕上為主。急性腦積水是腦室鑄型患者短期內(nèi)病情迅速惡化的主要原因，而迅速清除腦室內(nèi)積血、疏通腦脊液循環(huán)通路、減輕腦積水是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展迅速，可以在早期更快速、更徹底地清除腦室內(nèi)血腫，改善患者的預(yù)后。本院2017年1月—2019年7月采用經(jīng)側(cè)腦室額角入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室鑄型患者9例，獲得了顯著的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共9例，男5例，女4例; 年齡43～79歲，平均63.5歲; 既往有高血壓病史者8例; 突發(fā)頭痛或嘔吐伴意識(shí)障礙9例，其中淺昏迷5例，淺-中昏迷2例，中昏迷2例; 急性梗阻性腦積水9例; 單側(cè)丘腦出血破入腦室7例，原發(fā)性腦室出血2例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 頭顱CT平掃證實(shí)為丘腦出血破入腦室或原發(fā)性腦室出血且腦室系統(tǒng)形成鑄型者; ② 意識(shí)障礙評(píng)估為淺、中昏迷，心率、血壓、呼吸等生命體征平穩(wěn)者; ③ 術(shù)前頭顱CT提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大且有急性腦積水表現(xiàn)者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 頭顱CT證實(shí)腦室無鑄型、無腦積水表現(xiàn)者; ② 有明確證據(jù)表明出血是由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形破裂或腫瘤卒中等引起者; ③伴有嚴(yán)重的原發(fā)疾病、凝血功能障礙、出血傾向者及心、腎功能不全者; ④ 患者表現(xiàn)為無意識(shí)障礙或深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，心跳、呼吸等生命體征不穩(wěn)定。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全麻下手術(shù)，選腦室出血量多的一側(cè)采取額角入路，用銑刀銑下3.5 cm×2.5 cm骨瓣(其縱軸平行于中線)。電灼無血管的腦溝處，切開腦皮層約1.5 cm后插入透明鞘，將透明鞘向雙外耳道與鼻根交界處假想點(diǎn)穿刺進(jìn)至約5.0 cm, 獲得明顯落空感后，退出管芯可見暗紅色血凝塊。固定透明鞘，置入0 °神經(jīng)內(nèi)鏡，用3.5號(hào)吸引器吸引血凝塊并用38 ℃生理鹽水反復(fù)沖洗腦室腔，直至視野內(nèi)血凝塊清除干凈，而后將透明鞘向各個(gè)方向傾斜以清除更多血腫。原則上先清除側(cè)腦室內(nèi)血腫，再尋找側(cè)腦室壁上的血腫腔破口并清除其內(nèi)的血腫; 當(dāng)有活動(dòng)性出血時(shí)，采用雙極電凝進(jìn)行止血并用止血材料填塞。將側(cè)腦室額角內(nèi)血凝塊清除干凈后，可見脈絡(luò)叢組織及其前方的室間孔，繼續(xù)深入室間孔和第三腦室內(nèi)清除血腫，術(shù)畢時(shí)將12號(hào)引流管頭端置入第三腦室并向引流管內(nèi)注入生理鹽水，而后可見血性腦脊液自引流管流出，退出透明鞘并固定引流管。術(shù)后第1天上午通過引流管注射尿激酶5萬U, 下午再次注射尿激酶3萬U后向外拔出2.0～3.0 cm, 術(shù)后每日復(fù)查頭顱CT并根據(jù)血腫量注射3萬～5萬U尿激酶，直至腦室系統(tǒng)通暢后拔除腦室外引流，更換為腰大池引流。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)患者腦室外引流時(shí)間、住院時(shí)間、中樞性高熱時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血腫清除率以及術(shù)后3個(gè)月時(shí)腦積水發(fā)生情況。術(shù)后3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)進(jìn)行隨訪。采用患者日常生活能力(ADL)評(píng)分評(píng)估患者日常生活能力，分為5個(gè)等級(jí), Ⅰ級(jí)為完全恢復(fù)日常生活能力; Ⅱ級(jí)為有獨(dú)立日常生活能力并恢復(fù)部分社會(huì)生活; Ⅲ級(jí)為日常生活需要他人幫助; Ⅳ級(jí)為保留意識(shí)，但臥床不起，日常生活需他人幫助; Ⅴ級(jí)為植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級(jí)效果良好, Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡為效果不良。

2 結(jié) 果

2.1 頭顱CT掃描情況

本組患者術(shù)前平均顱內(nèi)血腫量為(46.8±3.2) mL, 術(shù)前Greab腦室內(nèi)出血評(píng)分9分2例, 10分3例, 11分3例, 12分1例。術(shù)后第1天側(cè)腦室積血清除率達(dá)70%以上，第三腦室積血完全清除者5例，第四腦室積血無明顯改變; 術(shù)后第4天，第三和第四腦室殘余積血均完全清除。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后

本組患者術(shù)后發(fā)生肺部感染6例，顱內(nèi)感染1例，腦室外引流管平均留置時(shí)間3.5 d, 中樞性高熱持續(xù)時(shí)間3.1 d。術(shù)后3個(gè)月, 1例發(fā)生交通性腦積水，行腦室-腹腔分流術(shù)(VP分流術(shù)); 9例患者術(shù)前平均GOS評(píng)分為(6.3±1.6)分，術(shù)后2周時(shí)平均GOS評(píng)分為(9.7±1.7)分。本組患者平均住院時(shí)間17.1 d, 無死亡病例。術(shù)后3個(gè)月, GOS評(píng)分顯示恢復(fù)良好3例，輕度殘疾4例，中度殘疾2例。ADL評(píng)分結(jié)果顯示Ⅰ級(jí)2例, Ⅱ級(jí)4例, Ⅲ級(jí)3例, Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)及死亡0例。

3 討 論

腦室出血的發(fā)病率約占腦出血的1/3, 但死亡率卻是腦出血的5倍，而且存活者常遺留長(zhǎng)期的殘疾[1]。有研究[2]共納入2 613例腦出血患者，其中28%為腦室出血患者，結(jié)果顯示，腦室出血量與90 d死亡率及重度殘疾率顯著相關(guān)。有研究[3]顯示，即便實(shí)施了最好的藥物治療，腦室出血患者的死亡率仍可高達(dá)50%, 1年生存率也僅為38%。STAYKOV D等[4]認(rèn)為，腦室出血是導(dǎo)致部分患者需要行分流手術(shù)的重要因素。目前，對(duì)于重型腦室出血早期手術(shù)已達(dá)成共識(shí)，尤其是第三、四腦室內(nèi)血凝塊梗阻已導(dǎo)致急性腦積水者，更應(yīng)盡快行急診手術(shù)，盡早解除第三腦室、中腦導(dǎo)水管及第四腦室內(nèi)血腫對(duì)下丘腦、腦干的壓迫，促進(jìn)患者恢復(fù)意識(shí)，降低病死率[5]。

腦室出血量和部位決定了治療方式。HUGHES J D等[6]通過對(duì)105例腦室出血患者研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)入院時(shí)無腦積水癥狀的腦室出血患者不需要立即行腦室外引流手術(shù)，單側(cè)腦室出血往往不需要腦室外引流，而雙側(cè)腦室出血一般需要手術(shù)治療，并且出血量往往很大。研究[7-8]表明腦室外引流聯(lián)合纖維蛋白溶解治療對(duì)許多腦室出血患者的生存率和神經(jīng)功能恢復(fù)有較好的效果，但腦室外引流管留置時(shí)間較長(zhǎng)，血腫清除較慢，增加了顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展成慢性腦積水的概率。TAN Q等[9]通過建立SD鼠腦出血模型發(fā)現(xiàn)，尿激酶和組織型纖溶酶原激活劑(tPA)均能顯著減少血腫量和減輕水腫程度，但尿激酶的效果更好。

OZDEMIR O等[10]研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血患者第三腦室膨脹是不良影響因子。SHAPIRO SA等[11]研究發(fā)現(xiàn)，第四腦室內(nèi)血腫所致梗阻是造成患者不良預(yù)后的影響因子。近年來，中國(guó)神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)在治療腦出血方面也取得了顯著的發(fā)展。遲風(fēng)令等[12]分析1 310例高血壓腦出血患者發(fā)現(xiàn)，腦室出血宜選用置管引流術(shù)，腦室鑄型宜選用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，并提出神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可清除血腫、解除梗阻。內(nèi)鏡手術(shù)的缺點(diǎn)有: ① 掌握神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)技巧需要有正確的學(xué)習(xí)方法以及學(xué)習(xí)曲線[13], 不可盲目操作，對(duì)于操作不嫻熟或剛學(xué)習(xí)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)的醫(yī)師，不可過分強(qiáng)調(diào)追求完美的血腫清除效果。② 側(cè)腦室的解剖結(jié)構(gòu)決定了硬質(zhì)內(nèi)鏡下無法將側(cè)腦室內(nèi)積血全部清除。本組病例全部采用額角入路，術(shù)后復(fù)查頭顱CT均提示枕角血腫無法清除。對(duì)于枕角血腫的清除，有學(xué)者推薦經(jīng)枕角入路行血腫清除術(shù)，而對(duì)側(cè)腦室額角內(nèi)的血腫可以通過切開透明隔后輕松吸出。③ 神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)必須借助通道才能完成，良好的手術(shù)通道是成功止血的關(guān)鍵，對(duì)于腦室鑄型更是如此。LI CZ等[14]分析126例腦室鏡手術(shù)認(rèn)為，盡管97%的出血可以通過持續(xù)生理鹽水沖洗得到控制，但仍要警惕術(shù)中出血不止的情況。本研究使用的是橢圓形透明鞘，其不但可以觀察到通道外的血腫和腦組織情況，而且可以借助其長(zhǎng)軸使用雙極電凝進(jìn)行止血。此外，透明鞘的插入可以發(fā)揮固定一側(cè)側(cè)腦室、防止腦室和腦皮層過度塌陷的作用。

腦室出血大多繼發(fā)于自發(fā)性幕上出血，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇建議在出血后6～8 h, 但也有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[15-17]顯示腦出血后6～12 h是微創(chuàng)治療的最佳時(shí)間窗。目前，研究[3]證實(shí)，腦室出血造成的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如慢性腦積水與早期的腦室出血明確相關(guān)。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可在腦室出血早期快速、徹底地清除腦室內(nèi)積血，患者神經(jīng)功能預(yù)后情況更好。VESPA P等[18-20]指出，采取內(nèi)鏡手術(shù)可以清除2/3的腦室血腫，且患者1年的功能恢復(fù)情況更好。總之，在治療幕上型腦室鑄型患者時(shí)，神經(jīng)內(nèi)鏡在清除血腫、縮短住院時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面更具優(yōu)勢(shì)。