微拉激光與等離子技術(shù)治療良性前列腺增生的療效比較

胡仁保，仝墨澤，吳培

目前中、重度前列腺增生外科手術(shù)是最佳方法，國(guó)際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans urethral resection prostate，TURP）。近10年來，激光技術(shù)不斷成熟，激光在治療前列腺增生的優(yōu)越性方面得到展現(xiàn)，出血量少并發(fā)癥低為其主要特點(diǎn)。微拉（Vela X L）激光屬于銩激光的最新版本，為前列腺增生微創(chuàng)治療提供了一種新的術(shù)式。本研究分析60 例微拉激光前列腺切除術(shù)（vela laser for treatment of benign prostatic hyperplasia，VLBPH）與經(jīng)尿道前列腺等離子切除術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）治療良性前列腺增生病人的臨床資料，對(duì)比兩種術(shù)式的安全性和療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析合肥市第二人民醫(yī)院2013 年1 月至2018 年12 月間行前列腺手術(shù)治療的病人60例，符合手術(shù)指證：（1）反復(fù)尿潴留；（2）反復(fù)血尿，藥物治療無效；（3）反復(fù)泌尿系感染；（4）前列腺增生繼發(fā)膀胱結(jié)石；（5）前列腺增生繼發(fā)性上尿路積水；（6）術(shù)前兩組病人的年齡、前列腺體積（mL）、前列腺特異抗原（PSA）、國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分、最大尿流率（Q）、殘余尿（PVRU）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。根據(jù)術(shù)式分為VL 組、PK 組，分別行VLBPH 和PKBP，其中VL 組30 例，PK 組30 例。60例病人合并糖尿病、高血壓、心臟病、慢性支氣管炎等33 例。所有病人術(shù)前常規(guī)行直腸指診、前列腺CT、泌尿系超聲檢查、尿流率、心電圖、心臟彩超、正位胸片、血常規(guī)、生化1 套、凝血四項(xiàng)、PSA 等檢查。所有病人均有明確的手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。

表1 手術(shù)治療的前列腺增生60例治療前觀察指標(biāo)的對(duì)比

1.2 方法

VL 組：全麻下，取截石位。使用F26 回流式外鞘、12°Wolf電切光鏡、德國(guó)Star Med Tec微拉激光，0.9%氯化鈉溶液為沖洗液，灌注壓力維持60～80 cmHO。手術(shù)方法采用楊登科的“分葉整體切割法”切除前列腺。在前列腺5、7、12點(diǎn)處汽化溝槽，上至膀胱頸下至精阜，深至外科包膜，分次切除前列腺后，用Ellick 沖出膀胱內(nèi)殘留組織，置F22三腔尿管，紗布龜頭牽拉固定，0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗。

PK 組：Olympus 等離子電切系統(tǒng)、德國(guó)Carl Storz 高清攝像系統(tǒng)，灌注液為0.9%氯化鈉溶液，灌注壓力維持60～80 cmHO。全麻后取截石位，電切和電凝功率分別為180 W和300 W，先在5點(diǎn)處切出一條標(biāo)志溝，上至膀胱頸下至精阜，順鐘向依次切除前列腺，用Ellick 沖出膀胱內(nèi)殘留組織，滾狀電極徹底止血，置F22 三腔尿管，紗布龜頭牽拉固定，0.9%氯化鈉溶液持續(xù)沖洗。

2 結(jié)果

兩組分別成功接受VLBPH和PKRP手術(shù)，VL組術(shù)后效果與PK組相媲美（P＞0.05）。術(shù)中改開放手術(shù)及術(shù)后大出血均未出現(xiàn)，術(shù)后隨訪6 個(gè)月，2 例腎功能異?；謴?fù)，VL組3例PK組4例術(shù)后暫時(shí)性尿失禁，1月后自動(dòng)恢復(fù)，見表2。

3 討論

男性的前列腺增生導(dǎo)致尿頻、尿急、尿線變細(xì)、血尿、尿潴留等下尿路癥狀，并因排尿不暢誘發(fā)感染、膀胱損傷、結(jié)石形成及腎功能損壞等并發(fā)癥發(fā)生，其發(fā)病率升高與年齡呈正相關(guān)。前列腺增生手術(shù)處理是主要手段，尤其是經(jīng)尿道前列腺手術(shù)，雖然TURP是手術(shù)的首選，但出血、下尿路癥狀等并發(fā)癥的發(fā)生催生了更多的更安全的手術(shù)方式，其中激光手術(shù)近年發(fā)展最為迅速，主要有鈥激光、銩激光、綠激光、半導(dǎo)體激光等，激光波長(zhǎng)不同功能特點(diǎn)各異。我科近年從德國(guó)引進(jìn)的微拉激光是銩激光的升級(jí)版，其波長(zhǎng)為1 940 nm，更容易被組織水分吸收，對(duì)組織具有瞬間切割、汽化及止血功效，對(duì)周圍的熱損傷小，僅有0.4～0.6 mm 凝固層，止血效果確切，對(duì)大前列腺及高齡高危病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較等離子電切術(shù)低。本研究中VL組中出血量較少，術(shù)中視野更清楚，切割迅速，手術(shù)快速。VL組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，這對(duì)于高齡基礎(chǔ)疾病多的老年病人能降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，具有重要意義。手術(shù)方法采用楊登科的“分葉整體切割法”，該法操作容易，切除前列腺速度快并徹底，而且不用組織粉碎器，不用擔(dān)心損傷膀胱，安全可靠，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥少，是一種較理想的方法。

表2 手術(shù)治療的前列腺增生60例治療后觀察指標(biāo)的對(duì)比∕

微拉激光在處理前列腺的優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)時(shí)切割汽化功能強(qiáng)大：功率可達(dá)到120 W，汽化快，如果術(shù)前排除前列腺癌，就可以使用大功率迅速汽化前列腺組織，縮短手術(shù)時(shí)間；（2）術(shù)中術(shù)后出血少：止血效果非常好，術(shù)野基本看不到出血，手術(shù)精準(zhǔn)，想切除那里就切除那里，對(duì)于RH陰性的病人是福音，根本不需要輸血；（3）術(shù)中損傷小恢復(fù)快：對(duì)周圍組織熱損傷小，恢復(fù)快，周圍組織中僅產(chǎn)生一個(gè)0.4～0.6 mm的凝固層，損傷周圍器官極?。唬?）術(shù)后并發(fā)癥少：術(shù)后出現(xiàn)永久尿失禁、大出血、直腸損傷等并發(fā)癥少。本研究中VL組比PK組在留置尿管及膀胱沖洗方面優(yōu)越，術(shù)后未見大出血及永久性尿失禁病例，術(shù)后并發(fā)癥少。兩組術(shù)后IPSS 評(píng)分、術(shù)后QOL評(píng)分、術(shù)后最大尿流率、術(shù)后殘余尿比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明術(shù)后效果VL組與PK組相媲美。但微拉激光也有不足：（1）該儀器價(jià)格昂貴，維護(hù)成本高，光纖只能使用10次，一般病人很難承受，因?yàn)樨?fù)擔(dān)的費(fèi)用高；（2）光纖在切除前列腺時(shí)，切出溝槽簡(jiǎn)單，汽化組織更簡(jiǎn)單，但剜除組織速度慢；（3）切到外科包膜要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師才能識(shí)別，沒有PKRP的清晰。

綜上所述，微拉激光為治療BPH提供了新的選擇，有利于大體積及基礎(chǔ)疾病多的高齡病人的前列腺增生的手術(shù)治療，值得臨床進(jìn)一步推廣，但其價(jià)格高昂，限制了其在國(guó)內(nèi)的普及。