羥考酮有效抑制婦科腔鏡手術(shù)病人術(shù)后拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)

張慶偉，董洪權(quán)，金文杰，錢燕寧，董世陽

全麻病人術(shù)后拔管時(shí)容易出現(xiàn)嗆咳、血壓升高、心率加快，可引起顱內(nèi)壓及眼內(nèi)壓升高、手術(shù)切口裂開、創(chuàng)面再出血以及心律失常等，這對(duì)病人極為不利。以往的研究發(fā)現(xiàn)深麻醉下拔管、氣管內(nèi)使用局部麻醉藥或靜脈使用利多卡因、丙泊酚、右美托咪定、瑞芬太尼等藥物來減輕拔管時(shí)的氣道反應(yīng)、抑制交感神經(jīng)過度興奮，均取得了一定效果，但都有其局限性。羥考酮是一種半合成的強(qiáng)效阿片類受體激動(dòng)劑，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用，且能有效抑制氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化。羥考酮還可通過直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳作用，能有效抑制芬太尼快速推注引起的嗆咳反應(yīng)。我們觀察羥考酮能否有效抑制婦科腔鏡手術(shù)病人全麻術(shù)后拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書。選取自2018 年7 月至2019 年8 月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行擇期氣管插管全麻下婦科腔鏡手術(shù)的病人120 例，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡范圍為18～65 歲，按計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字量表分為羥考酮組（0.1 mg∕kg）和對(duì)照組（等量0.9%氯化鈉溶液），每組60 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＞30 kg∕m；既往有哮喘、慢性咳嗽、慢性支氣管炎病史；正在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；1周內(nèi)有上呼吸道感染史等。

1.2 麻醉方法

病人入手術(shù)室后開放靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、有創(chuàng)橈動(dòng)脈壓（IBP）、脈搏氧飽和度（SpO）、呼氣末CO（PCO）以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2 mg∕kg、咪達(dá)唑侖0.05 mg∕kg、芬太尼2 μg∕kg、順式阿曲庫銨1.5 mg∕kg、瑞芬太尼1 μg∕kg，3 min后插入7.0號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。術(shù)中維持采用靜吸復(fù)合麻醉，分別為七氟醚1.5%～2.5%吸入，丙泊酚0.05 mg·kg·min、瑞芬太尼0.1 μg·kg·min、順式阿曲庫銨1.5 μg·kg·min靜脈泵注。BIS 值控制在40～60。調(diào)整呼吸參數(shù)，使PCO維持在35～45 mmHg。兩組病人分別于手術(shù)結(jié)束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 或等量0.9%氯化鈉溶液。手術(shù)結(jié)束后送至麻醉恢復(fù)室，采用新斯的明0.04 mg∕kg、阿托品0.02 mg∕kg拮抗殘余肌松作用。吸凈口腔內(nèi)分泌物，氣管內(nèi)不予吸痰操作。病人恢復(fù)意識(shí)（按指令睜眼、能夠應(yīng)答以及自主呼吸潮氣量足夠）后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入恢復(fù)室時(shí)（T）、拔管時(shí)（T）以及拔管后3 min（T）的血流動(dòng)力學(xué)變化，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）和SpO。均記錄拔管時(shí)間（從入恢復(fù)室到拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間）。記錄病人清醒至拔管后3 min內(nèi)氣道反射包括咳嗽、屏氣、喉痙攣，咳嗽的嚴(yán)重程度分為3級(jí)（輕度0～2次；中度3～5次；重度＞5次）。屏氣定義為＞20 s無呼吸動(dòng)作且SpO下降超過基礎(chǔ)值5%。分別在5 min 和30 min 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）測(cè)定病人的疼痛程度，當(dāng)VAS 評(píng)分＞5 分時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯50 mg。記錄拔管后至出麻醉后恢復(fù)室（PACU）以前需追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)以及不良反應(yīng)如惡心嘔吐、眩暈、低血壓、呼吸抑制等。記錄病人拔管后30min 改良Aldrete評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 病人的一般情況比較

兩組病人的年齡、BMI、是否吸煙及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下婦科腔鏡手術(shù)120例一般資料比較

2.2 兩組病人咳嗽發(fā)生率、拔管時(shí)間、拔管后屏氣及喉痙攣的發(fā)生率比較

羥考酮組與對(duì)照組相比，在拔管期間咳嗽的發(fā)生率明顯降低且羥考酮組病人重度咳嗽的發(fā)生率更低（P＜0.05）；兩組病人拔管時(shí)間、屏氣及喉痙攣發(fā)生率未見差異，見表2。

表2 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下婦科腔鏡手術(shù)120例拔管期間不良反應(yīng)情況∕例

2.3 兩組病人拔管后5 min、30 min 時(shí)VAS 評(píng)分、需追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)、拔管后30 min 改良Aldrete

評(píng)分以及術(shù)后不良反應(yīng)的情況比較

羥考酮組術(shù)后5 min、30 min時(shí)VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；需要追加鎮(zhèn)痛藥的例數(shù)明顯少于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組病人拔管后30 min改良Aldrete評(píng)分以及術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制未見明顯差異，見表3。

表3 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下婦科腔鏡手術(shù)120例拔管后的VAS評(píng)分、改良Aldrete評(píng)分及不良反應(yīng)

2.4 病人在不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化情況

兩組病人血流動(dòng)力學(xué)變化在各時(shí)間點(diǎn)未見明顯差異，見表4。

表4 氣管插管靜吸復(fù)合麻醉下婦科腔鏡手術(shù)120例T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化∕

3 討論

嗆咳是氣管拔管時(shí)最常見的氣道反應(yīng)，這可能是由于化學(xué)或機(jī)械刺激引起迷走神經(jīng)激活而引起。以往研究發(fā)現(xiàn)靜脈推注羥考酮可明顯抑制麻醉誘導(dǎo)時(shí)芬太尼誘發(fā)咳嗽，推測(cè)其可能是直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳作用。但預(yù)先注射羥考酮對(duì)術(shù)后拔管時(shí)的嗆咳是否有抑制作用目前臨床上尚無報(bào)道。有研究顯示，阿片類藥物可以通過與腦干中的μ和κ受體結(jié)合產(chǎn)生抑制嗆咳反射的作用。我們研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)結(jié)束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 能將拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率從77%降低到52%。兩組病人術(shù)后嗆咳的發(fā)生率低于以往研究，這可能與我們選擇的研究對(duì)象均為女性病人有關(guān)。Lee 等研究認(rèn)為嗆咳的發(fā)生率與性別有關(guān)。女性的μ 型阿片受體有較高的可用性，阿片類藥物能夠更好地與其結(jié)合，從而更有效的抑制嗆咳反射。另外咳嗽發(fā)生率可能與病人吸煙史有關(guān)，吸煙能增加全身麻醉拔管時(shí)嗆咳的發(fā)生率。我們納入研究對(duì)象均為女性病人，吸煙率較低。據(jù)此推測(cè)，女性病人在全身麻醉拔管期間嗆咳的發(fā)生率可能低于男性。

阿片類藥物廣泛應(yīng)用于減少病人術(shù)后嗆咳反應(yīng)及減輕疼痛。但阿片類藥物存在很多副作用例如延遲拔管、過度鎮(zhèn)靜、眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等。通過研究我們發(fā)現(xiàn)使用羥考酮并未增加此類副作用。

羥考酮是一種半合成的阿片受體激動(dòng)劑，能同時(shí)激動(dòng)μ 受體和κ 受體，尤其對(duì)內(nèi)臟κ 受體親和力較高。κ受體可能是內(nèi)臟傳入神經(jīng)纖維中唯一的阿片受體。因此，羥考酮較單純的μ 受體激動(dòng)劑對(duì)內(nèi)臟痛效果更加顯著，且不良反應(yīng)輕。我們研究顯示羥考酮能明顯降低病人拔管后5 min 和30 min的VAS評(píng)分。雖然羥考酮對(duì)中樞有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，但是中樞鎮(zhèn)靜的副作用在安全劑量下并不明顯。我們研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 不延長病人的拔管時(shí)間以及拔管后30 min改良Aldrete評(píng)分，不影響病人術(shù)后蘇醒質(zhì)量，可能是羥考酮對(duì)中樞與外周阿片受體的不同親和力有關(guān)。許多研究已經(jīng)證實(shí)了芬太尼或羥考酮能夠明顯減少病人術(shù)后疼痛，然而芬太尼亦可引起病人咳嗽，對(duì)病人不利。此外，在拔管期間兩組病人在不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化未見差異。以往研究發(fā)現(xiàn)芬太尼1 μg∕kg 或羥考酮0.08 mg∕kg 并不能減弱拔管時(shí)的血壓心率升高，與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)論一致。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束前10 min 靜脈注射羥考酮0.1 mg∕kg 能夠明顯減少婦科腔鏡手術(shù)后拔管時(shí)的嗆咳反應(yīng)并且減輕術(shù)后早期疼痛，而且不增加副作用。但是我們的實(shí)驗(yàn)有一定的局限性，我們只比較了羥考酮的一個(gè)劑量、并未對(duì)不同劑量或不同給藥時(shí)機(jī)做出進(jìn)一步研究。我們的實(shí)驗(yàn)對(duì)象均為女性病人，性別因素在一定程度上也會(huì)影響嗆咳發(fā)生率以及對(duì)疼痛的靈敏度，結(jié)論可能存在偏倚。