重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療肩手綜合征50 例觀察

劉青，王支發(fā)

肩手綜合征常于卒中后1—3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為突發(fā)上肢劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，手部明顯水腫；后期可出現(xiàn)手部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮變形，后期出現(xiàn)病肢指間關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能永遠(yuǎn)喪失，故臨床稱其為肩手綜合征（Shoulder－Hand Syndrome，SHS），目前臨床上尚無有效的治療方法，本研究通過重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療與冷水浴對照，探討rTMS治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月到2018年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院住院治療的腦卒中后并發(fā)肩手綜合征病人100 例，年齡范圍為33～88歲，年齡（61.5±10.8）歲，男性56例，女性44例；按住院號單雙號半隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組50 例，對照組50 例。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有研究對象均符合1995年全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）經(jīng)影像學(xué)檢查（頭顱CT∕MRI）證實(shí)為腦卒中。（3）無意識障礙、無聽力和言語障礙。（4）所有病人入院前未進(jìn)行正規(guī)的康復(fù)治療。（5）有典型的SHS 癥狀：①持續(xù)性疼痛，與任何刺激事件不成比例；②感覺：疼痛異常、疼痛過敏；③血管收縮：皮溫不對稱、皮膚顏色雙側(cè)肢體不對稱或改變（起初熱、紅，其后涼、發(fā)紺）；④水腫、出汗：水腫、出汗變化或不對稱；⑤運(yùn)動(dòng)：肌力下降、肌張力障礙、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、運(yùn)動(dòng)功能障礙、震顫、肌萎縮；⑥營養(yǎng)：皮膚（變薄、發(fā)亮、潰爛）、指甲（過長、脆甲癥）、汗毛增多（減少）、骨質(zhì)疏松。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）卒中前新發(fā)肩周炎；（2）有風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史；（3）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作病史；（4）病程中病側(cè)上肢有外傷史。

1.3 評估方法

疼痛視覺模擬評定（VAS）：是將疼痛程度用0 至10 共11 個(gè)表示，0 表示無疼痛，10 表示最劇烈的疼痛，3分以下輕微疼痛，4～6分病人疼痛影響睡眠，尚能忍受，7～10 分病人有強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍Fugl-Meyer 上肢功能評定（Fugl-Meye Assessment scale of the Upper Extremity，F(xiàn)MA-UE）：共33個(gè)小項(xiàng)目，每項(xiàng)進(jìn)行3級評定，即0～2分：①0分：表示不能做某一動(dòng)作；②1 分：表示部分能做；③2分：表示充分完成?？偡?6分。

1.4 試驗(yàn)方法

兩組病人均予我科一般的康復(fù)治療，包括針灸、低頻脈沖電刺激、偏癱肢體訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法，對照組病人入院后均予水療浸泡治療，用9.4～11.1 ℃的冷水浸病手30 min，1次∕日；試驗(yàn)組病人予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，高頻刺激疼痛對側(cè)皮質(zhì)初級運(yùn)動(dòng)皮層（primary motor cortex，M1）區(qū)20 min、低頻刺激疼痛同側(cè)脊神經(jīng)根20 min，1 次∕日；治療2 周。入院時(shí)分別予兩組病人VAS 評定、Fugl-Meyer 上肢功能評定，治療兩周后再次進(jìn)行評定；并對兩組病人治療前后VAS評分、Fugl-Meyer上肢功能評分進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人年齡、性別、卒中分型、左右病肢比例、入院時(shí)VAS 評分和Fugl-Meyer 上肢功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 治療后兩組VAS評分、Fugl-Meyer上肢功能評分比較

治療后試驗(yàn)組VAS評分（3.3±1.5），對照組（4.4±1.6），兩組比較，試驗(yàn)組疼痛改善優(yōu)于對照組（t＝3.82，P＜0.001）；治療后試驗(yàn)組Fugl-Meyer上肢功能評分（21.0±6.3），對照組（18.4±5.1），兩組比較，試驗(yàn)組上肢運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)于對照組（t＝2.27，P＝0.025）。

3 討論

肩手綜合征（SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（RSD），在1993年國際麻醉品協(xié)會上定義為復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征（Complex regional pain syndrome，CRPS），取代以往的RSD，是由病肢燒灼痛、腫脹、顏色和溫度變化、感覺過敏和多汗癥組成的疾?。慌R床研究表明CRPS 與功能性神經(jīng)紊亂在發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、影像學(xué)檢查、神經(jīng)生理學(xué)高度重疊；臨床研究認(rèn)為發(fā)病機(jī)制可能為：①炎癥反應(yīng)，有文獻(xiàn)認(rèn)為P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽等神經(jīng)肽及促炎因子TNF-a、IL-1b、IL-2、IL-6 參與調(diào)節(jié)局部神經(jīng)變性損傷，這種炎癥反應(yīng)是痛覺過敏、早期異位性疼痛、自主神經(jīng)和營養(yǎng)不良改變的基礎(chǔ)；②交感神經(jīng)紊亂，即交感神經(jīng)傳入耦合，交感神經(jīng)興奮痛覺傳入神經(jīng)。

rTMS是指通過磁場作用于大腦皮層，形成感應(yīng)電流影響腦細(xì)胞的興奮性，低頻刺激大腦皮層時(shí)其興奮性降低，高頻刺激時(shí)其興奮性增加。rTMS除能雙向調(diào)節(jié)大腦局部的興奮性外，還可改善大腦局部的循環(huán)和代謝、調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等。2014年歐洲專家制訂了經(jīng)顱磁的診療指南，肯定了rTMS治療疼痛的臨床應(yīng)用，并指出運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)是治療疼痛的刺激靶點(diǎn)；Gustin等和Yilmaz等兩項(xiàng)研究證實(shí)經(jīng)顱磁對神經(jīng)的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)rTMS 治療脊髓損傷病人M1區(qū)時(shí)，丘腦和脊髓神經(jīng)元的過度興奮狀態(tài)可得到明顯抑制，脊髓損傷后遺疼痛得到緩解。另有文獻(xiàn)指出通過刺激M1區(qū)可有效緩解傳入神經(jīng)損傷繼發(fā)的神經(jīng)痛。國內(nèi)學(xué)者于蘇文和鄭秀琴發(fā)現(xiàn)低頻rTMS刺激三叉神經(jīng)根可有效緩解其疼痛。

表1 腦卒中后并發(fā)肩手綜合征病人100例基線資料比較

TMS 的鎮(zhèn)痛機(jī)制經(jīng)研究可能涉及以下幾個(gè)方面：①調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，高頻刺激時(shí)增加刺激部位興奮性，對側(cè)腦細(xì)胞興奮性降低；低頻刺激時(shí)降低刺激部位興奮性，對側(cè)大腦興奮性增加。②調(diào)節(jié)大腦局部的血流及腦細(xì)胞代謝。③促使內(nèi)源性阿片釋放，增加腦組織γ-氨基丁酸和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌。④激活由前扣帶回皮層、丘腦、島葉、額葉皮層、前運(yùn)動(dòng)皮層和初級運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)等組成的疼痛環(huán)路；功能性磁共振成像研究證實(shí)，rTMS刺激初級運(yùn)動(dòng)皮層能調(diào)節(jié)該環(huán)路腦組織的興奮性，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。

隨著腦科學(xué)的發(fā)展，對于CRPS 有了更深的認(rèn)識，其不僅僅是局部神經(jīng)功能紊亂，還伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變；Pfannm?ller 等發(fā)現(xiàn)CRPS 病肢對應(yīng)的皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮抑制作用減弱；Lenz等發(fā)現(xiàn)CRPS 病肢對應(yīng)的皮質(zhì)感覺區(qū)存在興奮去抑制現(xiàn)象。本研究推測肩手綜合征病人腦部興奮性改善，病肢腦代表區(qū)興奮性增加，外周傳入神經(jīng)閾值降低；通過高頻刺激健側(cè)大腦半球皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)，降低病側(cè)大腦半球皮質(zhì)興奮性，消除或減弱病側(cè)腦皮質(zhì)感覺區(qū)存在興奮去抑制現(xiàn)象；低頻刺激病肢脊神經(jīng)根，降低交感神經(jīng)及傳入神經(jīng)興奮。本研究同時(shí)也表明，高頻rTMS治療合并有肩手綜合征的腦卒中病人健側(cè)大腦時(shí)，同樣可改善病人上肢運(yùn)動(dòng)功能，這與多數(shù)臨床研究有差異，如孫偉等和李冰潔等研究指出低頻刺激健腦時(shí)，能有效改善卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；考慮其機(jī)制可能為本研究中病人均有嚴(yán)重的病肢疼痛，疼痛嚴(yán)重影響了病人的康復(fù)進(jìn)程，rTMS 治療可減輕病肢肩手綜合征癥狀，從而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。

腦卒中病人并發(fā)肩手綜合征，病人基礎(chǔ)疾病多，日常口服藥物多，胃腸超負(fù)荷，而胃腸的反應(yīng)本是鎮(zhèn)痛藥物的常見不良反應(yīng)，藥物鎮(zhèn)痛增加了臨床治療矛盾，經(jīng)顱磁的臨床應(yīng)用為肩手綜合征病人帶來了新希望，不僅有效緩解疼痛，而且顯著降低胃腸道不良反應(yīng)。由于病人的磁靈敏度、病灶、腦部生理結(jié)構(gòu)、肢體功能障礙程度不同，導(dǎo)致經(jīng)顱磁治療個(gè)體化差異大，而本研究未能制訂詳細(xì)的個(gè)體化治療方案，在未來的臨床研究中經(jīng)顱磁個(gè)體化治療方案也將是研究重點(diǎn)。