術前和術后中性粒細胞與淋巴細胞比值變化預測結直腸癌病人預后的研究

何立香，周宇，王美清，于偉玲，張瑋芳，孫樂妹

結直腸癌是最常見的胃腸道惡性腫瘤，是全球第四大癌癥相關死亡病因。臨床上盡管在手術、放療和化療治療策略方面取得了進展，但晚期結直腸癌病人的生存率仍然較低。據(jù)報道，轉移性結直腸癌病人的中位總生存期低于30個月。因此，確定影響病人預后的危險性因素在臨床治療策略選擇上至關重要。

炎癥反應在腫瘤誘發(fā)、侵襲和轉移中的作用越來越受到臨床關注，且有大量的證據(jù)表明全身炎癥反應與惡性腫瘤病人的長期預后相關。中性粒細胞與淋巴細胞比值（Neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）因其檢測簡便、廉價且能反映個體差異性而被公認為系統(tǒng)性炎癥標志物。據(jù)報道，術前NLR升高是結直腸癌病人臨床不良結局的獨立預測因子，而術前NLR降低與病人更好的臨床結局相關。然而，相關術前和術后NLR變化對結直腸癌病人預后預測作用的研究報道較少。本研究收集120例行手術切除結直腸癌病人的臨床資料，探討術前和術后NLR變化（ΔNLR）與病人臨床病理特征的關系以及對病人總生存率（Overall survival rate，OS）和無病生存率（Disease-free survival rate，DFS）的影響，為結直腸癌病人臨床結局預估提供循證醫(yī)學證據(jù)。

剛果(金)位于中非剛果盆地，地質上位于剛果克拉通西南部。該區(qū)地層具有明顯的二元結構，古老基底以加丹加系為代表，自下而上分為羅安群、恩古巴群和孔德龍古群，分布較廣；蓋層主要由顯生宙盧阿拉巴-盧比拉什巖系、卡拉哈里系、新近系和第四系近代沖積、殘積、坡積層組成[7-8]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2013年12月?？谑腥嗣襻t(yī)院行手術切除治療的結直腸癌病人120例作為研究對象。其中，男71 例，女49 例；年齡＞60歲56例，≤60歲64例；吸煙史39例，嗜酒史64例；卡氏評分＞80 分98 例，≤80 分22 例；原發(fā)腫瘤位置中直腸74 例，結腸46 例；行腹腔鏡手術75 例，開腹手術45 例；輔助化療37 例，輔助放療26 例；TNM 分期中Ⅰ～Ⅱ期66例，Ⅲ～Ⅳ期54例；分化程度中低分化63例，中高分化57例。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：入組病人診治參照國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局、中華醫(yī)學會腫瘤學分會制定《中國結直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》標準；腸鏡活檢、病理證實為結直腸癌；無其他臟器嚴重疾??；病人或其近親屬知情同意并簽署手術知情同意書。

2.4 影響結直腸癌病人DFS 的單因素、多因素分析

單因素預后分析結果顯示，癌胚抗原、TNM 分期、分化程度、ΔNLR 是影響結直腸癌病人DFS 的危險因素（均P＜0.05）。將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Cox 回歸模型進行分析，結果顯示，癌胚抗原、ΔNLR 是影響結直腸癌病人DFS的危險因素（均P＜0.05），見表3。

2.2 ΔNLR與結直腸癌病人臨床病理特征的關系

ΔNLR≤0.038 組病人中性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、卡氏評分、原發(fā)腫瘤位置與ΔNLR＞0.038 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；ΔNLR≤0.038組病人中手術類型、輔助治療、癌胚抗原、TNM 分期、分化程度與ΔNLR＞0.038 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

2.1 ΔNLR截點值及病例分組

ΔNLR為0.038時，約登指數(shù)最大為0.604，ROC 曲線下面積為0.864 （95%CI：0.626～0.948）（P＜0.05），對應的靈敏度和特異度分別為78.42%、86.95%，見圖1。根據(jù)此截點值，將病人分為ΔNLR≤0.038組（n＝36）和ΔNLR＞0.038組（n＝84）。

2.3 影響結直腸癌病人OS 的單因素、多因素分析

單因素預后分析結果顯示，癌胚抗原、TNM 分期、分化程度、ΔNLR 是影響結直腸癌病人OS 的危險因素（均P＜0.05）。

當Y>Y*時,dx1/dt>0,dx2/dt<0,x1=0,x2=1為兩個穩(wěn)定狀態(tài)，則x2=1是演化穩(wěn)定策略，開發(fā)商建設普通建筑的概率為1，也就是說，政府激勵對策成效不佳，開發(fā)商不愿意投資建設被動房，并且原先開發(fā)建設被動房的開發(fā)商轉變?yōu)殚_發(fā)建設普通建筑。

2 結果

術后開始隨訪，隨訪截止至病人死亡或2019年6月30日。采用病人入院就診或電話的方式進行隨訪，術后前3 年每隔3 個月隨訪1 次，隨后每隔半年隨訪1 次，根據(jù)病人病情行CT 或彩超等檢查。OS定義為從手術日期到死亡或最后一次隨訪日期，DFS定義為從手術日期到第一次進展或最后一次隨訪日期。

蔡連成認為，領軍企業(yè)的擔當不單單體現(xiàn)于技術的領先，更在于一份對社會、對行業(yè)的責任心。 “比如，綠色包裝就是我們的責任”，他舉例說?！碍h(huán)境保護人人有責。綠色包裝其實就是企業(yè)和個人的責任，甚至是社會和國家的責任。當然，綠色包裝也可以體現(xiàn)產(chǎn)品自身的優(yōu)勢，給消費者帶來一種綠色的感覺。我一向認為，環(huán)保的這份責任心比企業(yè)發(fā)展更重要?！?/p>

圖1 結直腸癌120例確定ΔNLR最佳截點的ROC曲線

1.2 方法

統(tǒng)計并記錄入組病人的性別、年齡、吸煙史、嗜酒史、卡氏評分、原發(fā)腫瘤位置、手術類型、輔助治療、TNM 分期、分化程度等臨床資料。卡氏評分表示病人的功能狀態(tài)，分值范圍0～100分，分值越高病人健康狀況越好。TNM分期參照國際抗癌聯(lián)盟標準。抽取病人術前7 d 內和術后1 個月后清晨空腹肘部靜脈血5 mL，3 000 r∕min 離心30 min后分離血清血漿，-80 ℃保存待測。應用希森美康XN9000 血液分析儀和美國貝克曼BECKMAN-Cx9生化分析儀檢測中性粒細胞數(shù)量、淋巴細胞數(shù)量等。癌胚抗原水平使用上海心語生物科技有限公司生產(chǎn)人癌胚抗原ELISA檢測試劑盒采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。計算術前及術后NLR，ΔNLR＝術后NLR-術前NLR。

表1 結直腸癌120例ΔNLR與臨床病理特征的關系∕例

1.3 統(tǒng)計學方法

應用STATA 12.0 軟件進行資料分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，用χ檢驗。繪制受試者工作特征曲線（ROC），以（靈敏度+特異度-1）最大處的檢測值為ΔNLR 預測結直腸癌病人預后的最佳截斷值。多因素分析采用非條件Cox 回歸分析，以是否OS、DFS 為因變量，包括ΔNLR 在內的各臨床特征為自變量建立模型。不同ΔNLR 結直腸癌病人OS、DFS 曲線繪制采用Kaplan-Meier 法，比較采用Log-Rank 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素Cox 回歸模型進行分析，多因素預后分析結果顯示，ΔNLR是影響結直腸癌病人OS的危險因素（P＜0.05），見表2。

緬甸的藍寶石可具有中至深的純正的藍色，比克什米爾的藍寶石的顏色稍深，并且與矢菊藍寶石一樣，無論在什么類型的光照下（如日光、燈光）都不會改變色調，只是不具有天鵝絨光澤。緬甸藍寶石晶體多渾圓、透明度很高、裂縫小。琢磨成弧面后可呈現(xiàn)六射的星光。緬甸的藍寶石有東方藍寶石之稱，算得上是佳品，但是產(chǎn)量一直不是很多，現(xiàn)在存于美國華盛頓斯密森博物館的“亞洲之星”星光藍寶石就產(chǎn)自緬甸，是世界十大寶石之一。

表2 影響結直腸癌120例OS的單因素、多因素分析

排除標準：術前接受放療、化療或放化療治療；腹腔內多發(fā)轉移，未完成手術；合并其他類型惡性腫瘤；合并自身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；急慢性感染；肝腎功能不全；精神疾病及言語功能障礙；其他臟器疾病導致死亡；隨訪資料不全。

Eggleston的學習經(jīng)歷模式，不但可以幫助我們提升學習效能及培養(yǎng)高階思考，也提醒我們，不同的目標要應用不同的方法，實現(xiàn)有效學習。例如，學習知識可以用聽講的方法，鍛煉高階思維與培養(yǎng)態(tài)度、價值觀時，應多用實踐式、發(fā)現(xiàn)式與學生主導式的方法。由于課程的不同部分有不同的目標，最好的教學便是因應不同的目標，采用適當?shù)膶W習經(jīng)歷。因此，最好的學習經(jīng)歷便是多樣化的。如果把教師將一年的每節(jié)課的學習經(jīng)歷化為一點，放到Eggleston的學習經(jīng)歷模式中，最好是這些點都分布在模式的各個不同地方。

2.5 不同ΔNLR 與結直腸癌病人OS、DFS 的關系

入組結直腸癌病人5年OS、DFS分別為67.50%和60.55%，中位生存時間分別為43 和40 個月。ΔNLR≤0.038組與ΔNLR＞0.038組病人5年OS分別為88.89%和58.33%，中位生存時間分別為49 個月和32 個月，經(jīng)Log-rank 分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。ΔNLR≤0.038 組與ΔNLR＞0.038 組病人5年DFS 分別為81.26%和55.25%，中位生存時間分別為44 個月和30 個月，經(jīng)Log-rank 分析，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

C 反應蛋白、白蛋白和格拉斯哥預后評分等指標可反映機體炎癥狀態(tài)，對惡性腫瘤病人預后有較強的預測價值。然而，上述指標不屬于病人入院常規(guī)檢測項目。此外，目前結直腸癌病人的預后評估主要依賴于國際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)，但由于個體差異性，同一分期的結直腸癌病人預后存在差異。一項meta分析結果顯示，術前NLR升高是Ⅱ期結腸癌病人OS 的獨立預測因子；而術前高NLR組與術前低NLR 組相比，術前高NLR 組的OS 較短（5年OS發(fā)生率分別為63.5%和79.6%）。與TNM分期系統(tǒng)相比，本研究選擇更方便、更廉價和更能反映個體差異性的中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)作為結腸癌病人預后的預測指標，以探討術前和術后ΔNLR與結腸癌病人預后的關系。

表3 影響結直腸癌120例DFS的單因素、多因素分析

中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)影響惡性腫瘤病人預后的確切機制尚不完全清楚。越來越多的證據(jù)表明，全身炎癥反應與腫瘤進展和轉移有關，炎癥過程可促進腫瘤細胞的發(fā)生、發(fā)展和侵襲。高中性粒細胞或低淋巴細胞計數(shù)可導致NLR升高，這與炎癥進程有關。據(jù)報道，高水平的血液中性粒細胞與腫瘤病人的預后呈負相關。這是因為：中性粒細胞可參與活性氧的釋放，并引起DNA損傷和位點突變；中性粒細胞釋放的血管內皮生長因子、基質金屬蛋白酶等因子以及中性粒細胞彈性蛋白酶與腫瘤細胞增殖和轉移密切相關。淋巴細胞在抗腫瘤過程中發(fā)揮著更為重要的作用。淋巴細胞可抑制腫瘤細胞的增殖，并增加其凋亡。有研究指出，惡性腫瘤病人外周血淋巴細胞計數(shù)偏低與病人預后不良有關。因此，NLR可能反映結直腸癌手術病人機體的炎癥和抗腫瘤狀態(tài)，是一個重要的預后預測指標。

ΔNLR在既往的研究中已被證實更能反映惡性腫瘤病人炎癥和抗腫瘤狀態(tài)之間的平衡。本研究結果證實，ΔNLR 是接受手術切除治療結直腸癌病人的獨立預后因素。此外，ΔNLR與癌胚抗原水平、TNM 分期、分化程度等臨床特征密切相關，這與既往研究結果一致。Guo 等研究指出，ΔNLR 與結直腸癌病人OS和DFS密切相關，高ΔNLR的病人預后差。Muneoka 等研究同樣指出，高ΔNLR 組結直腸癌病人中位生存期顯著低于低ΔNLR 組，ΔNLR是轉移性結腸直腸癌病人預后的獨立預測因素。本研究結果提示，監(jiān)測結腸癌病人ΔNLR 可準確把握病人機體對腫瘤的免疫狀態(tài)，評估手術對病人免疫功能的影響。

總之，血液標本的收集和淋巴細胞、中性粒細胞水平的檢測，簡便快捷、操作性強，ΔNLR 可作為預測結直腸癌病人預后的重要指標，ΔNLR 高者預后差。然而，手術切除病人中存在放化療治療病人，對病人預后的干預不能排除。本結論還需大樣本、多中心研究加以佐證。