萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)治療漿細(xì)胞性乳腺炎30 例療效觀察

付豹，王進(jìn)峰，劉曉飛，石鵬，王淑衛(wèi)，陳小賀

漿細(xì)胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM）是一種慢性非細(xì)菌感染性疾病，病理基礎(chǔ)為導(dǎo)管擴(kuò)張與漿細(xì)胞浸潤。此疾病病人臨床多見乳暈下或乳暈旁腫塊，且常存在局部皮膚發(fā)紅、疼痛、乳頭溢液等，后期有膿腫形成，反復(fù)破潰易出現(xiàn)瘺管，使疾病經(jīng)久難愈，從而給病人生活質(zhì)量及身心健康帶來極大地影響。目前，臨床多采用外科手術(shù)切除的方法治療PCM，可取得一定治療效果，但若病灶切除不徹底極易復(fù)發(fā)。本病在中醫(yī)中被稱為“粉刺樣乳癰”，有關(guān)中醫(yī)專家認(rèn)為其主要病機(jī)為瘀血阻滯乳絡(luò)，而運(yùn)用具有活血消腫、通經(jīng)活絡(luò)功效的中醫(yī)藥進(jìn)行治療，效果極佳。本研究試將萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)治療方案應(yīng)用于PCM治療中，觀察其療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為石家莊市中醫(yī)院2017年5月至2018年3月收治的60例PCM病人，PCM診斷參照《中醫(yī)外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病一側(cè)乳頭內(nèi)陷，凹陷的乳頭內(nèi)有渣樣分泌物，少數(shù)伴有血性或水樣的乳頭溢液；（2）乳暈旁有結(jié)塊，疼痛或有觸痛，皮膚表面紅腫，結(jié)塊10 d左右可成膿，破潰創(chuàng)口不易愈合，或愈合后再復(fù)發(fā)；（3）反復(fù)發(fā)作，致乳漏形成。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人劃分為對照組與治療組，各30 例。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。對比兩組基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述有關(guān)PCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診；（2）無藥物過敏反應(yīng)；（3）病人及其近親屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他乳腺疾病、惡性腫瘤；（2）合并心腦血管、肝腎等嚴(yán)重原發(fā)?。唬?）合并嚴(yán)重感染性疾?。唬?）無法很好地配合治療；（5）伴有精神異常。

1.3 方法

對照組單純進(jìn)行手術(shù)治療，具體手術(shù)方法結(jié)合病人病情確定，即常規(guī)手術(shù)切除病變所在乳腺區(qū)段，對腫塊形成膿者進(jìn)行膿腫切口引流手術(shù)，當(dāng)有瘺管形成時(shí)采用切開法進(jìn)行治療，后對創(chuàng)腔進(jìn)行清洗并每日換藥。

治療組在對照組基礎(chǔ)上采取萬應(yīng)膏（石家莊市中醫(yī)院自制）外敷治療，即術(shù)后將萬應(yīng)膏均勻鋪于無菌紗布上，敷于患處，切口內(nèi)不用藥，用藥范圍超過病變1 cm，敷藥厚度約為0.5 cm，每日1 換，治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》對兩組中醫(yī)各癥狀體征進(jìn)行量化評定。評分項(xiàng)目包括疼痛度、腫塊大小、皮膚發(fā)紅、乳頭溢液，其中疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：無疼痛記為0 分，自覺輕微疼痛記為1分，自覺有明顯疼痛記為2分，自覺劇烈疼痛記為3 分；腫塊大小評分標(biāo)準(zhǔn)：無記為0分，小于2 cm×2 cm 記為1 分，2 cm×2 cm 至4 cm×2 cm 記為2 分，大于4 cm×2 cm 記為3 分；皮膚發(fā)紅評分標(biāo)準(zhǔn)：正常記為0 分，微紅記為1 分，潮紅記為2分，猩紅記為3 分；乳頭溢液評分標(biāo)準(zhǔn)：無乳頭溢液記為0分，有則記為2分。（2）測定兩組病人治療前、治療2 周后白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平并進(jìn)行比較。（3）術(shù)后進(jìn)行為期1 年的隨訪，觀察兩組疾病復(fù)發(fā)情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后，根據(jù)中醫(yī)各癥狀體征積分變化對兩組臨床療效進(jìn)行判定。治愈：中醫(yī)癥狀體征積分較治療前減少90%及以上；顯效：中醫(yī)癥狀體征積分較治療前減少60%及以上但不足90%；有效：中醫(yī)癥狀體征積分較治療前減少30%及以上但不足60%；無效：中醫(yī)癥狀體征積分較治療前減少在30%以下或增加。

2 結(jié)果

2.1 比較臨床療效

治療組臨床療效優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 比較中醫(yī)癥狀體征積分

兩組治療前中醫(yī)各癥狀體征積分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組中醫(yī)各癥狀體征積分均有所下降（P＜0.05），且治療組下降程度與對照組相比尤為明顯（P＜0.05），見表3。

表1 漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）60例基線資料比較

表2 漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）60例臨床療效比較∕例（%）

表3 漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）60例中醫(yī)癥狀體征積分比較∕（分，）

2.3 比較WBC 計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、TNF-α 水平

兩組治療前WBC計(jì)數(shù)及CRP、IL-6、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組WBC 計(jì)數(shù)及CRP、IL-6、TNF-α 水平均有下降（P＜0.05），且治療組下降程度較對照組顯著（P＜0.05），見表4。

表4 漿細(xì)胞性乳腺炎（PCM）60例WBC計(jì)數(shù)、CRP、IL-6、TNF-α水平比較∕

2.4 比較復(fù)發(fā)率

治療組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為3.33%；對照組復(fù)發(fā)6 例，復(fù)發(fā)率為20.00%。治療組復(fù)發(fā)率低于對照組（χ＝4.043，P＝0.044）。

3 討論

PCM 是一種發(fā)生于非哺乳期的慢性炎癥性疾病，發(fā)病初期有一側(cè)或雙側(cè)乳頭溢液，有時(shí)于乳暈下或乳暈旁形成界限不明的小結(jié)節(jié)。病情進(jìn)一步發(fā)展時(shí)可出現(xiàn)局部皮膚紅腫，伴有明顯疼痛，可觸及質(zhì)地堅(jiān)硬的腫塊，易與乳腺癌混淆。后期腫塊會(huì)逐漸增大并軟化成膿腫，而后潰破形成常年不愈的瘺管，不僅給病人帶來極大的痛苦，還會(huì)使治療更加棘手。目前，西醫(yī)關(guān)于PCM的發(fā)病機(jī)制尚未闡明，在治療上通常根據(jù)病人病情狀況采用相應(yīng)的手術(shù)方法，但相關(guān)研究表明，單用手術(shù)方法往往治療不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)的概率較高。而病人一旦病情復(fù)發(fā)，行二次手術(shù)會(huì)使其乳房毀損。因此，有關(guān)學(xué)者建議在開展手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合其他有效方法對PCM病人進(jìn)行治療。

近年來，從中醫(yī)角度探索治療PCM的方法成為臨床研究的熱點(diǎn)。本病屬于中醫(yī)“乳癰”、“乳漏”等范疇，《丹溪心法》曾云：“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬?！奔啊锻饪岂T氏錦囊秘錄精義》論述：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)……以致厥陰之氣不行。故竅不得通。而汁不得出。陽明之血熱沸騰，故熱甚而膿?！敝赋龈斡粑笩釣楸静“l(fā)生的主因。現(xiàn)代中醫(yī)進(jìn)一步闡述認(rèn)為，PCM病因病機(jī)為在各種內(nèi)外因素作用下，如先天稟賦不足、情志不暢、飲食不節(jié)等，以致肝郁胃熱，營氣不從，乳絡(luò)受損，氣滯血疲，瘀阻絡(luò)脈而出現(xiàn)乳房紅腫疼痛等諸癥。治宜疏肝清熱、活血化瘀、消腫止痛。

萬應(yīng)膏是臨床精選生草烏、烏梢蛇、穿山甲、全蝎、蜈蚣、乳香、沒藥、血碣、人參、杜仲、麝香、梅片等十幾味中草藥遵循古法炮制而成的，方中生草烏溫經(jīng)散寒、消腫止痛，烏梢蛇通絡(luò)止痙，穿山甲活血散結(jié)、消癰潰堅(jiān)，全蝎配伍蜈蚣通絡(luò)止痛、解毒散結(jié)，乳香與沒藥合用消腫生肌、活血祛瘀，血碣祛瘀定痛，人參補(bǔ)益元?dú)猓胖傺a(bǔ)益肝腎，麝香活血散結(jié)，梅片清熱止痛。諸藥合用，可達(dá)活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、通經(jīng)止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，生草烏含有的烏頭堿對中樞神經(jīng)具有鎮(zhèn)痛作用，且有一定抗炎作用；全蝎含有的多肽類物質(zhì)可抑制血小板聚集，延長血凝時(shí)間；乳香中含有的乳香酸能緩解潰瘍的水腫，降低炎癥反應(yīng)程度；血碣能抗血栓形成，且有助于促進(jìn)傷口結(jié)痂；杜仲含有的木脂素、環(huán)烯醚萜類化合物可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，且具有抗菌消炎作用。萬應(yīng)膏應(yīng)用于感染、潰瘍、瘀血腫痛等病癥治療中均可取得令人滿意的效果。但當(dāng)前尚無萬應(yīng)膏應(yīng)用于PCM 中的研究報(bào)道，基于此，本研究探討萬應(yīng)膏治療PCM的效果，以為臨床診療工作提供參考依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率與對照組相比較優(yōu)，復(fù)發(fā)率3.33%與對照組的20.00%相比較低；治療后治療組中醫(yī)各癥狀體征積分均低于治療前，且均低于同時(shí)間段對照組。表明采用此聯(lián)合治療方案能夠大大提高治療效果，使PCM病人的臨床癥狀有效減退，且有助于降低病情復(fù)發(fā)率。

近年來，有病理學(xué)研究表明，機(jī)體自身免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)參與PCM的發(fā)生、發(fā)展過程。PCM病灶局部浸潤有大量炎性細(xì)胞，可通過分泌諸多細(xì)胞因子介導(dǎo)特異性免疫應(yīng)答，而最為常見的細(xì)胞因子是CRP、IL-6、TNF-α。CRP 是一種由肝臟合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，當(dāng)機(jī)體受到感染或發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)快速升高，48 h 達(dá)到峰值，若炎癥消退，CRP 則將迅速下降，故其可作為炎癥性疾病的一種敏感性指標(biāo)。IL-6在機(jī)體免疫調(diào)控、應(yīng)激反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，當(dāng)機(jī)體受到炎癥刺激后可誘導(dǎo)其大量釋放，且IL-6表達(dá)水平與炎癥程度呈正相關(guān)。TNF-α是一種主要由單核巨噬細(xì)胞分泌的促炎癥細(xì)胞因子，可趨化炎癥細(xì)胞并促使其大量釋放炎性介質(zhì)。且TNF-α 表達(dá)水平過高可誘導(dǎo)IL-6釋放而發(fā)生炎癥放大作用。在本研究中，治療后兩組CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前，且治療組均低于對照組。提示此聯(lián)合治療方案可通過下調(diào)CRP、IL-6、TNF-α水平而減輕PCM病人炎癥反應(yīng)，這可能是其發(fā)揮治療作用的機(jī)制之一。另外，治療組治療后WBC 計(jì)數(shù)下降幅度較對照組明顯。提示運(yùn)用此聯(lián)合治療方案還可有效改善病人血象。

綜上所述，應(yīng)用萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)對PCM病人進(jìn)行治療，臨床療效顯著，能夠快速促進(jìn)臨床癥狀消退，有效改善血常規(guī)及炎癥反應(yīng)，且顯著降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。但本研究尚存在不足之處，如樣本量不足，對萬應(yīng)膏的作用機(jī)制研究不夠深入等。故在后續(xù)研究中將適當(dāng)增加樣本量，并嘗試建立PCM大鼠模型，為萬應(yīng)膏外敷聯(lián)合手術(shù)治療PCM提供更為可靠的循證依據(jù)。